2025年3月27日下午,我院召開2025年醫保政策宣講會暨醫保承諾書簽字儀式。此次會議以《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》及《江蘇省醫療保障條例》為綱領,結合無錫市醫保局近年曝光的典型案例,全面部署醫?；鹗褂煤弦幓袆?。

院長曾歡騰、業務副院長王新忠及全院班組長以上醫護人員參會,共同簽署《醫保合規承諾書》,以“零違規”為目標,堅決杜絕欺詐騙保行為,為構建無錫市清朗的醫保服務環境貢獻力量。

強化警示教育 壓實主體責任

會議伊始,醫保辦蔣小娟主任系統闡釋了《2025年度醫療機構服務協議》的核心條款及醫保政策改革要點。通過政策解讀、案例分析和互動答疑相結合的方式,重點解析了DRG支付方式改革、就醫結算流程優化、智能監控系統應用等關鍵內容,并組織與會人員現場簽署《醫保服務承諾書》,切實強化全員法治意識與規范診療責任。

隨后,王新忠副院長在講話中強調,醫?；鹗侨罕姷摹熬让X”,必須嚴格遵循《醫療保障基金使用監督管理條例》中“合法、安全、公開、便民”的基金使用原則。他結合無錫市近年來查處的典型案例深入剖析,指出違規行為的嚴重后果。王院長要求全院以案為鑒,堅決抵制“假住院、假診療、假處方”等行為,確保每一分醫保資金都用于患者真實需求。

構建智能監管體系 筑技術防線?

為落實《江蘇省醫療保障條例》關于“智能監控全覆蓋”的要求,醫院已構建多維度監管網絡:

●智能審核系統實時預警?:通過信息化手段篩查分解處方、超量開藥等違規行為,院內攔截與整改率達到100%;

●病歷雙軌核查機制?:臨床科室與醫保辦聯合審查病歷,重點核查診療記錄與費用清單的匹配性,杜絕虛構醫療服務;

●動態費用分析平臺?:按月生成藥品使用、檢查項目占比報告,對異常波動科室啟動專項稽查,確保醫療服務符合醫保目錄規范。

同時,醫院將醫保合規納入常態化培訓體系,并開展形式多樣的培訓、考核、演練機制:

●?分層分類培訓?:針對醫生、護士、藥劑人員定制課程,例如《醫保藥品限定支付條件解析》《診療項目收費規范實操》;

●?季度考核制度?:全員參加醫保政策閉卷考試,未達標者暫停處方權并復訓;

●?情景模擬演練?:通過虛構“患者要求掛床住院”“家屬請求虛開發票”等場景,提升醫務人員應對能力,2024年累計開展演練12場。

從“要我合規”到“我要合規”?

在曾歡騰院長的總結發言中,他援引《江蘇省醫療保障條例》第四條“行業自律與個人守信相結合”的監管要求,強調2025年是我院醫療質量安全提升年,醫保安全作為年度工作重要的一環,應始終堅守“誠信是醫院的生命線”。活動現場,班組長以上醫護人員集體簽署《醫保合規承諾書》,并鄭重承諾:嚴格遵守診療規范,杜絕過度檢查、分解住院等行為;確保醫保電子憑證、社?？▋H限本人使用,嚴禁盜刷、冒用;實時核驗患者身份信息,堅決抵制虛假就醫。

2025年,針對醫保合法合規管理,醫院通過內外協同形成監督閉環,已突顯成效,工作包括:

●?內部“飛行檢查”?:由醫務科、醫保辦牽頭,不打招呼突擊檢查住院病歷、藥品庫存等;

●外部社會監督?:設立24小時醫保投訴專線,公示舉報獎勵政策;

●績效考核一票否決?:將醫保合規與職稱晉升、科室評優直接掛鉤。

結語

此次會議既是我院對既往合規成果的總結,更是面向“十四五”醫保改革新要求的莊嚴宣誓。通過政策學習、案例警示、承諾踐行三重抓手,醫院將以實際行動詮釋《江蘇省醫療保障條例》中“政府監管、社會監督、行業自律、個人守信”四位一體的治理理念,為守護群眾“看病錢”筑牢堅實屏障。