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作者：魏琦

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本文報告了1例急性癱瘓的患犬，結合病史、臨床檢查和影像學檢查，確診為典型的HNPE。通過手術和后續治療（包括常規輸液、抗生素、疼痛管理和理療），最終患犬康復。

摘要

水合髓核脫出（Hydrated nucleus pulposus extrusion, HNPE）是臨床上罕見的一種能夠導致犬貓急性癱瘓的新型椎間盤疾病。HNPE具有與傳統椎間盤疾病不同的病生理基礎、臨床特點和影像特征。磁共振成像（Magnetic resonance imaging, MRI）是診斷HNPE的首選方法。HNPE病患雖然臨床癥狀表現嚴重，但無論采取保守還是手術治療，預后均較為良好。筆者接診了1例急性癱瘓的患犬，結合病史、臨床檢查和影像學檢查，確診為典型的HNPE。通過手術和后續治療（包括常規輸液、抗生素、疼痛管理和理療），最終患犬康復。

關鍵詞：急性癱瘓；HNPE；MRI

引言

傳統的犬椎間盤疾病分為：漢森Ⅰ型（椎間盤髓核脫出）和漢森Ⅱ型（椎間盤纖維環膨出），椎間盤（尤其是髓核）的退行性變化是其發病先決條件。然而，最新研究發現急性椎間盤脫同樣可出現于非退化或輕度退化的髓核，其中包括急性非壓迫性髓核脫出（Acute noncompressive nucleus pulposus extrusion , ANNPE）和HNPE[1]。

筆者接診了1例典型的HNPE病例。由于該病相對少見，且與傳統犬椎間盤疾病大不相同。現將整個診治過程報告如下，旨在為今后該病的診療提供參考。

一、基本情況

本研究為回顧性分析，納入經一種或以上常規治療無效的傷口，后接受MDT治療的貓

犬病例。動物主人被告知MDT的使用原因，并在了解預期獲益、風險及預后后簽署知情同意。

1.1 病例基本信息

貴賓犬，8歲，雄性未去勢，體重7.5 kg。

1.2 病史

該犬患病前性格活潑好動，易激動，常規驅蟲免疫，無外傷或跛行病史。患犬就診前一天突然無法正常行走，運動時左右晃動，經常跌倒，觸碰時會尖叫；發病后食欲、大小便無明顯異常。

1.3 體格檢查

體溫、呼吸和心率未見明顯異常。口腔黏膜顏色淡粉且濕潤，CRT約1.5 s，正常。體表淋巴結未見增大，腹部觸診未見異常，前后肢骨骼和關節觸診未見疼痛或活動異常。心肺聽診未見明顯異常。神經學檢查發現頸椎觸診敏感，活動拘謹；四肢本體感受下降，共濟失調明顯；前后肢均為上運動神經元癥狀。神經學病變定位：頸椎脊髓節段C1-5。

1.4 鑒別診斷

頸椎椎間盤疾病、腦脊膜炎、脊髓炎、纖維軟骨栓塞（Fibrocartilaginous embolism, FCE）和椎體外傷等。

二、診斷

2.1 實驗室檢查

2.1.1 血常規檢查

CBC檢查各項指標均在參考范圍內，且紅細胞、白細胞及血小板形態未見明顯異常。

2.1.2 C-反應蛋白

CRP：2.80 mg/L（參考范圍＜10 mg/L）。

2.1.3 血清生化檢查

谷氨酰轉移酶（γ-glutamyl transferase , GGT）15 U/L（參考范圍1-11 U/L），輕度升高，提示可能存在肝臟或膽道疾病。除GGT以外，其他生化指標均在參考范圍內。由于其他肝膽指標未見異常，因此GGT輕度臨床意義不大。

2.2 影像學檢查

2.2.1 X線檢查

結果顯示，患犬頸椎C4-5椎間隙狹窄（圖1），懷疑此處椎間盤突出，建議進行計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）或MRI檢查。

圖1 患犬胸部右側位（圖A）和腹背位（圖B）X線片

2.2.2 CT檢查

結果顯示，患犬頸椎C3-4疑似椎間盤突出（可能為偽影），相應水平椎管內可見礦化的突起物（圖2），而X線片中懷疑部位（C4-5）椎管內未見礦化物質，建議結合MRI檢查評估。

