夜讀 vol.368

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- 選本好書，讓生活松弛有度

你曾通過列清單來整理和重建生活嗎？使用清單，就是為大腦搭建起一張“認知防護網”，它能夠彌補人類與生俱來的認知缺陷，如記憶不完整或注意力不集中。但怎樣才能制定一份有效的清單？推薦這本書——《清單革命》，書中提出清單的4大行事原則：權力下放、簡單至上、人為根本及持續改善。它們不是僵化的教條，而是實用的支持體系，將在復雜的世界中拯救你的生活。

本文摘錄自《清單革命》

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簡單、可測、高效這三種特征讓我想起了一項公共衛生研究，這是我最喜歡的研究之一。此項公共衛生計劃是由美國疾病控制中心和巴基斯坦一個名叫希望（HOPE）的慈善組織共同實施的。這個項目旨在降低卡拉奇貧民窟兒童過高的夭折率。卡拉奇四周的貧民窟居住著400多萬人，那里可能是世界上人口密度最大、居住條件最差的地方了。

多年的貧窮和食物短缺導致這個地區30%～40%的兒童營養不良。街道污水橫流，幾乎所有水源都被污染了。每10個孩子中會有1個活不到5歲，主要死因在于腹瀉和急性呼吸道感染。

這個問題不是一時半會兒可以解決的，而且導致這一問題的原因有很多，除了供水系統和排污系統不完善以外，當地居民不識字也是一個重要原因，他們學習基本衛生知識非常困難。由于當地政治不穩定，腐敗問題、官僚問題嚴重，所以很少有人愿意在那里投資興業，當地居民也就很難找到工作，很難掙到錢來改善自己的生活條件。全球農產品價格持續走低，這讓很多農民無法維持生計，成千上萬的人涌向都市尋找工作，這更加劇了貧民窟的擁擠程度。在這種情況下，除非社會和政府發生自上而下的重大變革，我們很難想出辦法來改善當地兒童的衛生狀況。

終于，一個年輕的公共衛生工作者想出了一個主意，此人便是在內布拉斯加州奧馬哈長大的斯蒂芬·盧比（Stephen Luby）。他的父親在克雷頓大學（Creighton University）婦產科任教，他自己曾經在得克薩斯大學西南醫學中心學習。

不知是出于什么原因，他總是對公共衛生問題非常感興趣。后來，他在疾控中心找到了一份工作，負責對南卡羅來納州暴發的疾病進行流行病學調查。當美國疾控中心在巴基斯坦設立辦公室并招募員工的時候，他毫不猶豫地報了名。后來，他和身為教師的妻子一起來到了卡拉奇。盧比于20世紀90年代后期開始發布有關當地衛生醫療狀況的調查報告。

我曾經問盧比他是怎么想出這個主意的。他說：“如果當地也有像奧馬哈那樣的供水系統和污水系統，那么我們就能夠解決問題。但是，你可能要等上幾十年時間，這些重大的市政工程才會完工。”所以，他開始尋求技術含量低的解決方法。他想出來的方法非常不起眼。在他同事的眼里，這個想法甚至非常可笑，那就是使用香皂。

盧比打聽到一個消息：日用消費品巨頭寶潔公司剛剛研發出一種新型的抗菌香皂，他們迫切地想要證明這種新產品的功效。雖然盧比的同事對他是否能夠成功沒有信心，但他還是說服了寶潔公司提供研究資金，并且提供成箱含有和不含三氯卡班消毒成分的香皂。盧比在卡拉奇的貧民窟里隨機挑選了25個居民區，來自“希望”慈善機構的志愿人員每周都會在這些地方走街串巷，發放香皂，其中一些是含有新型消毒成分的香皂，另一些則是一般的香皂。

他們鼓勵人們在6種情況下使用香皂：每天洗澡時、每次大便之后、擦拭嬰兒的時候、做飯之前、吃飯之前，以及給他人喂食之前。隨后，志愿人員在測試地區收集當地兒童疾病發病率的相關信息，再收集11個控制組地區的相關信息進行參照對比。而志愿人員在這11個地區并不分發香皂。

