1、肝疏不及
肝疏不及是由于陽氣虛衰，寒濕內(nèi)盛，心包失于溫通，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失運(yùn)化，不能為胃行氣津液，致使陽明水濕內(nèi)停，聚濕生熱，濕熱生蟲，加之陽虛太陰寒盛，致使蛔蟲上擾及胸膈，形成蛔厥。由于此病機(jī)是由于陽氣虛衰引起的，與肝的疏泄有關(guān)，所以在辯證時(shí)不能離開肝的作用。心腎陽虛而脈微，寒濕內(nèi)盛而腹痛，心包失于溫通而心煩，肝失疏泄而肢厥，脾虛失運(yùn)而下利，濕熱內(nèi)生而口舌生瘡，牙齦腫痛以及舌苔黃膩等癥。

烏梅丸：
烏梅（三百枚）細(xì)辛（六兩）干姜（十兩）黃連（十六兩）當(dāng)歸（四兩）附子（炮，去皮，六兩）蜀椒（出汗，四兩）桂枝（去皮，六兩）人參（六兩）黃柏（六兩）。上十味，異搗篩，合治之。以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥，令相得。內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

肝的疏泄不及是由于肝的升發(fā)作用減弱，導(dǎo)致脾運(yùn)不及，血行不暢，但是引起肝失疏泄的原因是由于心腎的陽氣不足。所以在治療時(shí)，首先治療的當(dāng)是補(bǔ)益腎的陽氣。在此方劑中，用附子與人參來補(bǔ)益腎之陽氣，為治療此病的根本，中用烏梅來疏肝，配以細(xì)辛來促進(jìn)肝的疏泄，二味合用來疏肝，烏梅來收斂肝脈，使陰血得以上升，而細(xì)辛運(yùn)行肝氣，能促進(jìn)肝脈的輸運(yùn)，這樣二味合用是肝的疏泄增強(qiáng)，有利于陰血的升發(fā)，不僅能有助于心包的搏動(dòng)，還有利于脾的運(yùn)化。此四味為治療下焦的主要藥物，為治療此病的關(guān)鍵。

其次，在此方劑中還有一組藥物是治療心包的桂枝與當(dāng)歸，主要是通行心陽之血，能助心包搏動(dòng)，有利于心陽之血的外出，不僅能減輕心陽停留于上引起的心煩，還能通陽以溫達(dá)四末，緩解手足厥逆。

再其次，就是治療脾胃的四味藥了，脾虛寒盛，張仲景用干姜與蜀椒來溫中散寒，不僅能有助于脾運(yùn)以止利，還能溫中以促進(jìn)心陽下溫于太陰，（引血下行），并且蜀椒還能止疼痛。用于肝失輸運(yùn)引起的腹痛。黃連與黃芩能清燥陽明之濕熱，用于清理腸道。并且黃連還能清心除煩。以上十味，配合有度，層次分明，標(biāo)本兼顧，不愧是圣人組方。

注：在此病的表現(xiàn)中還有一組癥狀，就是“時(shí)煩時(shí)止，得食而煩”，對(duì)于此證，很多人都從蛔厥上來解釋，但是在結(jié)合本病機(jī)，可以從發(fā)病機(jī)理上來理解。如果肝失疏泄，則陰血不能正常的上升，陰血不升，則導(dǎo)致心陽不能正常的運(yùn)行，因而出現(xiàn)心煩，但是，肝失疏泄，不是一成不變的，他的疏泄如同少陽之氣機(jī)的調(diào)節(jié)，是有規(guī)律的，少陽氣郁時(shí)，其郁熱的透散是陣發(fā)性的，郁熱得以外泄則癥狀減輕，而此病機(jī)是肝失疏泄，也是這個(gè)道理，所以當(dāng)肝疏泄時(shí)，則陰血的以上升，心血運(yùn)行則心煩停止，不疏泄了則又心煩，這就是“時(shí)煩時(shí)止”的機(jī)理。

由于肝的疏泄是能疏泄脾運(yùn)化的水谷精微，以此才能消化水谷，如果肝失疏泄，則脾的運(yùn)化也減弱，所以飲食后會(huì)加重脾的運(yùn)化負(fù)擔(dān)，所以不僅會(huì)增加病人的下利，還能增加肝的疏泄的負(fù)擔(dān)，因而更能疏泄減弱，所以會(huì)出現(xiàn)心煩。在這個(gè)癥狀的理解上，病人常說的“不想吃飯，吃飯就會(huì)難受，麻煩”就是這個(gè)道理。

烏梅丸歷來醫(yī)家均認(rèn)為是治療厥陰病與蛔厥的主方，但是也不盡如此，蛔厥雖與現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的膽道蛔蟲病相類似，用之有效，但是與張仲景的所言不盡相同，張仲景在此條文中，著重指出的是“煩燥”，并且指出了藏厥（不間斷的煩燥）與蛔厥的不同，就是關(guān)于煩燥的表現(xiàn)，可見張仲景立本方的立意不在于蛔厥，在于煩躁，因此，張仲景立此方的真正用意在于用蛔厥的方式來闡明了厥陰病中肝與心包發(fā)生病變的機(jī)理所在。

2、肝疏太過
肝主疏泄，不僅能疏泄脾運(yùn)之陰，還能輸運(yùn)腎之陰津，但是肝的輸運(yùn)也要靠腎陰與肝血的濡養(yǎng)來制約才能使肝的輸運(yùn)正常。肝的疏泄能輸運(yùn)脾腎之陰津，上達(dá)于心肺，布散于全身。其中肝氣的疏泄沒還能促進(jìn)心包中宗氣的搏動(dòng)，若肝氣不能推動(dòng)則心包搏動(dòng)減弱，如果肝氣運(yùn)行太過，則心包的搏動(dòng)就會(huì)運(yùn)行太過。

