腰椎間盤突出，作為一種不可逆的病理狀態，談何根治？

腰椎間盤突出壓迫周圍的神經和脊髓，引起反復的腰背痛和放射到下肢的麻木感，通過鍛煉可能可以緩解，但習慣不注意，也很容易復發，有“根治”的可能性嗎？

有小概率的可能性，但絕對不高。

所謂的根治的錯覺，只是即時對疼痛進行了緩解。

原理就是之前回答一直說的：肌肉韌帶動力失衡引起的脊柱靜力平衡破壞 。

你以為治療了腰椎間盤突出，其實只是干預了腰肌勞損。

簡單講，如果把腰部平衡看作一個系統，那么腰肌主要負責動態平衡，而腰椎間盤是靜態平衡的一部分。動態失衡（腰肌勞損）大多癥狀較輕而且可以逆轉，而靜態失衡（腰突癥）卻會引起更持久的癥狀而難以逆轉。

幾乎每個上班族都曾飽受腰痛的困擾。

當腰痛來襲，站也不是，坐也不是，走幾步就“腰部發沉”，坐久了就“直不起腰”，越想盡快緩解它，它就越是如影隨形。

這種慢性易復發的不適大大影響了我們的工作狀態，破壞了我們日常生活的質量。

腰部除了承擔和維持身體重力以外，還要適應各種活動下動態的變化，這些穩定性和靈活性兼具的協調任務，主要由腰肌來擔當，但人體結構在解剖上，總存在諸多限制。

如果急性腰部扭傷 或長期累積的腰肌勞損，如果未及時獲得恰當的治療，就會發展成慢性腰肌筋膜問題 ，肌纖維和筋膜在自我修復中，容易產生瘢痕和粘連，加之扭傷伴隨的疼痛影響了我們活動發力的范圍，久而久之就會造成身體兩側腰肌力量減弱或者失衡。

肌纖維粘連

另外很大一部分慢性腰部勞損，是來自于“量變到質變”，長期久坐伏案工作（學生、白領）、長期彎腰低頭工作（廚師、工廠工人）、反復彎腰發力（農民、手術醫生）等不良體位和錯誤姿勢引起的應力累積，就容易造成疲勞創傷。

不同姿勢發力下腰部受力的差別

肌肉軟弱不能維持正常腰部功能和位置，使深部韌帶受到牽扯，導致周圍的神經和血管受到擠壓，影響營養供給，腰椎附近炎癥物質在脊柱周圍肌肉縫隙間形成“堰塞湖 ”，積聚而無法排出，于是就產生了壓痛點。患者因為怕痛，在活動中總是有意無意地避免使用這部分的肌群，肌肉長期不使用，就會發生萎縮，加之周圍炎癥物質的堆積，肌纖維之間還會互相粘連，肌肉的彈性大不如前，而影響腰部的活動有賴于多種肌群的協調配合，當一組肌群發生問題時，整個動態平衡的體系也會發生“蝴蝶效應 ”。

同樣的情況在韌帶層面也有發生，一側韌帶和軟組織隨著勞損減小強度和張力而松弛，而另一側則因張力過大而縮短，平衡失調，疼痛擴散，牽扯上下肢在各種活動中都出現不穩定的姿態，韌帶的動態失衡，常常會影響椎體之間的平衡。

如果以上的文字理解起來有些吃力，可以直接看下圖，如果說脊柱是一艘帆船的桅桿和船體，那么脊柱周圍的肌肉韌帶就像纜繩。

動態平衡系統和靜態平衡系統

肌肉力量失調、肌肉痙攣和肌肉攣縮是形成慢性腰痛的“三重前奏”，而作為“主旋律”的腰椎間盤突出和椎管狹窄 ，一般都在腰部肌群出現問題之后，沒有得到及時糾正，不良刺激始終貫穿，舊的創傷和新的損傷交雜，才逐漸從肌群的動態失衡轉變為腰椎間盤突出等靜態的結構失衡。

