集采、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革等，正在重塑公立醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)營邏輯。

曾幾何時，骨科穩(wěn)坐醫(yī)院內(nèi)部創(chuàng)收科室的頭把交椅，風(fēng)光無兩。當(dāng)其他科室只有主任級別才有機(jī)會參與行業(yè)交流會時，在骨科，一度排都排不過來。各大骨科耗材公司早就覆蓋了各級醫(yī)院，連二級醫(yī)院都成為兵家必爭之地。

如今在一些醫(yī)生同行眼里，骨科卻成了一個“民生科室”。醫(yī)生們眼巴巴地期待著，集采砍下的骨科耗材的費(fèi)用，能讓相應(yīng)手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用有所上漲，醫(yī)生獲得合理收入。

而昔日一度是一些醫(yī)院“為應(yīng)付檢查，而不得不設(shè)”的中醫(yī)科等科室，正在憑借較高的利潤率和醫(yī)保友好，被面臨生存壓力的公立醫(yī)院重新重視起來，上演了“孔雀東南飛”的一幕。

多位受訪者向我們一一細(xì)數(shù)了當(dāng)下中醫(yī)科在公立醫(yī)院中的種種優(yōu)勢——中藥飲片享有25%加成；多在門診治療、幾乎不受支付方式改革（DRG/DIP）限制；醫(yī)療服務(wù)價格改革提高了中醫(yī)診療價格；不需要大型設(shè)備、更多消耗人力成本，所以成本也很低……

種種利好之下，中醫(yī)科給醫(yī)院帶來了實(shí)打?qū)嵉氖杖耄_始引起院長們的注意力，成為了不少醫(yī)院大力發(fā)展的新著力點(diǎn)。

被院長重視的中醫(yī)科

“這幾年我們意識到了中醫(yī)的重要性。以前，中醫(yī)科更多作為綜合性醫(yī)院不得不配備的科室，中醫(yī)力量儲備也不太足。但現(xiàn)在情況變了。”

說這句話的人是江蘇阜寧縣人民醫(yī)院院長計(jì)成阜，從2023年下半年起，阜寧縣人民醫(yī)院開始重視起中醫(yī)科室。中醫(yī)師的培養(yǎng)需要時間，這家醫(yī)院就從可以更快見效的中醫(yī)護(hù)理入手，拓展了穴位埋線療法、艾灸、針灸等治療。

“患者很喜歡這些護(hù)理服務(wù)。”計(jì)成阜說，此前，該院中醫(yī)護(hù)理服務(wù)有午休時間，后來有患者提出他們只有中午才方便前來治療，該院就增加了這一時段的護(hù)理服務(wù)。

“我們前期的探索，應(yīng)該說嘗到了甜頭。”計(jì)成阜總結(jié)道。

讓阜寧縣人民醫(yī)院思路發(fā)生轉(zhuǎn)變的原因在于，當(dāng)下公立醫(yī)院的生存壓力。雖然阜寧縣人民醫(yī)院基本保持收支平衡，還略有盈余，可以用來采購新設(shè)備、增加職工福利，“但可以說虧損的風(fēng)險在時刻威脅著我們”。

這種困境不是阜寧縣人民醫(yī)院所獨(dú)有的。2023年底，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員郝曉寧在接受采訪時表示，“目前一半以上醫(yī)院都存在不同程度的負(fù)債問題”。

造成負(fù)債的原因是多方面的，除了公立醫(yī)院的無序擴(kuò)張外，醫(yī)保改革對醫(yī)院運(yùn)行邏輯的重塑，也在逐漸顯現(xiàn)。

集采、支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革等等，所有的改革都指向降低物耗，增加人力價值。當(dāng)醫(yī)保控費(fèi)逐步嚴(yán)格，以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)等傳統(tǒng)邏輯不再，醫(yī)院傳統(tǒng)強(qiáng)勢科室利潤率逐步走低，醫(yī)院開始尋找新的發(fā)展方向。

“怎樣多開展一些不依賴于藥品和設(shè)備的，更多依賴于醫(yī)護(hù)人員技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)，是我們需要考慮的方向。”計(jì)成阜說。

