原標題：遂寧市醫保局查處一批違規使用醫保基金案

截圖來源于華夏健康網健康領域專欄創作者《健康之聲》

來源｜健康之聲

編輯｜塔爾·小康A

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》關于“加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監督”的規定和國家醫療保障局、四川省醫療保障局的要求，現將13個有關醫保基金監管案例通報如下。

1.四川杏林醫藥連鎖有限責任公司遂寧德勝西路店違法違規使用醫保基金案

2024年7月，四川省醫療保障局對四川杏林醫藥連鎖有限責任公司遂寧德勝西路店開展飛行檢查。檢查組通過大數據分析、現場核查等檢查發現，該藥店存在超量開藥、藥品進銷存賬實不相符、大額登記臺賬記錄不規范的違法違規問題，涉及違法違規使用醫保基金6769.02元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《遂寧市醫療保障定點零售藥店服務協議》，遂寧市船山區醫療保障局處理結果如下：1.責令該藥店立即整改；2.退回違法違規使用的醫保基金6769.02元，并處罰款4146.48元。

2.國藥控股四川醫藥股份有限公司遂寧藥房違規使用醫保基金案

2024年7月，四川省醫療保障局對國藥控股四川醫藥股份有限公司遂寧藥房開展飛行檢查。檢查組通過大數據分析、現場核查等檢查發現，該藥房存在藥師未嚴格審核不合格處方銷售藥品、大額費用登記不完整的違規問題，涉及違規使用醫保基金34863.98元。依據《遂寧市醫療保障定點零售藥店服務協議》，遂寧市船山區醫療保障局處理結果如下：1.責令該藥房立即整改；2.退回違規使用的醫保基金34863.98元。

3.遂寧市膚美綜合門診部違規使用醫保基金案

2024年7月，四川省醫療保障局對遂寧市膚美綜合門診部開展飛行檢查。檢查組通過大數據分析、現場核查等發現，該門診部存在超特殊限定范圍用藥、超標準收費、醫療文書缺失的違規問題，涉及違規使用醫保基金37848.62元。依據《遂寧市醫療保障定點醫療機構服務協議》，遂寧市船山區醫療保障局處理結果如下：1.責令該門診部立即整改；2.退回違規使用的醫保基金37848.62元，并處1倍違約金37848.62元。

4.遂寧市群康診所有限公司違法違規使用醫保基金案

2024年7月，四川省醫療保障局對遂寧市群康診所有限公司開展飛行檢查。檢查組通過大數據分析、現場核查等檢查發現，該公司存在門診日志登記不全、藥品進銷存賬實不相符、超特殊限定范圍用藥的違法違規問題，涉及違法違規使用醫保基金10644.01元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《遂寧市醫療保障定點醫療機構服務協議》，遂寧市船山區醫療保障局處理結果如下：1.責令該公司立即整改；2.退回違法違規使用的醫保基金10644.01元，并處1.5倍罰款15966.02元。

5.遂寧市船山區盛康堂藥房違法違規使用醫保基金案

2024年8月，遂寧市醫療保障局對遂寧市船山區盛康堂藥房開展抽查復查。檢查組通過大數據分析、現場核查等檢查發現，該藥房存在超量開藥、將不符合限制報銷條件的藥品納入醫保報銷、將單獨使用不予支付的中藥飲片納入醫保報銷、處方書寫不規范的違法違規問題，涉及違法違規使用醫保基金1369.57元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，遂寧市船山區醫療保障局處理結果如下：1.責令該藥房立即整改；2.退回違法違規使用的醫保基金1369.57元，并處罰款2054.36元。

6.大英鹽井同心路社區衛生服務站違法違規使用醫保基金案

2024年8月，遂寧市醫療保障局對大英鹽井同心路社區衛生服務站的醫保基金使用情況開展抽查復查，通過現場核查發現，該服務站存在限制用藥、超量開藥、不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金使用的違法違規問題，涉及違法違規使用醫保基金65185.31元，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》以及《遂寧市醫療保障定點醫療機構服務協議》，大英縣醫療保障局處理結果如下：責令該服務站退回違法違規使用的醫保基金65185.31元，處罰款117333.56元。