「椎間盤突出」微觀看

在大嚼羊蝎子和牛尾的時候，好吃的源頭來自于這兩個部位之間的「軟骨」特別「薄脆」但又很有嚼勁的口感。

羊的脊柱——“羊蝎子”

掰開來可以看到脊柱中的椎間盤

當我們仔細看的時候，會發現這兩部分的軟骨并不與喝骨頭湯時候啃骨表面的軟骨一樣。

它們就像年輪一樣，一層包著一層，緊密又富有彈性。

這就是椎間盤獨有的結構——纖維軟骨 （Fibro cartilages）。椎間盤由這些纖維軟骨在外層形成厚實的「纖維環」（Annulus，拉丁語，Anus是“環”的意思），這些富有彈性又牢固的纖維環一層層包圍著椎間盤中間一塊像果凍一樣的結構——「髓核 」（Nucleus pulposus）。前后左右都由纖維環緊緊圍繞，而上下兩個部分就由兩塊被稱為「軟骨終板」（Cartilage endplates）的結構像三明治一樣緊緊的夾住髓核。

對，這就是大家一直聽到也總是會吃但很少仔細觀察的「椎間盤」。他的結構就像芝麻湯團 一樣，厚實的糯米（纖維軟骨）包裹著流體的芝麻餡兒（髓核）。

在實驗室，我們會把動物的脊柱包在石蠟塊里，然后把這塊類似琥珀的東東在切片機下切成平均5微米的薄片，放在載玻片上，染上想要的顏色，在顯微鏡下就可以看到更微觀的結構了。

這種藍色的染色是甲苯胺藍（Toluidine Blue），因為其中的陽離子 有染色作用，所以能與組織細胞里的酸性物質結合現出顏色。在椎間盤中，纖維環的「膠原纖維」和其中活動的「軟骨細胞」都可以看得非常清楚。

根據這兩張染色片，我們可以清楚地觀察到椎間盤的纖維環其實是一層一層平行排列的膠原纖維組成的，大約15-25層左右。

而在正面觀察，每一層的膠原纖維走向又是各不相同，相鄰之間的斜角大約60度。這樣一個15-25層各不相同夾角的纖維環，椎間盤外圍就像建筑工地上的「腳手架」，作為第一層屏障，來抵御脊柱軸向（沿著脊柱）的壓縮和拉伸以及左右彎折和旋轉所帶來的外力沖擊。

當外力逐漸增大，纖維環吸收外力沖擊的同時也會發生形變，主要表現是逐漸向兩側彎曲，這也是大部分影像報告上所提到的「椎間盤膨出 」。

如果減少局部的外力，纖維環的形變會慢慢恢復，所以「椎間盤膨出」是可逆的。

均勻分布在膠原纖維上的軟骨細胞，為膠原纖維提供足夠的營養并不斷加固它們。如果局部位置細胞數量減少，這片纖維環就會變得脆弱并在外力作用下發生撕裂。

為了更清楚地觀察蛋白多糖分布，我們采用Safrainin O／fast green的染色方法，膠原及蛋白多糖豐富的部分被染成不同層級的橙紅色，而骨骼部分則是藍綠色。

根據這張染色片，很清楚的就可以看到椎間盤這個湯團切開之后到底是怎么樣的。圖中紅色透亮區域就是椎間盤中心的「髓核」。它主要由放射狀的分布著彈性纖維（elastin fibres）和外層隨機分布的膠原蛋白（collagen fibres）組成。彈性纖維主要由含水量非常高的蛋白聚糖（Aggrecan）組成，通過液體的滲透壓（Osmotic pressure）成為第二成屏障，來吸收脊柱傳來的外來沖擊。

一個思考：如果纖維環撕裂了，含水量巨大的髓核流出來怎么辦？

當髓核順著纖維環撕裂的縫隙一點一點的流出來，流到外面，隨著水分的脫干，結構也會越變越硬，當流出椎間盤的時候，髓核已幾乎成為了固體，這就是「椎間盤突出」。

椎間盤突出主要的危害就是壓迫到附近的神經或者脊髓組織，造成慢性壓迫的二次損傷，平時的手麻、腳麻以及其他一些神經放射癥狀都是因為突出的椎間盤壓迫到神經根。而嚴重的情況下，當椎間盤壓迫到脊髓，會出現更多感覺和運動障礙（冷熱覺不敏感、精細活動障礙）。