方向其實(shí)很明確，中醫(yī)科、臨床心理科、產(chǎn)科、口腔科等不依賴醫(yī)保或者醫(yī)保友好的科室，成為了各級公立綜合醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)。

在這些科室之中，又以中醫(yī)科發(fā)展前景最為明朗，不少政策都在鼓勵中醫(yī)科的發(fā)展。

目前，中醫(yī)的支付方式改革尚處于探索階段，僅南京、廣東等地開始了探索。更重要的是，中醫(yī)以門診診療為主，即使是針灸、理療等也在門診進(jìn)行，不受支付方式改革影響。

其次，中藥飲片和中成藥雖然也開展了集采，但尚未形成規(guī)模。中藥飲片享受25%的加成雖一直爭議不斷，但短時間內(nèi)并不會被取消。不會取消25%加成或是因?yàn)椋褐兴庯嬈粌H對貯存條件有著極高的要求，還存在霉變等損耗，成本較西藥和中成藥等更高，而且中藥房僅服務(wù)于中醫(yī)科，人力成本也是需要考慮的因素。

還有此前備受爭議的中醫(yī)診療定價低的問題，近些年經(jīng)過幾輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后，不少地區(qū)的定價都來到了較高水平。比如2019年，湖南省調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時，重點(diǎn)調(diào)升中醫(yī)類項(xiàng)目109個，總體價格上調(diào)幅度15%。其中包括將中醫(yī)“骨折手法整復(fù)術(shù)”從130元調(diào)到1000元，上調(diào)了足有6倍多。

從湖南省醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)的分類變動情況來看，以2018年為基期，3年來價格指數(shù)漲幅最高的是中醫(yī)類177.8，較漲幅第二位的診察類127高出50多個點(diǎn)，中醫(yī)類價格指數(shù)顯著高于其他類別，體現(xiàn)出醫(yī)保對中醫(yī)藥技術(shù)的支持力度。

這些中醫(yī)診療更多消耗的是人力成本，不需要大型設(shè)備，物耗占比極低，利潤率較高，可以給醫(yī)院帶來實(shí)打?qū)嵉氖杖搿?/p>

在醫(yī)保政策之外，2024年，國家衛(wèi)健委等多部門還聯(lián)合發(fā)布了《綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作指南2024版》，其中提到三級綜合醫(yī)院全部設(shè)置中醫(yī)臨床科室，并根據(jù)臨床專科發(fā)展和建設(shè)情況設(shè)立中醫(yī)病床，原則上床位數(shù)不低于醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)的5%。

在政策的鼓勵下，選擇中醫(yī)的患者數(shù)量也有所增長。“集采和支付方式改革之后，來看中醫(yī)的人確實(shí)增加了。”一家醫(yī)院的中西醫(yī)結(jié)合科主任李為（化名）表示。

數(shù)據(jù)也佐證著這一變化。

無論是中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部還是非中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)類科室的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)量，在近幾年間都有迅速增長。根據(jù)歷年《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2023 年，全國中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次 15.4 億，比上年增加3.1 億人次（增長25.3%）。中醫(yī)類服務(wù)量占醫(yī)療服務(wù)總量（不含村衛(wèi)生室）的比例也迅速增長，2021、2022和2023年分別為16.9%、17.2%和18.8%。

中醫(yī)科室，正越來越成為醫(yī)院不可忽視的存在。

中醫(yī)科能緩解醫(yī)院的生存壓力嗎？

通過數(shù)據(jù)能觀察到：越小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，中醫(yī)科愈能發(fā)揮高利潤的創(chuàng)收作用。

《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中醫(yī)科室診療服務(wù)量占機(jī)構(gòu)整體診療量之比持續(xù)上漲，兩者從2015年的7.9%、5.4%分別上漲到2021年的9.9%和8.4%。

2023 年，提供中醫(yī)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占同類機(jī)構(gòu)的 99.6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占99.6%。換句話說，我國絕大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都覆蓋了中醫(yī)服務(wù)。

