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肥胖多學科診療，從初步評估到方案選擇，手把手幫你理清思路。

整理|補適

審核專家|羅櫻櫻教授

據(jù)統(tǒng)計，我國成年居民的超重和肥胖患病率已達50.7%。肥胖是多種疾病的危險因素，不少肥胖患者合并有2型糖尿病、血脂異常、高血壓、多囊卵巢綜合征（PCOS）等疾病，所以肥胖是一種需要治療的疾病。然而遺傳、生活方式、藥物、疾病、社會環(huán)境均可導致肥胖的發(fā)生發(fā)展，所以對于肥胖患者的綜合評估、制定以患者為中心的個體化減重方案至關(guān)重要。

病例簡介

患者女，34歲。主訴：體重增加30余年，減重困難10年。

患者自幼體重高于同齡人，生長發(fā)育、智力水平和同齡人相當。近10年曾嘗試生活方式干預、飲用“減肥茶”、中醫(yī)埋線等方法減重，體重最多下降2-3kg，停用之后反彈；平時工作壓力大時有暴飲暴食，自覺進食甜食可緩解焦慮情緒。

本次因不孕擬行人工輔助生殖，生殖科醫(yī)生建議患者內(nèi)分泌科就診控制體重。

既往史：胰島素抵抗、多囊卵巢綜合征。

個人史及家族史：否認吸煙、飲酒史。長期月經(jīng)不規(guī)律，初潮13歲，月經(jīng)周期45-90天，行經(jīng)期5天。父母體型肥胖。

查體：身高 160cm，體重 98kg，體重指數(shù)（BMI） 38.3kg/m2，頸部可見黑棘皮，未見滿月臉、水牛背、皮膚寬大紫紋等，無四肢肌肉萎縮。

輔助檢查：空腹血糖 5.1mmol/L，糖化血紅蛋白 5.4%，空腹胰島素 67μU/ml，甘油三酯 3.6mmol/L，肝腎功能、甲狀腺功能、8AM皮質(zhì)醇、8AM促腎上腺皮質(zhì)激素均正常。

針對此例患者，診療過程主要圍繞以下3個問題展開：

問題1：該患者還需做哪些評估？

在肥胖的評估中，首先是病因評估。1）有無導致繼發(fā)性肥胖癥的其他疾病，如甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征等，或使用某些引起肥胖的藥物，如糖皮質(zhì)激素或抗精神病類藥物應用等。2）從家族史、個人史評估導致肥胖癥的可能原因，如兒童青少年時期有無肥胖病史，平素飲食、運動、睡眠習慣，工作性質(zhì)，吸煙飲酒史等。

第二評估肥胖對健康狀態(tài)的影響，包括多器官系統(tǒng)功能受損，如糖尿病、血脂紊亂、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高血壓、PCOS、代謝功能障礙相關(guān)性脂肪肝、焦慮抑郁等。

第三是對患者未來可能采取的減重措施有無禁忌進行評估，為制定個體化減重方案提供依據(jù)。

該患者自幼體重較同齡人高，甲狀腺功能無異常，無庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，暫不考慮繼發(fā)性肥胖癥，實驗室檢查、體查提示胰島素抵抗以及血脂異常。既往曾嘗試多種方式減重，均易反彈。平素易通過暴飲暴食、進食甜食緩解壓力和焦慮情緒。從病史當中可以看出，精神心理狀態(tài)失衡是導致患者肥胖、減重失敗的一個重要因素。精神壓力會影響人體下丘腦垂體腎上腺軸，促進皮質(zhì)醇釋放，引起食欲上升和進食行為改變，因此還需要對患者進行精神心理評估，如焦慮自評量表、抑郁自評量表、進食障礙調(diào)查量表等。

經(jīng)評估，該患者有輕度焦慮狀態(tài)，此次就診的主要目的就是希望盡快降低體重，并進行人工輔助生殖。

問題2：該患者應該選用什么方式減重？

肥胖癥治療的主要目的在于減少體內(nèi)過多的脂肪，降低肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)生風險，緩解或改善已合并的肥胖癥相關(guān)疾病和精神心理異常。肥胖癥治療有多種手段，主要包括：行為心理干預、運動干預、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等。一般建議所有患者均應接受營養(yǎng)、運動、心理指導作為全程基礎管理。肥胖不僅是脂肪代謝異常的病理生理問題，而且與生活方式、行為模式、心理因素和社會因素之間存在復雜的關(guān)聯(lián)，因此，行為與心理干預在肥胖癥管理中具有重要作用。

針對該患者，需要多學科會診模式制定方案。臨床營養(yǎng)科醫(yī)生為患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療，制定食譜。精神心理科醫(yī)生為患者進行進一步專科評估，給予精神心理疏導。與此同時，還需要和患者及其家人討論既往以及當前減重面臨的困難，建議患者家屬與患者共同進行健康飲食、減少在外就餐，一起運動，給予患者行動、心理支持，有利于幫助患者形成良好的飲食、運動和生活習慣，增強患者減重的信心和堅持執(zhí)行的毅力。

問題3：患者需要使用減重藥物嗎？

現(xiàn)階段，我國共有五種藥物獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。當超重且伴有至少1種體重相關(guān)合并癥，如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等，通過生活方式干預無法達到減重目標時，可在生活方式干預的基礎上聯(lián)合應用減重藥物治療。

該患者合并有PCOS、血脂異常、胰島素抵抗，此次就診的主要目的就是盡快減重并行人工輔助生殖。基于既往多次生活方式干預減重失敗，患者已有焦慮情緒，同時合并有多種體重相關(guān)疾病，因此希望在改善生活方式的基礎上使用減重藥物盡快控制體重，之后再開始備孕。

結(jié)合患者病情，醫(yī)生在營養(yǎng)干預、心理指導的基礎上為患者選用了司美格魯肽皮下注射進行減重治療，由于司美格魯肽對妊娠結(jié)局影響尚不明確，在使用藥物期間囑患者避孕。加用藥物6個月后，患者體重較前下降15kg，遂停用藥物，繼續(xù)避孕2個月。在停用司美格魯肽3個月后患者體重進一步下降4kg，同時于停藥后3個月自然受孕。

病例總結(jié)

通過該病例，我們可以總結(jié)得出，對肥胖患者的綜合評估十分重要。通過評估，可以明確患者目前的合并問題，識別阻礙減重成功的因素，找到患者最迫切的訴求，進而制定出符合患者特點的個體化減重方案，減輕體重的同時治療合并癥。此外，多項研究表明肥胖會影響生殖健康，肥胖癥合并PCOS患者輔助生殖成功率更低。

該患者減重后自然受孕，故針對有備孕需求的肥胖癥患者，更應綜合評估患者病情，制定個體化減重方案，幫助患者盡快改善體重，這樣可能會增加后續(xù)受孕幾率，也可降低后續(xù)妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)的發(fā)生風險。

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專家簡介

羅櫻櫻 教授

• 北京大學人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師

• 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會 委員

• 北京醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會 委員兼工作秘書

• 北京圍手術(shù)期醫(yī)學研究會減重與代謝專業(yè)委員會 副主任委員

• 中國肥胖聯(lián)盟 委員兼秘書

• 北京醫(yī)師學會減重與代謝專科醫(yī)師分會 常務理事

• 白求恩精神研究會內(nèi)分泌和糖尿病學分會肥胖專業(yè)委員會 常委

• 中國生物物理學會肥胖癥研究分會 委員

• 國際低血糖研究組 成員

• 曾作為訪問學者在美國密歇根大學及德國耶拿大學訪學

• 研究方向：糖尿病及肥胖的干預研究及分子遺傳學研究

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