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你遇到過“偽裝”成良性現(xiàn)象的致命心電圖嗎？

撰文 | 小可真

阿斯曼（Ashman）現(xiàn)象是臨床上易被大家忽視和混淆的心電現(xiàn)象之一。其表現(xiàn)為心率增快使心房肌、心室肌、房室旁道的不應(yīng)期縮短，而房室結(jié)的不應(yīng)期則在心率增快到一定程度時(shí)反而延長，故長短周期后易發(fā)生心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)[1]。

這一現(xiàn)象通常并不會(huì)出現(xiàn)病情惡化，但本文中的這位患者卻是命懸一線，到底怎么回事呢？[2]

場(chǎng)景一：急診科

又是一個(gè)冬季的夜班，此時(shí)小張醫(yī)生已經(jīng)埋頭工作了4個(gè)多小時(shí)，看著叫號(hào)系統(tǒng)，后面終于沒有候診的患者了，他站起來活動(dòng)了一下早已酸疼的脖子和腰。

坐回到椅子上，沒有患者的診室出奇的靜，墻上的秒針“咔噠、咔噠”地響著，他盯著表看了一會(huì)兒，距離下班還有8個(gè)小時(shí)，時(shí)間竟慢了下來。

剛才一段緊張忙碌之后，他的神經(jīng)也逐漸放松了下來，困意逐漸襲來，眼皮有點(diǎn)打架，趴在桌上小憩一下。

突然，120呼叫系統(tǒng)的聲音劃破了平靜，小張立馬精神起來。

“請(qǐng)注意，有急危重癥患者即將送達(dá)！”

很快，診室外出現(xiàn)了雜亂的腳步聲和平車的車輪滾動(dòng)聲，只見隨車的醫(yī)生一邊給患者做著心肺復(fù)蘇，車子一邊往診室推。

“患者在家中突然休克了。”隨車醫(yī)生喊道。

小張立馬從椅子上彈了起來，診室護(hù)士也跟了上來，馬上給患者連接心電監(jiān)護(hù)，血壓、血氧均偏低。小張從家屬口中得知這是一位78歲老年女性，既往有2型糖尿病和冠心病史，因消化道出血和心跳呼吸驟停就診。

在征得家屬同意后，小張立即對(duì)患者進(jìn)行了氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并進(jìn)行相關(guān)藥物治療。

患者的血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，隨后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步住院治療。就診時(shí)的心電圖如下（圖1），顯示竇性心律，伴有ST段壓低，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)和下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置。肌鈣蛋白I為3.24ng/L（正常<0.04ng/L），血鉀為4.1mmol/L。超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)43%，無任何局部室壁運(yùn)動(dòng)減退。

圖1 就診時(shí)心電圖

一波操作后，小張?jiān)倏幢?個(gè)多小時(shí)過去了，回到座位上的他困意全無。10來分鐘后一起值班的小伙伴接替他的班，小張可以到休息室睡一會(huì)兒了。

一夜無話……

早晨下班，好學(xué)的小張托ICU的同事將這位患者的情況定期跟他說一下。

ICU的同事將患者這段時(shí)間的住院情況跟小張敘述了一下。

患者在住進(jìn)ICU后恢復(fù)了意識(shí)和自主通氣，生命體征穩(wěn)定，心臟聽診顯示心音正常，無雜音。

但2天后，患者頻繁發(fā)作暈厥，動(dòng)態(tài)心電圖記錄到了房顫和多形性室速的反復(fù)發(fā)作（圖2）。

圖2 暈厥發(fā)作時(shí)心電圖

圖2中的“L-S”為Ashman現(xiàn)象。

Q

Ashman現(xiàn)象本身是房顫中常見的電生理現(xiàn)象，通常表現(xiàn)為“長-短周期”引發(fā)的心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（右束支阻滯形態(tài)），本身并不直接危及生命。這個(gè)患者特殊的原因會(huì)是什么？

結(jié)合之前的臨床表現(xiàn)和生化檢查，你知道患者的診斷是什么嗎？下一步該如何處理？

參考文獻(xiàn)：

[1]. 何方田. 臨床心電圖精典：從分析思路到診斷規(guī)范. 浙江大學(xué)出版社, 2018-05-01.

[2]. Liu QF, et al. The short-long-short-short sequence and polymorphic ventricular tachycardias storm. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2023, 28(3):e13034.

[3]. 張新民. 臨床心電圖分析與診斷（第2版）. 人民衛(wèi)生出版社, 2018-05-01.

本文來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：葉子

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