病例分享

作者：邵華

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病例點(diǎn)評

01

徐廣 主任醫(yī)師 點(diǎn)評

食管癌術(shù)后膈肌功能障礙（DD）是影響患者呼吸功能恢復(fù)的關(guān)鍵隱匿性因素。本病例深入剖析了DD的病理機(jī)制與圍手術(shù)期的管理要點(diǎn)。DD可導(dǎo)致患者術(shù)后頑固性低氧血癥、通氣不足及機(jī)械通氣時(shí)間延長。

有研究報(bào)道，食管癌術(shù)后DD發(fā)生率被嚴(yán)重低估，即使患者臨床恢復(fù)良好，膈肌功能障礙仍可持續(xù)6個(gè)月至1年，主要?dú)w因于術(shù)中膈神經(jīng)熱損傷或機(jī)械牽拉。

手術(shù)操作的高危環(huán)節(jié)膈神經(jīng)損傷集中于四類操作，一是右側(cè)膈肌腳切開時(shí)電刀熱損傷或牽拉；二是食管中下段游離，尤其氣管食管溝區(qū)域；三是隆突區(qū)淋巴結(jié)清掃；第四點(diǎn)是頸部切口胸廓入口處牽拉。損傷以單側(cè)（右側(cè)為主）多見，雙側(cè)較罕見。

在麻醉管理方面，麻醉方案可以遵循《食管癌加速康復(fù)麻醉專家共識》，采用全麻聯(lián)合胸段硬膜外麻醉，但需明確其不減輕呼吸肌功能障礙。肺隔離技術(shù)可以采用單腔管+人工氣胸、雙腔支氣管導(dǎo)管或單腔管+支氣管封堵器。

值得注意的是一般避免單腔管人工氣胸（易致高碳酸血癥/循環(huán)波動），優(yōu)先采用支氣管封堵器（隆突區(qū)操作張力低、對患者影響小）。

對于DD的精準(zhǔn)監(jiān)測，超聲核心參數(shù)包括：膈肌移動度（DE）<0.5cm 或增厚率（DTF）<30% 提示顯著功能障礙，需動態(tài)評估指導(dǎo)脫機(jī)決策。

02

李斌 主任醫(yī)師點(diǎn)評

本病例清晰展示了一例食管癌術(shù)后并發(fā)膈肌功能障礙（DD）的診治過程，具有良好的教學(xué)價(jià)值。

患者術(shù)前經(jīng)歷新輔助放化療，手術(shù)時(shí)長達(dá)6小時(shí)，在復(fù)蘇期出現(xiàn)頑固性低氧血癥（SpO?最低83%）伴高碳酸血癥（PaCO? 65mmHg），常規(guī)吸氧、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理無效；主麻醫(yī)生能夠及時(shí)排除血?dú)庑亍⒎嗡[及儀器故障等常見病因，基于對食管手術(shù)是DD高危因素，敏銳鎖定手術(shù)相關(guān)膈肌/膈神經(jīng)損傷，采用轉(zhuǎn)入ICU延遲拔管策略，最終保障了患者安全。

麻醉醫(yī)師需強(qiáng)化對胸科手術(shù)后DD的警惕性，將術(shù)后頑固性低氧/高碳酸血癥納入DD鑒別診斷；同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)前識別高危因素（手術(shù)方式及時(shí)長）及術(shù)中膈神經(jīng)保護(hù)的重要性，并凸顯圍手術(shù)期膈肌超聲動態(tài)評估的臨床價(jià)值。