引言

在慢性腎臟病（CKD）眾多合并癥中，心腎綜合征（CRS）因高發(fā)病率、復(fù)雜的病理生理機制及不良預(yù)后，一直是臨床關(guān)注重點。數(shù)據(jù)顯示，心力衰竭患者合并腎功能不全的比例高達40%，而50% CKD患者最終死于心血管并發(fā)癥。近年隨著代謝性疾?。ㄈ绶逝帧⑻悄虿〉龋┤蛄餍?，約60%的CKD患者合并肥胖或糖尿病，心-腎-代謝綜合征的共病模式已成為臨床管理的核心挑戰(zhàn)。本文將從定義、發(fā)病機制到臨床防治進行闡述。

一、定義的演變：從心腎綜合征到心-腎-代謝綜合征

CRS是指心臟與腎臟在病理生理過程中相互影響，導(dǎo)致其中一方或雙方功能惡化的臨床綜合征，根據(jù)急性或慢性病程分為5型：

①CRS 1型：急性心功能不全引發(fā)急性腎損傷（AKI）；

②CRS 2型：慢性心力衰竭導(dǎo)致慢性腎功能不全；

③CRS 3型：AKI誘發(fā)的急性心功能障礙；

④CRS 4型：CKD進展引發(fā)心血管疾病；

⑤CRS 5型：全身性疾病同時損害心腎功能。

其中，CKD患者合并CRS 2型與4型最為常見。

2023年美國心臟協(xié)會（AHA）提出“心腎代謝綜合征（CKM）”的新理念，強調(diào)“心臟-腎臟-代謝軸”的相互作用，將代謝因素納入心腎共病診療策略中，強調(diào)早期全程心腎共病管理理念。CKM分為5期：

• 0期：無危險因素；

• 1期：存在超重/肥胖或糖耐量異常，未合并CKD；

• 2期：存在代謝危險因素（如高脂血癥、高血壓、糖尿?。┖虲KD；

• 3期：合并亞臨床心血管損傷（如頸動脈斑塊、左心室肥厚）；

• 4期：合并臨床心血管事件（如冠心病、心肌梗死、心衰、腦卒中），4a期無慢性腎衰竭，4b期合并慢性腎衰竭。

CKD患者多處于CKM 2~4期，腎臟病變是CKM病程中重要的“橋梁”，通常被認(rèn)為是心血管風(fēng)險的放大器，因此需重視腎臟因素在CKM中的作用。

▲心-腎-代謝綜合征的分期

二、發(fā)病機制：心-腎-代謝系統(tǒng)的“多重對話”和“慢性交互共損”

01

血流動力學(xué)紊亂

心功能不全導(dǎo)致心輸出量下降，腎臟灌注減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），導(dǎo)致水鈉潴留、加重心臟負(fù)荷；CKD患者因容量過負(fù)荷、尿毒癥毒素蓄積，可加速心肌纖維化和動脈硬化。

02

神經(jīng)激素激活

代謝紊亂和CKD均可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），促進血管收縮、心肌肥厚和腎小球硬化。

03

胰島素抵抗與脂毒性

隨著腎小球濾過率下降，胰島素抵抗發(fā)生率增高。高胰島素血癥損傷血管內(nèi)皮，促進動脈粥樣硬化及心肌纖維化；激活腎小管上皮細(xì)胞鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體（SGLT2），加重腎小球高濾過和心肌細(xì)胞凋亡；游離脂肪酸累積加重腎臟氧化應(yīng)激和腎小球硬化。

04

炎癥與氧化應(yīng)激

CKD患者體內(nèi)慢性炎癥狀態(tài)（如IL-6、TNF-α升高）和尿毒癥毒素可損傷血管內(nèi)皮，加速動脈粥樣硬化。內(nèi)臟脂肪釋放IL-6、TNF-α等炎癥因子，誘導(dǎo)腎臟足細(xì)胞損傷和心肌纖維化。

05

貧血與礦物質(zhì)骨代謝異常

CKD患者常合并腎性貧血和鈣磷代謝紊亂，貧血加重心肌缺氧，血管鈣化則增加心血管事件風(fēng)險。

三、防治策略：早期阻斷、分期治療、全程干預(yù)

對于CKM的防治，應(yīng)秉持“早期全程干預(yù)，分期個體化治療，多學(xué)科協(xié)同管理”的原則，腎臟保護治療應(yīng)貫穿整個病程周期。

01

分期治療

CKM 0期：結(jié)合綜合健康管理，針對關(guān)鍵危險因素實施精準(zhǔn)預(yù)防，建立科學(xué)有效的健康防護體系。重視每年體檢，包括空腹血糖、血脂、血壓、尿白蛋白/肌酐比（UACR）；健康飲食，建議低鈉（每日鈉鹽攝入＜5 g）、高纖維、低飽和脂肪飲食模式；強調(diào)生活方式干預(yù)：戒煙戒酒，增加有氧運動，保證睡眠。

CKM 1期：糾正早期代謝紊亂，阻斷向器官損害進展。強調(diào)體重管理（BMI≥25 kg/m2者減重5%~10%），必要時可使用GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽）藥物輔助；可使用二甲雙胍等藥物改善外周糖攝?。桓纳蒲惓?，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

CKM 2期：延緩器官損傷，預(yù)防心血管事件。

A. 腎臟保護策略：

①RAAS抑制劑：ACEI/ARB類藥物可降低血壓、減少心臟后負(fù)荷、減少蛋白尿；

②SGLT2抑制劑：通過抑制近端腎小管葡萄糖重吸收，降低腎小球內(nèi)高濾過；

③非奈利酮（選擇性抑制鹽皮質(zhì)激素受體）：減少心肌纖維化，可使心腎獲益；

④糾正貧血：鐵劑或促紅細(xì)胞生成素（ESA），ESA耐藥者可采用低劑量羅沙司他（HIF-PH抑制劑）或培莫沙肽（新型紅細(xì)胞生成刺激劑），Hb靶目標(biāo)10~12 g/dL。

