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隨著新型降糖藥物的心血管獲益被逐步揭示，其在T2DM合并心血管疾病中的應用價值日益凸顯。

近30年來，我國糖尿病患病率不斷上升，橫斷面調(diào)查顯示我國成人糖尿病患病率為12.8%[1]，其中超過90%為2型糖尿病（T2DM）[2]。在造成我國T2DM患者死亡的因素中，心血管疾病（CVD）是其主要原因[3]，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者冠心病死亡風險顯著增加[4]。“糖心”共病給患者和社會帶來了沉重負擔。

可喜的是，近年來創(chuàng)新機制的降糖藥物層見迭出，它們不僅具有顯著的降糖療效，并且額外發(fā)現(xiàn)了心血管獲益證據(jù)，這為“糖心共治”帶來了廣闊的治療前景。本文將對T2DM與心血管疾病的共病機制以及新型降糖藥物在“糖心共治”中的獨特作用進行梳理。

T2DM與ASCVD的致命關(guān)聯(lián)

一項納入多國T2DM患者的非干預性橫斷面研究（CAPTURE研究）發(fā)現(xiàn)，在中國亞組研究數(shù)據(jù)中，T2DM患者的CVD患病率為33.9%，其中動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）占比高達94.9%[5]。

實際上，糖尿病、高血脂癥、高血壓、肥胖、吸煙等多種CVD危險因素共同促進了T2DM患者ASCVD發(fā)生發(fā)展。其中，高血糖狀態(tài)和胰島素抵抗導致內(nèi)皮功能障礙和炎癥，經(jīng)脂質(zhì)化、氧化應激、巨噬細胞和形成泡沫細胞等錯綜復雜的機制和通路，使得血小板聚集，最終形成動脈粥樣硬化。當斑塊微血管出血和纖維帽破裂時，便會發(fā)生急性心血管事件，包括終末期心臟病和死亡[6,7]。因此，控制CVD危險因素、延緩動脈粥樣硬化等，是T2DM患者ASCVD防治的關(guān)鍵。

新型降糖藥物：從降糖到護心的全能選手

近年來大熱的新型降糖藥物——胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），以其獨特的降糖護心機制，以及優(yōu)異的療效和安全性，迅速在臨床占據(jù)重要地位。

胰高糖素樣肽-1（GLP-1）作為一種內(nèi)源性腸促胰素，主要作用于胰島β細胞上的GLP-1受體，以葡萄糖濃度依賴的形式促進胰島素分泌，如同精準的“調(diào)控開關(guān)”，根據(jù)血糖濃度的變化合理釋放胰島素。重要的是，GLP-1受體并非只存在于某個特定的地方，廣泛分布于全身多個器官或組織，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、心血管系統(tǒng)、肝臟、脂肪組織、肌肉等，使得GLP-1具有了多重生物學效應[8-11]。

GLP-1RA在ASCVD發(fā)生發(fā)展的各個環(huán)節(jié)均扮演著重要角色：它能夠像“血管清潔工”一樣，減少小而密低密度脂蛋白（sdLDL）；又能化身“抗氧化衛(wèi)士”和“秩序管理者”，減少氧化應激反應以及減少體內(nèi)巨噬細胞和泡沫細胞的數(shù)量；還能像“屏障魔法師”一樣，減少內(nèi)皮功能障礙[12-14]。

多項研究顯示，GLP-1RA有效改善多重心血管危險因素，降低ASCVD的發(fā)生風險[12-14]。此外，GLP-1RA還可通過抑制血小板聚集和血栓形成，延緩ASCVD的發(fā)展進程，為心血管健康保駕護航[15]。