圖2 患犬頸部CT平掃圖像。A:頸椎正中矢狀面和C3-4水平橫斷面骨窗圖像；B:與A同部位軟組織窗圖像；C:與A相同部位腦窗圖像。黑箭頭：疑似椎間盤突出

2.2.3 MRI檢查

結果顯示，患犬可見C4-5椎間盤髓核在T2圖像中呈低信號，而與之對比的C3-4椎間盤髓核在T2圖像中呈高信號；C4-5椎間盤背側（椎管內）可見T2高信號、T1低信號扁橢圓形物質向背側擠壓脊髓（圖3），提示頸椎C4-5處HNPE，壓迫脊髓。而CT中懷疑的頸椎C3-4椎間盤未見明顯異常。

圖3 患犬頸部MRI圖像。A:頸椎正中矢狀面、C3-4和C4-5水平橫斷面T1加權圖像；B:相同部位T2加權圖像。白箭頭：脫出的水合髓核

2.3 診斷結果

結合病史、體格檢查和影像學檢查結果，確診患犬為頸椎C4-5 HNPE，壓迫脊髓，并導致頸部疼痛和運動神經功能障礙。患犬存在本體感受減弱和嚴重的共濟失調（即無法行走的輕癱），按照椎間盤疾病分級暫定為3級（共5級）。

三、治療和預后

患犬存在頸部疼痛不適和明顯的運動功能障礙，同時MRI檢查結果顯示髓外壓迫嚴重，鑒于患犬整體體況良好，與主人充分溝通后選擇手術治療。

手術采用頸部腹側通路，進行頸椎C4-5腹側開槽術。在破壞最后一層骨皮質暴露椎管瞬間，可見米白色膠質樣髓核物質從頸椎腹側開槽處流出（圖4）。對該物質進行細胞學檢查，未見細菌或炎癥細胞。術后給予常規輸液、抗生素、疼痛管理和理療（高壓氧艙、針灸和紅外激光照射）。

圖4 術中照片。黑箭頭：米白色膠質樣髓核物質

患犬術后第3天共濟失調明顯改善，走路不再搖晃和跌倒，頸部仍然輕度疼痛及活動拘謹（可能與手術開槽相關），按照椎間盤疾病分級轉為2級；術后1周，無明顯共濟失調，且頸部活動靈活，疼痛消失。患犬術后2周出院，出院時四肢本體感受仍然輕微減弱。

四、討論

目前公認的急性非退行性髓核疝出有2種類型：ANNPE和HNPE[1]。

ANNPE又稱為漢森Ⅲ型椎間盤疾病，指的是在外力作用下，非退行性髓核“高速、低容量”脫出，造成脊髓挫傷，而非脊髓壓迫。HNPE與ANNPE大不相同，HNPE指的是大量水合良好的膠質樣髓核從椎間盤中脫出，并對脊髓造成不同程度的壓迫。而本病例為典型的HNPE。

HNPE主要發生于頸椎，常見于C4-5，胸腰椎也可發生[2-3]。該病的臨床癥狀主要是由于頸椎脊髓受到急性壓迫而導致的神經功能障礙，通常為較為嚴重的對稱性四肢輕癱和麻痹，有時伴有頸部敏感[4]。頸部HNPE可出現于小型或大型中老年犬（中位年齡為9歲），不限于軟骨發育障礙品種[1]。該病發病通常為自發性，很少與高強度的運動有關。臨床上該病的主要鑒別包括ANNPE、FCE和漢森Ⅰ型椎間盤疾病，ANNPE和FCE的發病通常與高強度運動相關，且神經功能障礙通常為非對稱性（即單側嚴重）。而漢森Ⅰ型椎間盤疾病通常頸部疼痛會更加明顯。