根據這個過程，椎間盤突出一旦形成是無法逆轉恢復回去的，即使微創手術可以把突出物消融，可以把纖維環修復完整，但是這一塊椎間盤里的髓核是缺少的。即使水平再高超的手術醫生，都無法讓第一層防護纖維環的結構完全恢復成原狀，更無法在髓核內補充足夠的蛋白多糖，因為治療手段的局限，這個方法可以改善因為椎間盤突出的使得這一段椎間盤承重的能力也會大不如前。

另一個思考：椎間盤退變是不是和椎間盤突出很有關聯？

40歲之后，超過60%的人在MRI 影像上會發現椎間盤退行性改變（退變）。而退變直接發生在椎間盤對抗外力的兩層防護上，所以可以說，椎間盤退變很大程度上會加大椎間盤突出的風險。

圖中發黑部分的那一段椎間盤就是退變的椎間盤且正在突出。

椎間盤退變主要分為兩步走：

1. 隨著年齡增大，椎間盤中間的髓核脫水，蛋白多糖開始分解； 2. 隨著勞損積累，椎間盤周圍纖維環排列出現紊亂及撕裂。

在染色切片中，我們就可以看到，相比于正常椎間盤，退變的椎間盤內部的結構顯得更加紊亂，椎間盤纖維環之間存在多處撕裂的缺口。在纖維環構成的一條條路徑上分布的細胞變得更少，加固工程越來越懈怠，使得椎間盤纖維環的膠原越來越脆弱，這就是退變的椎間盤難以承受外力引起突出的主要因素。

似乎無論我們如何努力，都無法抵御歲月在我們身上刻下的印記。

所幸我們還有肌肉和韌帶，它們是脊柱抵御外力沖擊的另外兩層防護，而這兩層防護真的可以做到“事在人為”的。

「腰肌勞損」微觀看

腰肌是一組非常復雜的肌肉系統，豎脊肌 雖然只是冰山一角，但它們的形態特征和功能表現是整組腰肌的典型代表。

這是菜場里我們可以看到的豎脊肌

因為需要“跨過”多個脊柱節段，所以腰肌一般比較長，而且呈“條束狀”。

這是在腰椎MRI里我們可以看到的豎脊肌

位于脊柱椎體棘突的兩側后方，因為日常姿勢與行為習慣，兩側截面積往往會有不對稱。

雖然MRI是平躺中檢查的，肌肉截面積大小不足以證明肌肉力量和彈性，但是有經驗的醫生還是可以通過兩側肌肉的灰度和大小來推測病人日常活動的習慣。

這是實驗室切片里看到的豎脊肌

肌纖維橫截面

通過這一系列不同尺度的觀察，作為有科研素養有臨床經驗的醫療工作者，可以獲得什么啟發并應用于實際呢？

首先，結合第一類直觀的肌肉形態和彈性，醫生在查體時候可以直接通過觸覺獲得日常肌肉運動的情況； 其次，根據MRI影像，醫生可以通過視覺，觀察兩側肌肉的灰度和大小來推測病人日常活動的習慣； 最后，醫生可以通過深度觸診感受到位于肌肉深部的炎癥，然后調出大腦中豐富的解剖和運動學知識，來推測哪一部分肌肉在運動中發生了急性或慢性的損傷

腰部不適的原因各種各樣，但是人們總是特別在意“腰椎間盤突出”，大部分的問題也都集中于“我的腰椎間盤突出還能回去嗎？”——

其實，除了椎間盤突出以外，脊柱周圍軟組織和肌群的炎癥和痙攣也是引起腰痛的一個重要原因。

腰部肌群由許許多多像“里脊肉”一樣的條束狀肌肉共同組成，它們互相交錯、協同配合，一起幫助脊柱和椎間盤來支撐直立時候的體重，并且讓身體可以自由地彎腰、伸腰和旋轉。

日常腰肌勞損怎么自查？

大部分人的腰痛并不太嚴重，日常活動時不會感到疼痛，發力也不會受到影響，遠端下肢更不會出現麻木無力的神經放射癥狀，但當他們跑去做手法推拿的時候，治療師手指對腰部做的深層按壓，會引起非常嚴重的酸脹疼痛感。造成這些癥狀的問題，不在腰部肌群，也不在腰椎關節和椎間盤，而是在肌肉表面覆蓋的肌筋膜。