司美格魯肽作為一種GLP-1RA周制劑，與天然GLP-1氨基酸序列具有94%同源性，半衰期約為1周，所以只需每周一次注射[16-18]。其心血管結(jié)局試驗（CVOT）——SUSTAIN 6研究證實了在合并CVD或心血管高風險的成年T2DM患者中，標準治療聯(lián)合司美格魯肽可以改善ASCVD進程中多重心血管危險因素，降低主要不良心血管事件（MACE）風險達26%，降低非致死性卒中風險和腎臟事件風險達39%和36%，且不受性別、年齡、人種、糖尿病病程、基線糖化血紅蛋白（HbA1c）、基線體重指數(shù)（BMI）等因素的影響[19-21]。

SUSTAIN系列研究結(jié)果顯示，相比0.5mg，司美格魯肽1.0mg劑量優(yōu)勢更明顯。司美格魯肽1.0mg顯著降低HbA1c最高達1.8%、減輕體重最高達6.5kg、顯著縮小腰圍最大達6.0cm、顯著降低收縮壓最多達7.3mmHg、全面調(diào)節(jié)空腹血脂譜[22-29]。

指南共識：GLP-1RA的臨床地位躍升

基于SUSTAIN 6的研究結(jié)果，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）正式批準了司美格魯肽用于T2DM合并已確診CVD的患者，以降低MACE風險。2021年4月27日，我國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）也批準了司美格魯肽注射液適用于降低伴有CVD的T2DM成人患者的MACE風險，成為中國首個具有T2DM合并心血管適應證的GLP-1RA周制劑[30]。

國內(nèi)外權(quán)威糖尿病及心血管指南均推薦T2DM合并ASCVD患者使用具有明確心血管獲益的GLP-1RA。2020年中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）指南推薦GLP-1RA用于T2DM合并ASCVD/高危因素患者[2]。2024美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南推薦GLP-1RA作為T2DM合并ASCVD/高危因素的一線治療選擇之一[31]。《2020年中國心血管病一級預防指南》推薦合并其他ASCVD危險因素的成年T2DM患者，在改善生活方式和二甲雙胍治療的基礎上，即便血糖已控制，也應考慮選擇有心血管獲益的GLP-1RA以降低心血管病風險[32]。2023年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的《糖尿病患者心血管疾病管理指南》推薦T2DM合并ASCVD患者使用已證實對心血管有益的GLP-1RA，以減少心血管事件，且獨立于基線HbA1c水平及控制目標，并獨立于背景降糖藥物[33]。

小結(jié)

我國T2DM患者ASCVD負擔嚴重，多種心血管危險因素共同促進糖尿病患者ASCVD發(fā)生發(fā)展，而動脈粥樣硬化無疑是這一病理過程的核心機制所在。GLP-1RA改善多重心血管危險因素，或通過多種途徑延緩動脈粥樣硬化等機制降低T2DM患者ASCVD風險。研究證實GLP-1RA周制劑司美格魯肽可有效降糖、降壓、調(diào)脂，全面改善ASCVD多重代謝因素，顯著降低MACE風險、非致死性卒中風險和腎臟復合事件風險，現(xiàn)已成為國內(nèi)外權(quán)威糖尿病及心血管指南推薦的，用于T2DM合并ASCVD患者的首選治療藥物之一。

專家簡介

劉麗梅 教授

• 中華醫(yī)學會糖尿病學分會第八、九屆青年委員
  

• 四川省預防醫(yī)學會孕產(chǎn)期疾病防治委員會委員
  

• 四川省醫(yī)學會暨糖尿病學分會第一屆青年委員會副主任委員
  

• 成都市醫(yī)學會內(nèi)分泌專科分會委員
  

• 第一屆四川省醫(yī)學促進委員會糖尿病專委會常委
  

• 四川省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T
  

• 四川省醫(yī)學會醫(yī)療損害鑒定專家?guī)斐蓡T
  

• 四川省預防醫(yī)學會第二屆內(nèi)分泌代謝疾病防控分會青年委員會副主任委員
  

• 《四川保健》第二屆通訊編委
  

• 《四川醫(yī)學》通訊編委

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“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”