MRI是診斷HNPE的首選方法，其征象包括[1]：

（1）在T2加權序列中，受影響的椎間盤正背側（椎管內）可見呈均勻高信號的硬膜外壓迫物質（脫出的水合良好的髓核）；

（2）脫出的水合髓核位于椎管的腹側中央，左右對稱，在T2橫斷面中呈“雙瓣”或“海鷗”樣典型外觀；

（3）由于水合髓核的脫出，受影響的椎間隙出現狹窄，且在T2中受影響的椎間盤信號強度可能會弱于正常的椎間盤；

（4）脫出的水合髓核上方的脊髓實質可能出現局部信號增強（T2加權圖像），提示存在脊髓挫傷；

（5）脫出的水合髓核可呈現不同程度的造影增強。

對于HNPE病例，CT平掃無法清晰顯示脊髓本身和脫出的含水髓核，需配合脊髓造影， 從而可見典型的髓外壓迫，但僅憑CT無法進一步鑒別髓外壓迫的類別。最新的研究顯示[5]，靜脈CT造影增強也可以顯示該病變。在受影響的椎間隙背側可見低密度病變，呈外周環形增強。CT造影增強能夠區分漢森Ⅰ型椎間盤疾病和HNPE，敏感性和特異性分別為91%和100%。

HNPE病例發病時雖然神經功能障礙相對嚴重，但是無論是保守治療還是手術治療，神經功能往往能迅速改善且完全康復（恢復行走的中位時間約為6 d），且短期和長期結果均無明顯差異[6]。這可能是因為在該病中，脊髓主要是受到挫傷而不是髓外壓迫。對于HNPE病例，保守治療主要包括限制運動、理療、水療以及適當的給予抗炎藥和止痛藥。其手術治療則為典型的減壓術（頸椎腹側開槽術和胸腰椎偏側椎板切除術）。雖然目前還不確定哪種治療方式更為理想，但是如果患病動物神經癥狀以及MRI中髓外壓迫較為嚴重，建議考慮手術治療。

本病例患犬為8歲雄性未去勢貴賓犬，表現為急性四肢輕癱，頸部疼痛，符合HNPE流行病學和臨床特征。在就診過程中，先進行頸部X線檢查，此時僅能發現C4-5椎間隙狹窄，故主要懷疑為Ⅰ型椎間盤疾病。針對該部位又進行了CT平掃檢查，此時在C4-5處并未發現椎間盤突出，反而因偽影懷疑C3-4處存在髓外壓迫。后經MRI檢查確診為C4-5處HNPE。該病例的MRI影像并未表現出典型的“海鷗”樣外觀，而是呈左右對稱的扁橢圓形外觀，筆者認為是因為脫出的水合髓核物質相對較多導致。除此之外，MRI中的其他征象以及術中的發現（米白色膠質樣髓核）均符合典型的HNPE。術后患犬神經癥狀迅速改善，3 d 后恢復行走，預后良好。

在本病例診斷過程中，由于CT頸椎腦窗圖像中存在偽影，如果沒做MRI檢查，容易誤診為C3-4處的髓外壓迫，可能錯誤指導手術部位。對于該類型疾病的診斷，相較于CT，MRI優勢明顯。HNPE是一個目前認知相對較少的疾病，尤其是影響該病預后的因素研究甚少。但幸運的是，從目前的文獻研究結果來看，雖然該病臨床癥狀看似嚴重，但無論采取保守還是手術治療，預后往往良好。

參考文獻

[1] De Decker S, Fenn J. Acute herniation of nondegenerate nucleus pulposus: acute noncompressive nucleus pulposus extrusion and compressive hydrated nucleus pulposus extrusion[J]. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, 2018, 48(1): 95-109.

[2] Borlace T, Gutierrez-Quintana R, Taylor-Brown F E, et al. Comparison of medical and surgical treatment for acute cervical compressive hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs[J]. Veterinary Record,2017, 181: 625.

[3] Kristiansen K V, Schm?kel H, Vermeire S. Hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs: thoracolumbar compared to cervical cases[J]. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 2022, 35:152-156.

[4] Hamilton T, Glass E, Drobatz K, et al. Severity of spinal cord dysfunction and pain associated with hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs[J]. Veterinary & Comparative Orthopaedics & Traumatology,2014, 27(4):313-318.

[5] Royaux E, Martlé V, Kromhout K, et al. Detection of compressive hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs with multislice computed tomography[J]. The Veterinary Journal, 2016, 216: 202-206.

[6] Nessler J, Flieshardt C. Comparison of surgical and conservative treatment of hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2018, 32: 1989-1995.

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編輯|張秋雁

審核|郭羽麗