「肌筋膜炎」，就是引起腰部按壓酸脹感最常見的一種軟組織損傷，主要發生在各種肌群疊加在一起協同發力的部位，如頸部、肩部、腰部和臀部。許多人或多或少都會在這些部位上受到擠壓，會有酸脹感，甚至劇烈疼痛會被一觸即發，這些敏感的按壓區域我們稱之為稱為“激痛點”，是肌筋膜炎特有的現象。

這些“激痛點”主要分布在肌筋膜和骨相連的部位，眾多肌肉的肌腱從連接的骨表面開始束狀分支，也是受力最集中的區域，肌肉勞損 和拉傷所產生的炎癥物質也會積蓄在這里，當按壓時，肌肉受到牽拉、更多炎癥物質接觸到神經末梢、有陳傷的肌筋膜等軟組織被進一步牽拉，都會引起局部疼痛刺激，但并不會沿著神經分布形成進一步的放射癥狀。

除了按壓會引發酸痛感以外，潮濕陰冷的天氣變化，也會通過讓肌肉痙攣而使肌筋膜積聚炎癥物質，造成粘連和增生。這些皮下肌肉間的粘連物用手指按壓可以感覺到，條索狀半游移的形態，是受損的肌肉纖維和周圍脂肪組織聚合而成的纖維性組織。針對頸腰不適所做的手法治療或小針刀治療 ，治療原則就是“撕開”這些多余粘連，用短期的疼痛難忍來交換未來功能的改善。

和慢性勞損的肌筋膜炎癥壓痛不同，活動量較大的青壯年大多是腰椎活動過度引起的摩擦和牽拉，以第3節腰椎的橫突最常見，因此也被稱為“第三腰椎橫突綜合征 ”。

第3節腰椎兩側橫突特別長，水平向兩側延伸，橫突周圍有血管和神經交叉經過，還有較多腰椎兩側肌群的筋膜附著。同時，第3腰椎正好在腰椎生理前凸弧度的頂點，恰好經過軀干的重心線，是承受重力并傳遞負荷的重要結構。

腰椎結構圖示

活動中身體側向發力時，連接橫突的一側椎旁肌收縮，對側橫突就會因為杠桿作用而上撬，活動范圍比較大，需要通過腰椎周圍各種肌群協作才能維持平衡，如果缺少其他肌群協作，僅靠一側椎旁肌收縮產生活動，容易造成對側單一肌群過度牽拉損傷，肌纖維撕裂后出血、粘連和筋膜攣縮，使周圍血管神經受到摩擦、刺激和壓迫，由此產生癥狀。

與肌筋膜炎不同的是，腰三橫突綜合征 和受到的外力作用關系很大，常常在運動或工作中發力不當，而產生或者加重癥狀，主要表現出來的疼痛，除了集中在單側或者兩側以外，還會擴散到臀部、大腿后側、腹部等處，但不會影響走路姿勢。

因為病變部位僅在腰椎周圍軟組織，幾乎不伴有腰椎結構的異常改變，因此非手術治療（封閉注射、物理治療、推拿手法 ）就足以緩解癥狀。如果不及時積極治療，放任其粘連和疼痛不斷加重，就容易引起腰椎和椎間盤等靜力平衡結構的變化。

其實，引起腰痛除了腰肌勞損、腰椎間盤突出、腰肌筋膜炎 ，腰椎間關節紊亂和腰椎終板炎 也同樣會引起更反復的腰痛。因此更精準的評估和診斷比全方位的治療更重要。

不要幻想有一個方法可以根治！

來源：知乎 孫悅禮

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