《柳葉刀》（Lancet）雜志于2005年發表了一篇里程碑式的論文，盧比和他的研究團隊在這篇論文里報告了他們的研究成果：在一年時間里，住在試驗居民區的家庭平均每周能夠得到3.3塊香皂。在這段時間里，無論試驗區的居民使用何種香皂，當地兒童的腹瀉發病率都比控制組兒童低52%，肺炎發病率下降了48%，而膿皰疹這種皮膚細菌感染的發病率下降了35%。他們取得的結果讓人感到非常震驚。要知道，當地的窮人不識字，居住地十分擁擠，而且不管他們使用何種香皂，他們的飲用水和清洗用水都是受到污染的。

具有諷刺意味的是，寶潔公司認為研究結果非常令人失望。因為添加了消毒成分的香皂并不比普通香皂更加有效，普通香皂就能達到非常理想的效果。或許正因為貧民窟各方面的條件都非常糟糕，使用普通香皂的效果更加讓人嘖嘖稱奇。

盧比告訴我說，這個項目的成功秘訣就在于，香皂不僅僅是香皂，它還改變了人們的行為。因為志愿者并不只是分發香皂，他們還通過分發宣傳冊或口述向人們說明應該在哪些情況下使用香皂。這一點是至關重要的。如果你仔細查看數據就會發現一個驚人的事實：無論是在試驗組居民區還是在控制組居民區，在研究剛開始的時候，每個家庭平均每周的香皂使用量并不是零，而是每周兩塊，也就是說，他們早就開始使用香皂了。

那么，這項試驗到底改變了什么呢？盧比告訴我，有兩件事情發生了變化。首先，人們不再因為經濟拮據而少買香皂。住在那里的人們并不覺得香皂很貴，大多數家庭都會購買香皂。但是光購買還不夠，我們希望他們能夠經常使用香皂。這項試驗讓當地的貧困居民不再為香皂而過多考慮經濟問題。其次，這個項目讓人們學會了更加正確地使用香皂。這一點也是非常重要的。

在巴基斯坦、孟加拉國等南亞地區，盧比和他的團隊對人們的洗手行為進行了研究。他們發現，幾乎每個人都會在大便后洗手。他說：“南亞的人民很愛干凈。”即使洗手的地方離得很遠，在80%的情況下，人們還是會跑過去洗手。這一數據會讓大多數在機場如廁的人感到汗顏。但研究人員發現，當地居民洗手往往不夠充分，他們要么洗得太快了，要么只在大便后洗手，或者是用灰或泥土，而不是用清水和香皂進行清洗。

盧比的這項試驗的確改變了人們的行為。志愿者在當地教人們如何正確洗手，教他們要把手充分打濕，均勻地涂抹香皂，用較長時間搓手，最后還要把香皂泡沫沖洗干凈，而且不要用衣服來擦洗干凈的手。志愿者還教當地居民，在他們原本不習慣洗手的一些時候也要洗手。

盧比解釋說：“當地的人們本來并不習慣在做飯之前，或在給嬰兒喂食之前洗手。”香皂本身也是一個關鍵因素，盧比說：“寶潔公司提供的香皂非常好聞，而且比當地人平時購買的香皂更容易起泡，人們很喜歡用它來洗手。

跨國公司真的很注重顧客的消費體驗。而公共衛生部門的官員往往不注重這一點。”還有，人們喜歡從志愿者那里獲得免費的香皂，他們將其視為禮物，而且志愿者們不會對他們指手畫腳。當地居民收到的不只有禮物，還有能夠改善他們生活質量并大幅減少疾病發生的基本理念。