7.遂寧市船山區老池鎮中心衛生院違法違規使用醫保基金案

2024年8月，國家醫療保障局下發住院模型大數據篩查反欺詐線索，遂寧市醫療保障局對遂寧市船山區老池鎮中心衛生院有關疑點線索開展核查。通過現場核查、走訪調查、大數據分析等檢查發現，該院存在掛床住院、違反診療規范過度檢查、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、變造醫學文書、虛構醫藥服務項目的違法違規問題。《醫療保障基金使用監督管理條例》實施前的違規行為由遂寧市船山區醫療保障局按照《遂寧市醫療保障定點醫療機構服務協議》責令改正、追回違規使用的醫保基金并處2倍違約金，其他違法行為由遂寧市醫療保障局依據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，責令該院改正以上違法行為、退回騙取的醫療保障基金、退回造成損失的醫療保障基金，并處騙取金額3.5倍的罰款，造成損失金額1.5倍罰款，由遂寧市船山區醫療保障局依據根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局第2號令）第四十三條規定，依法進行協議處理。

8.蓬溪恒道中醫（骨科）醫院違規使用醫保基金案

2024年7月，省級飛行檢查組對蓬溪恒道中醫（骨科）醫院進行飛行檢查，發現該院存在過度檢查、過度治療、超執業范圍開展診療服務的違規問題，涉及違規使用醫保基金250594.2元，依據《遂寧市醫療保障定點醫療機構服務協議》，蓬溪縣醫療保障事務中心處理結果如下：1.責令該院限期整改；2.追回違規使用的醫保基金250594.2元，處違約金531784.8元；3.對醫院負責人和醫保辦負責人進行集體約談。

9.四川全泰堂藥品連鎖有限公司蓬溪一店違法使用醫保基金案

2024年8月，遂寧市醫療保障局對四川全泰堂藥品連鎖有限公司蓬溪一店進行抽查復查，發現該藥店存在超量開藥、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的違法行為，涉及違法使用醫保基金6825.8元，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，蓬溪縣醫療保障局作出如下處理：1.責令該藥店限期整改；2.追回違規使用的醫保基金6825.8元，處罰款10238.7元；3.約談藥店負責人和醫保辦負責人。

10.蓬溪縣新會鎮衛生院違法違規使用醫保基金案

2024年8月，國家醫療保障局下發住院模型大數據篩查反欺詐線索，蓬溪縣醫療保障局聯合公安、衛健、民政等部門對該院有關疑點線索開展核查，發現該院存在掛床住院、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金報銷、偽造醫學文書的違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金264717.32元，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《遂寧市醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，蓬溪縣醫療保障局作出如下處理：1.約談該院單位負責人，責令全面整改；2.責令該院暫停檢驗科、B超室涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；3.追回違法違規使用的醫保基金264717.32元，并處罰款265246.97元；4.對涉及違反衛生法律法規的行為移交衛健部門，涉嫌欺詐騙保的問題移交公安部門。

11.蓬溪友愛天仁醫院違規使用醫保基金案

2024年8月，國家醫療保障局下發住院模型大數據篩查反欺詐線索，蓬溪縣醫療保障局聯合衛健、民政等部門對蓬溪友愛天仁醫院有關疑點線索開展核查，發現該院存在違反診療規范過度診療、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算 、虛構醫藥服務項目的違法違規問題，涉及違法違規使用醫保基金142986.58元，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，蓬溪縣醫療保障局作出如下處理：1.約談該院單位負責人，責令全面整改；2.追回違法使用的醫保基金142986.58元，處罰款187772.92元。

12.四川李氏鉤針中醫醫院有限公司違規使用醫保基金案

2024年8月，國家醫療保障局下發住院模型大數據篩查反欺詐線索，遂寧市船山區醫療保障局對四川李氏鉤針中醫醫院有限公司有關疑點線索開展核查。通過現場核查、走訪調查、大數據分析等檢查發現，該公司存在過度檢查、過度治療的違規問題，涉及違規使用醫保基金10021.50元。依據《遂寧市醫療保障定點醫療機構服務協議》，遂寧市船山區醫療保障局處理結果如下：1.責令該公司立即整改；2.退回違規使用的醫保基金10021.50元，并處違約金20043.00元。

13.大英鹽井轉輪街社區衛生服務站違法違規使用醫保基金案

2024年8月，遂寧市醫療保障局對大英鹽井轉輪街社區衛生服務站的醫保基金使用情況開展抽查復查，通過現場核查發現，該服務站存在進銷存不符、超量開藥、不合理用藥的違法違規問題，涉及違法違規使用醫保基金16592.74元，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》以及《遂寧市醫療保障定點醫療機構服務協議》，大英縣醫療保障局處理結果如下：責令該服務站退回違法違規使用的醫保基金16592.74元，并處違約金（罰款）29177.82元。

權威資料源于：遂寧市醫療保障局網站

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