B. 糖尿病合并CKD藥物選擇：①SGLT2抑制劑；②非奈利酮；③GLP-1受體激動劑或GLP-1/GIP雙受體激動劑（替爾泊肽）：通過激活下丘腦飽食中樞減少食欲，同時抑制肝臟糖異生，兼具減重、降壓及心血管保護作用；

C. 高血壓合并CKD治療方案：①RAAS抑制劑聯(lián)合CCB：注意監(jiān)測血肌酐和血鉀，血壓控制目標(biāo)＜130/80 mmHg；②RAAS抑制劑聯(lián)合利尿劑：采用袢利尿劑時注意避免過度利尿，密切監(jiān)測電解質(zhì)；③ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）：在改善心功能的同時可延緩腎功能惡化，適用于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），可替代ACEI/ARB；

CKM 3期：阻止亞臨床病變向臨床事件轉(zhuǎn)化，強調(diào)積極控制血脂，預(yù)防動脈粥樣硬化。建議中高強度他汀聯(lián)合依折麥布，LDL-C目標(biāo)值為＜1.8 mmol/L。近年來，新型前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑在降低血脂方面顯示出良好的臨床療效，為CKM患者血脂管理提供了新的治療選擇。

CKM 4期：關(guān)注并發(fā)癥和合并癥，延長生存期，提高生活質(zhì)量。該階段注意心腎共病患者容量控制：托伐普坦（血管加壓素受體拮抗劑）適用于低鈉血癥或利尿劑抵抗患者，尿量目標(biāo)1.5~2 L/d，維持每日容量平衡；如容量控制不佳，或進展至4b期慢性腎功能衰竭，可考慮腎臟替代治療或腎臟移植。

02

多學(xué)科（MDT）協(xié)同管理

包括橫向和縱向協(xié)作。橫向協(xié)作：需要心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師，以及藥劑師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等緊密合作、共同制定方案；縱向協(xié)作：包括社區(qū)醫(yī)師或初級保健醫(yī)師、二級和三級醫(yī)院的專科醫(yī)師，共同實現(xiàn)有針對性、高效的轉(zhuǎn)診。

03

個體化管理

CKM的異質(zhì)性極大，SGLT2i、GLP-1 RA等藥物在不同CKM亞型中效果不一，因此制定統(tǒng)一的治療方案極為困難。隨著代謝組學(xué)等技術(shù)的進步，通過識別特定分子標(biāo)志物等，或可準(zhǔn)確預(yù)測CRM的進展及個體對治療的反應(yīng)。

結(jié)語

心腎綜合征與代謝紊亂的交互作用，揭示了多器官共病的復(fù)雜性。通過“早期阻斷、分期治療、全程干預(yù)”的防治策略，可實現(xiàn)從“單一器官治療”到“全身多系統(tǒng)調(diào)控”，延緩疾病進展，顯著降低心血管死亡和ESRD風(fēng)險，提升患者生存質(zhì)量。呼吁公眾踐行“防重于治”理念，實行“預(yù)防-干預(yù)-康復(fù)”全程管理模式，共同守護心腎健康。

作者簡介

丁小強 教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

腎內(nèi)科 教授、主任

上海市腎病透析研究所 所長

上海市腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)中心 主任

上海市腎臟疾病重點實驗室 主任

上海市腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 主任

上海市血液透析質(zhì)控中心 主任

國際血液透析學(xué)會 理事

中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會 候任主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會 副會長(第3、4屆）

中國國家藥審中心（CDE）外聘專家

中國國家腎病質(zhì)控中心學(xué)術(shù)委員會 副主任

中國國家腎臟病專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)名詞委員會 主任

上海市腎臟病學(xué)會 名譽主任委員

上海醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會 副會長

上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院血液凈化管理專業(yè)委員會 主任委員

主要研究方向：AKI的發(fā)病機制與防治、CKD防治、血液凈化等。承擔(dān)30余項國家和上海市課題，獲得上海市一等獎等8項，已發(fā)表300余篇論文（包括SCI論文200余篇）。

許佳瑞

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，副主任醫(yī)師

急性腎損傷（AKI）亞?？浦魅危L期從事AKI、危重腎臟病、CRRT的臨床防診治工作

作為主要成員獲上海醫(yī)學(xué)科技獎二等獎（2020）、中華醫(yī)學(xué)科技獎三等獎（2021）等榮譽

發(fā)表SCI論文40余篇，參編上海市CRRT醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)范、萘莫司他抗凝共識、ADQI指南、中國AKI臨床實踐指南等。參編第17版《實用內(nèi)科學(xué)》，以及《連續(xù)性血液凈化治療臨床規(guī)范》、《Contribution to Nephrology》等多本學(xué)術(shù)書籍。

歡迎投稿：學(xué)術(shù)成果、前沿進展、臨床干貨等主題均可，。

參考資料

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[2]Marassi M, et al. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol.2023 Ju31;22(1):195.

[3]許佳瑞，謝燁卿，丁小強，加強心-腎-代謝綜合征研究，提高共病防治水平，上海醫(yī)學(xué)，2024，47(9): 525-528

[4]葛均波，重視心-腎-代謝綜合征的一體化協(xié)同防治，上海醫(yī)學(xué)，2024，47(9): 521-524

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