促進有效的執行與有效的分權

在回顧這次試驗的時候我欣喜地意識到，這不只是一項關于香皂的研究，還是一次關于清單的研究。我想知道的是，在解決手術安全問題的時候，清單是否也能像香皂那樣簡單、廉價、有效，而且能廣為傳播。手術安全問題涉及很多方面，雖然要開發出簡單有效、能夠在全球范圍內解決這一問題的清單還需要很長時間，我也不確定是否真的能夠開發出這樣的清單，但是當這一建議在會上被提出的時候，其他與會人士卻做出了積極的響應。

有人提到了哥倫布兒童醫院（Columbus Children’s Hospital）的成功做法。他們開發出了旨在減少手術感染的清單。感染是兒童手術中最常見的并發癥之一，防止感染最有效的方法除了醫護人員正確掌握消毒技巧，還有在病人皮膚被切開前的60分鐘內為病人注射預防性抗生素。

注射的時機是非常關鍵的，待醫生下刀后再注射就晚了，但如果注射得太早，等到手術開始的時候，藥力就會減退。研究顯示，如果抗生素注射的時機恰到好處，那么僅僅是這一項舉措就能將感染的風險降低一半。就算是在切開病人皮膚30秒之前匆匆為其注射抗生素，人體的循環系統也有足夠時間將藥物輸送到即將被切開的組織中。

但是，這個關鍵步驟常常被忽略。2005年，哥倫布兒童醫院對各項手術記錄進行了檢查。他們發現，有1/3以上患兒在接受闌尾切除術時，醫生沒有在正確的窗口期為其注射抗生素，有的注射得太早，有的注射得太晚，有的則根本沒有注射。

這看起來是非常愚蠢的錯誤，給病人注射抗生素能難到哪里去呢？即便是醫學院的學生都不會認為醫院會在這種地方犯錯，但事實確實如此，在病人被推入手術室的時候，醫護人員往往手忙腳亂，最可能被他們忽略的就是這種不起眼的步驟。

給病人注射抗生素應該是麻醉醫生的職責。而在那個時候，他們最關心的是如何讓病人安全而平靜地入睡。對于一個赤身裸體、躺在冰冷的手術臺上的8歲兒童來說，這可不是一件簡單的事情。因為手術室里滿是陌生人，這些人將要切開他的身體，這會讓他感到十分害怕。手術室里的意外狀況和干擾因素還有很多，比如，設備會發生故障（“那個紅色警示燈應該這么一閃一閃嗎？”），再比如病人突然哮喘發作，或者急救醫生傳呼主刀醫生，讓他馬上趕到急救室。當這些情況發生的時候，像注射抗生素這樣的步驟就很容易被遺忘。

哥倫布兒童醫院的外科主任不僅是一位小兒心臟手術專家，而且曾經是一名飛行員，他決定借鑒航空業的做法來解決這一問題。他專門為外科醫生設計了一份“準許起飛”清單，并將其貼在手術室的白板上。清單上列出的內容非常簡單，在手術開始之前，護士要督促手術團隊執行檢查程序，并口頭確認病人的身份和手術具體部位，這些是醫護人員在手術開始前本來就要做的事情。不過，這張清單還包括了一個檢查項目，那就是確認已經給病人注射了抗生素，或者手術團隊已經確認病人沒有必要使用抗生素。

這張清單上就是這些內容。但是，要想讓手術團隊停下來執行檢查程序，并將其變成一種習慣，卻不是一件容易的事情，僅僅是設置這些檢查項目并不會起到多大的作用。所以，這位外科主任將外科醫生、麻醉醫生和護士召集起來，向他們詳細說明這么做的原因。

他還做了一件看似奇怪的事情。他設計了一個金屬小帳篷，上面刻著“準許起飛”這幾個字，并且將其放置在手術器械套件中。這個帳篷有15厘米長，正好可以把手術刀蓋在下面。護士必須在手術開始前將這個帳篷放置在手術刀的上面。這樣，手術團隊就會記得執行檢查程序。還有一件事情也非常重要，在護士同意手術開始，并將帳篷拿開之前，外科醫生不能下刀。這是一個微妙的變化，一張小小的清單起到了分權的作用。

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