在不少基層醫(yī)院，中醫(yī)服務(wù)因?yàn)榛颊吡慷啵划?dāng)作醫(yī)院特色進(jìn)行建設(shè)。

浙江的一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一直將中醫(yī)科當(dāng)作特色科室，“我們中醫(yī)是內(nèi)外科都看，一些腫瘤病人到杭州開藥方之后，還會拿藥方給我們看能不能調(diào)整。”該院一位工作人員介紹。該院一年中藥營業(yè)額可以達(dá)到兩三百萬元，“此前收入更高，能達(dá)到四百萬”。

當(dāng)?shù)氐囊患疑鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也建設(shè)了一座旗艦中醫(yī)館，使用面積達(dá)400多平方米，有4名中醫(yī)醫(yī)師，可以開展中醫(yī)骨傷接骨、針刺、灸法、頸肩腰腿痛推拿康復(fù)治療等中醫(yī)藥診療服務(wù)。“中醫(yī)骨傷科已經(jīng)做出了品牌效應(yīng)，各個地方的人都會來，不止是區(qū)域內(nèi)的”。該中心院長表示。

但走出小區(qū)域，中醫(yī)科在多數(shù)的大型三甲醫(yī)院里，當(dāng)下仍是錦上添花的存在。

“對于綜合醫(yī)院來說，中醫(yī)科收入所占份額不大，它的提升不足以影響到醫(yī)院整體的收入。”一家縣級醫(yī)院的院長告訴《健聞咨詢》，中醫(yī)醫(yī)師的收入更多依賴于中藥和中醫(yī)技術(shù)，就連檢查也多采用望聞問切等傳統(tǒng)辦法， 檢查檢驗(yàn)相對較少，能給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)效益非常有限，但中醫(yī)中藥的廣泛應(yīng)用，不僅能給患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能給醫(yī)院帶來非常明顯的社會效益。

李為也認(rèn)為，中醫(yī)科室雖然這兩年火熱了不少，但“中醫(yī)科室的發(fā)展對醫(yī)院整個營收而言杯水車薪”。在他所在的醫(yī)院，中醫(yī)科收入一直在全部科室中排名墊底。

“我們科室有8個人，每年將近3000萬的收入。說起來人均創(chuàng)收是很高的。但如果和醫(yī)院的其他科室相比，比如說超聲科幾十人，每年收入過億。從總額來說，中醫(yī)科的總收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如其他科室。”他說。

在阜寧縣人民醫(yī)院，情況也類似。“和之前相比，中醫(yī)科收入有了增長，但橫向?qū)Ρ龋^內(nèi)、外科是不可能的，甚至比起皮膚科，中醫(yī)科也還差不少。”計(jì)成阜說。

這與中醫(yī)科室的歷史也有一定關(guān)系。

此前，中醫(yī)科在不少醫(yī)院是作為政策性必設(shè)科室存在，“在較長時間里可有可無，比較雞肋。”一位醫(yī)院管理專家一語道破中醫(yī)科的尷尬地位。即使近些年備受關(guān)注，其地位也很難在短期內(nèi)迅速提高。

據(jù)《健聞咨詢》了解，在一些綜合性醫(yī)院，中醫(yī)科通常只有門診，沒有病房。甚至門診也處于門診大樓的邊緣位置，在夾縫里開門診。有一家醫(yī)院，中醫(yī)科不在門診大樓里而是在外，有患者就診時甚至?xí)枺骸澳銈兪峭獍膯帷保繄雒媸謱擂巍?/p>

還有一個現(xiàn)實(shí)是，即使在中醫(yī)院里，仍有大量的患者采取西醫(yī)的方式進(jìn)行治療。為此，有關(guān)部門還對中醫(yī)醫(yī)院提出了“中治率”等考核指標(biāo)，即患者在中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療時，使用中藥產(chǎn)品和中醫(yī)藥治療技術(shù)的費(fèi)用占患者所有看病總費(fèi)用的比例。

