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撰文 | 胡真真

臨床中因腹痛就診的部分患者，因慢性腹痛長期就診于不同醫院，但往往病因不明、治療效果不佳。慢性腹痛原因眾多，其中一部分與腹腔血管、結構異常有關，如：血管異常走形、腸管走形變異，血管異常回流等等。這一類病變容易被臨床醫師、影像醫生所忽略。筆者將介紹幾種相對常見的由腹腔動脈、腹腔腸道結構變異導致慢性腹痛的情況，給醫師提供診斷思路。

由動脈所致腹痛主要有中弓韌帶綜合征（median arcuate ligament syndrome，MALS）、胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome）、腸系膜上動脈綜合征[Superior mesenteric artery（SMA）syndrome]、盆腔淤血綜合征（Pelvic congestion syndrome）；由腸道結構異常所致的腹痛有小腸旋轉不良（Intestinal malrotation）、移動盲腸癥（Mobile cecum syndrome）等。下面筆者將一一介紹。

01

MALS

也稱腹腔干動脈壓迫綜合征（Celiac artery compression syndrome）、腹腔軸綜合征（Celiac axis syndrome）、鄧巴綜合征（Dunbar syndrome）。多見于體型瘦長的年輕女性，表現為慢性腹痛，多以餐后為主，該癥狀與餐后胃腸道供血減少有關；或由于膈腳壓迫腹腔干引起。增強CT上主要表現為腹腔干動脈開口位置異常，弓狀韌帶的膈肌角附著點位置過低或弓狀韌帶增厚都會導致腹腔干動脈受壓、管腔前上側狹窄，矢狀位呈典型的“魚鉤狀”改變。

病例1，女，45歲，乳腺癌術前評估全身轉移情況，在矢狀位圖像，腹腔干前上側面呈銳角和凹陷、魚鉤狀。增強掃描是在吸氣末進行的，膈肌下沉，弓狀韌帶增厚、擠壓腹腔導致腹腔干起始處狹窄（圖1）。（軸位圖像）脾臟動脈走形迂曲，這是由于長期腹腔干狹窄代償。患者沒有因腹痛而去醫院就診，在臨床工作中，這種腹腔干的壓迫需要描述，為臨床提供相關信息。

圖1

病例2，患者，女性，26歲，長期間斷上腹部疼痛，以餐后疼痛為主并伴有體重減輕，吸呼中間像CT矢狀位重建圖、MIP圖：由于弓狀韌帶壓迫腹腔干前上側面造成的腹腔干起點狹窄（圖2）。

圖2 左圖：矢狀位圖像；右圖：MIP圖

腹部臟器相對較多，且受到生理因素影響、部分臟器變化相對較大，對于有些臨床醫生而言，看腹部CT是個大難題！其實，腹部CT是有規律可循的，并不需要全部死記硬背。

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02

胡桃

是一種腸系膜上動脈壓迫疾病。腸系膜上動脈壓迫左腎靜脈，又稱腎靜脈卡壓綜合征，可導致腎靜脈高壓，薄壁靜脈破裂進入泌尿系集合系統，導致血尿。女性發生率略高，與瘦或虛弱體質有關。胡桃夾綜合征最常見的臨床表現為左后腰部疼痛、盆腔疼痛、血尿和性腺靜脈曲張。前胡桃夾綜合征（經典型）指腸系膜上動脈自前方壓迫左腎靜脈；后胡桃夾綜合征（少見）指主動脈后左腎靜脈在主動脈和椎骨之間受壓。經典型的增強CT表現為：主動脈-SMA角度縮小，主動脈與SMA之間的正常角度為45°（范圍為28°~65°）；左腎靜脈狹窄；左側性腺靜脈開放，并在門靜脈期會出現早期強化。在沒有臨床癥狀的情況下，如在增強CT中發現腎靜脈壓迫稱為胡桃夾現象或胡桃夾解剖。

病例3，患者，35歲，女，左后腰疼痛伴高血壓，CT檢查可見主動脈-腸系膜角縮小，左腎靜脈受壓，狹窄明顯，這是該患者繼發性高血壓的病因，是經典型的前胡桃夾綜合征（圖3）。

圖3

病例4，患者，28歲，男，左后腰及盆腔不適，CT可見左側腎靜脈走形于主動脈后方，受腰椎及主動脈壓迫，明顯狹窄，上方匯入奇靜脈，是一例典型的后胡桃夾綜合征（圖4）。

圖4

03

S

MA

SMA又稱Wilkie綜合征、管型綜合征或腸系膜主動脈十二指腸壓迫綜合征。是一種獲得性血管壓迫疾病，SMA急性成角導致十二指腸水平段受壓，導致梗阻。女性比男性更常見，通常發生在年齡較大的兒童和青少年中。SMA綜合征患者急性表現以十二指腸阻塞的癥狀和體征為特征，慢性病例表現為長期不明顯的腹部癥狀，早飽和厭食，或反復發作腹痛，伴嘔吐。