當(dāng)不同的醫(yī)院準(zhǔn)備加大馬力發(fā)展中醫(yī)科時，人才缺乏又成了繞不過去的一道新檻。

“現(xiàn)在一個難點(diǎn)是缺少中醫(yī)師，我們和高校簽有定向委培協(xié)議，今年我提了對中醫(yī)師的需求，但要等四五年后這批學(xué)生才能到崗。”一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任說，“規(guī)培周期也很長，也很有壓力，如果不規(guī)培，他們又沒有全科證。”

中醫(yī)人才短缺不止在基層。“雖然中藥飲片有加成，但給不到科室和醫(yī)生，目前績效剛剛夠，再招一個新人的話，就不夠了。”對李為而言，雖然其人均效益很高，但難以擴(kuò)大科室規(guī)模。

阜寧縣人民醫(yī)院近幾年專門招收了幾位中醫(yī)醫(yī)師，只是對于中醫(yī)而言，把醫(yī)生招聘到醫(yī)院還不是結(jié)束，離“老中醫(yī)”還有很長的培養(yǎng)時間。

雖然國家衛(wèi)健委支持非中醫(yī)類別醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)（簡稱“西學(xué)中”），來發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)一批能熟練運(yùn)用中醫(yī)、西醫(yī)兩種診療方法的中西醫(yī)結(jié)合人才，但據(jù)《健聞咨詢》了解，囿于工作繁忙和對中醫(yī)的不理解不認(rèn)可，該培訓(xùn)的熱度并不高。人才，仍是限制中醫(yī)科室發(fā)展的重要因素。

受醫(yī)保約束小的科室，正成為新的希望

除中醫(yī)科之外，在公立醫(yī)院“過緊日子”的當(dāng)下，還有一些科室也正在被寄予厚望。

臨床心理科是這兩年新發(fā)展起來的科室之一，近兩年不時有臨床心理科門庭若市的消息傳出。在北京大學(xué)第六醫(yī)院，想約心理治療甚至需要2～6個月，以至于北大六院不得不出臺自動派號功能。

和中醫(yī)科很像，臨床心理科治療也集中在門診。國家層面僅將孤獨(dú)癥診斷訪談量表測評項(xiàng)目、精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練兩項(xiàng)康復(fù)療法納入醫(yī)保，受醫(yī)保約束小，有較大發(fā)揮空間。

在此之外，“眼科效率高，像白內(nèi)障是日間手術(shù)；新生兒夠多的話，產(chǎn)科經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)也不小，可以做特需；口腔科有醫(yī)保外項(xiàng)目；還有體檢、醫(yī)學(xué)美容等。”一家縣醫(yī)院院長表示，“這幾個科室正好符合新醫(yī)療的特點(diǎn)，會給公立醫(yī)院帶來一定經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)充，但還不構(gòu)成重大收入來源。”

醫(yī)院要發(fā)展哪個科室，也有學(xué)問。

“在醫(yī)院里，發(fā)展某個科室，實(shí)際上是醫(yī)院資源重新優(yōu)化組合的過程。”李為說，對于優(yōu)先發(fā)展的科室，除了要配足人手外，還要給予績效傾斜，吸引醫(yī)生和護(hù)士前來。

北方一座縣級醫(yī)院近些年來支持精神衛(wèi)生科的發(fā)展，不少醫(yī)生都是經(jīng)過培訓(xùn)后從其他科室轉(zhuǎn)崗而來，“比如我們精神衛(wèi)生科的主任，之前就是急診科的大夫。”這家醫(yī)院的院長表示，精神衛(wèi)生科對護(hù)士需求多，目前醫(yī)保支付還尚不完善，其收入難以支撐自身發(fā)展，“需要醫(yī)院給予一定的政策傾斜”。

在人、財(cái)之外，科室發(fā)展還要配足空間。比如中醫(yī)科，針灸、理療等項(xiàng)目都需要門診空間，中醫(yī)科大了，就勢必?cái)D壓其他科室的空間。要鼓勵其他科室，可能需要更大的病房和更多的床位。

“醫(yī)院會算一筆賬，權(quán)衡利弊。”上述醫(yī)院管理專家說，“鼓勵哪個科室發(fā)展，絕對不是一個科室的事，是院長需要考慮的。”

文 / 宋昕澤

編輯 / 李 琳