SMA周圍的脂肪和淋巴組織保護十二指腸免受壓迫，在體重嚴重減輕的情況下，SMA周圍的緩沖墊會減少，導致主動脈和腸系膜上動脈之間的成角和距離縮短。

SMA綜合征的診斷基于梗阻的臨床癥狀和影像學證據。胃腸造影表現為胃和近段十二指腸擴張，充滿氣體和/或液體，十二指腸的球部和降部擴張，水平部的腹側壓迫，以及SMA交叉處遠端的塌陷小腸。

腹部CTA/MRA表現為十二指腸血管受壓并可測量主動脈腸系膜距離：正常情況下，主動脈-腸系膜角為28°~65°，主動脈-腸系膜距離為10~34mm，在SMA綜合征中，兩個參數均降低，分別為6°~22°和2~8mm。

鑒別診斷主要是與其他以類似方式出現的疾病，包括：糖尿病胃輕癱、硬皮病累及十二指腸、神經節病引起的十二指腸腫大。這些疾病與SMA綜合征之間的鑒別很重要，尤其是在考慮進行手術干預的情況下。

病例5，患者，男，19歲，慢性上腹部不適伴復發性嘔吐，患者明顯瘦弱，皮下脂肪不豐富。CT圖像可見胃和近端十二指腸擴張，遠端十二指腸和小腸塌陷，與SMA綜合征有關（圖5）。

圖5

04

盆腔淤血綜合征

盆腔淤血綜合征（或盆腔靜脈功能不全）是由于卵巢靜脈瓣膜功能不全導致的逆行血流。這是一個常見的容易誤診和忽略的慢性盆腔疼痛的原因。常見于經產婦和絕經前的婦女，通常有超過6個月的慢性盆腔疼痛。患者通常有非周期性的慢性盆腔疼痛（典型的鈍痛和疼痛）。在某些情況下可能有大腿或外陰靜脈曲張。它通常被認為是一種排除性診斷。

病理：盆腔淤血綜合征被認為相當于女性的睪丸精索靜脈曲張。原因有靜脈阻塞（如主動脈后左腎靜脈、SMA壓迫左腎靜脈，又稱胡桃夾子現象）、卵巢靜脈瓣膜功能不全。盆腔淤血綜合征CT增強主要表現為多處擴張、曲折的子宮旁靜脈，其寬度為大于4mm或卵巢靜脈直徑大于5~6mm。

病例6，患者，女，30歲，慢性下腹疼痛，不局限于某一區域，與月經周期無關。盆腔左側有明顯的血管和擴張的曲張樣“靜脈叢”，源于子宮和卵巢，左側卵巢靜脈粗而曲張，匯入左側腎靜脈（圖6）。

圖6

病例7，患者成年女性，慢性盆腔痛，在核磁動態血管造影（TWIST）中，靜脈注射造影劑通過腎臟進入左腎靜脈后，左卵巢靜脈逆行充盈（圖7）。

圖7

05

成人小腸旋轉不良

小腸旋轉異常在成人常是偶然發現，屬于中腸旋轉不良的一種，約87%的患者表現為慢性腹痛，常見癥狀包括嘔吐、惡心和腹瀉。出現癥狀多與間歇性腸扭轉有關。

全消化道胃腸造影表現為大部分結腸位于左腹部，盲腸位于上腹部或左側。腹部CT平掃、增強CT不僅可以用于評估腸系膜上動、靜脈的解剖，也可更加直觀地了解病變與周圍器官的毗鄰關系、其他伴發疾病，典型影像表現“漩渦征”，即中腸系膜順時針扭曲，可能伴隨著腸系膜上動脈和靜脈的反轉，即“換位征”，腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈左側。其他影像表現包括：十二指腸空腸連接處位于脊柱右側，結腸位于左側，回盲瓣位置異常。

病例8，患者，男，45歲，主訴左下腹慢性疼痛、不適，超聲檢查：右髂窩未見盲腸和闌尾，結腸主要位于左側。CT檢查，小腸主要位于右半腹，十二指腸環不完整，水平段及升段走形于胰頭部右側，升結腸、回盲部均位于左側（圖8）。

圖8

06

移動盲腸癥

移動盲腸癥是一種解剖變異，為盲腸、回腸末端、右結腸以及腸系膜與腹膜后壁融合的失敗，屬于后腸旋轉不良。這會導致盲腸的靈活性增加。多數患者無癥狀，如有癥狀，可導致移動盲腸綜合征、罕見并發盲腸扭轉。腹部CT表現為回盲部位于盆腔或右上腹水平，伴闌尾位置異常。

病例9，患者，男，34歲，長期下腹疼痛，超聲無異常，行下腹CT重建示：回盲部位于盆腔右側，黃色圈影為盲腸，綠色條影為闌尾（圖9）。

圖9

導致慢性腹痛的原因紛繁復雜。臨床中的工作量很大，我們診斷時習慣將重點放在腹盆腔實質臟器、消化道上，一些血管、腸道的變異往往被遺漏。同時，給臨床醫師提供的膠片是橫軸位圖像，而一些疾病，如MALS，在矢狀位上觀察效果更佳，這對影像科的依賴性相對較強。希望各位同行，加強對慢性腹痛的認識。

本文來源：醫學界消化肝病頻道
責任編輯：葉子

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