肝疏太過則是由于腎陰虧虛，陰虧失潤，肝氣失養(yǎng)，升發(fā)太過，加之血燥生風(fēng)，肝氣上沖于心包，導(dǎo)致心包搏動(dòng)異常，宗氣運(yùn)行失常，出現(xiàn)心包的異常表現(xiàn)。腎陰虧虛常有腰膝酸軟的癥狀，肝失濡養(yǎng)，肝氣偏盛有急躁易怒，頭暈胸悶的表現(xiàn)，心包失常則有心動(dòng)悸，脈結(jié)代的癥狀。

針對(duì)此病機(jī)，治療常用滋陰柔肝緩急，益氣通陽復(fù)脈。其方劑藥物為，炙甘草湯：甘草（炙，四兩）生姜（切，三兩）人參（二兩）生地黃（一斤） 桂枝（去皮，三兩）阿膠（二兩）麥門冬（去心，半升）麻仁（半升） 大棗（擘，三十枚）。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。

由于本病機(jī)是由于肝失濡養(yǎng)引起的運(yùn)行太過，所以治療此病機(jī)首先要補(bǔ)益肝腎之陰。方劑中用生地阿膠來補(bǔ)益肝腎之陰，其中生地具有滋腎陰，涼血熱，潤血燥，通血脈的作用，而阿膠具有補(bǔ)陰血，熄肝風(fēng)，制心陽，止出血的作用，二味合用用于治療肝疏太過的根本病機(jī)，用炙甘草以柔肝緩急，用人參來補(bǔ)益腎氣，通過補(bǔ)益腎氣來固澀肝氣，還能防止肝疏太過耗傷的腎氣。還能固澀有形的津液，防止過度的耗損。此四味為方劑中的重點(diǎn)，也是針對(duì)下焦肝腎以采取的治療措施。

其次，就是治療心包的藥物，就是桂枝與麥冬二味，其中桂枝通陽行血，能促進(jìn)心包的搏動(dòng)，以此來減輕心包的負(fù)擔(dān)（即前負(fù)荷），用麥冬來補(bǔ)益肺陰，能制約衛(wèi)氣的運(yùn)動(dòng)，來制約宗氣的搏動(dòng)，二味合用不僅能運(yùn)行心陽之血，還能減弱宗氣的運(yùn)行，以此來達(dá)到治療心包的目的。

其次是關(guān)于麻子仁大棗與生姜黃酒的應(yīng)用，此四味的應(yīng)用是對(duì)于前面藥物以及癥狀的不同而采取的預(yù)防性治療用藥。麻子仁不僅能潤腸通便，還具有活血化瘀的作用，用黃酒與大棗大劑量來補(bǔ)充陰液，以補(bǔ)充水谷精微，有利于吸收以養(yǎng)肝血，用生姜來溫中降逆，不僅能止嘔，主要是能防止大劑量的生地與大棗，以及阿膠的補(bǔ)益礙胃之弊。

張仲景用炙甘草為方劑之名，不僅取其能緩肝急，也能緩心包之急，以及衛(wèi)氣運(yùn)行之急。本方又名復(fù)脈湯，不僅說明脈屬于厥陰，還一點(diǎn)就是恢復(fù)心包的正常搏動(dòng)，來恢復(fù)脈的正常運(yùn)行。從本方的藥物組成來看，合乎厥陰病之肝疏太過的發(fā)病機(jī)理。突出的表現(xiàn)了治肝三法與治心包的三法。

治肝為生地之補(bǔ)陰，阿膠之養(yǎng)血，甘草之緩急，所以葉天士常用此三味來治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的患者。治心包為人參之固澀益氣，麥冬之養(yǎng)陰緩急，桂枝之通陽復(fù)脈，主要用于氣陰兩虛型的心包運(yùn)行失常患者。或問：為什么張仲景不用潛降之品來柔肝緩急？

本病機(jī)的發(fā)病機(jī)理是肝氣運(yùn)行太過，肝血上充于心包，導(dǎo)致心包搏動(dòng)出現(xiàn)異常，如果用潛降之品，雖有效，但是不能治其本，肝為剛臟，得陰則安，如果用潛降之剛藥，則不僅不能緩肝氣之急，還有可能加重病情，因?yàn)闈摻抵范酁樨愵悾}量比較多，主入脈內(nèi)能制約肝氣的運(yùn)動(dòng)，但是這類藥物煎出量以及吸收量都很少，只可慢用，急則不如按照張仲景的緩急之法穩(wěn)妥。

注：以上兩方均是治療肝的兩個(gè)方劑，從其分析來看，得出其中規(guī)律。兩方均注重的是對(duì)腎的治療，肝腎同源，二者有著密切的關(guān)系，肝為將軍，又為賊，如果腎中沒有陰陽精氣，則肝失所養(yǎng)，則表現(xiàn)出肝的不同表現(xiàn)，沒有陽氣，則肝脈就沒有動(dòng)力，就會(huì)引起疏泄不及，沒有陰精，則肝氣就會(huì)表現(xiàn)亢奮，就會(huì)表現(xiàn)疏泄太過，所以張仲景的兩個(gè)方劑均是從補(bǔ)腎來固根本，雖以治肝為主，但是也兼顧心包的搏動(dòng)，從而得出此類方劑的共同規(guī)律是肝腎心胃同治，完全合乎張仲景的處方之意。

附注：在臨床上還有一個(gè)病機(jī)就是“肝陽上亢”，對(duì)于肝陽上亢的病機(jī)與肝疏太過是相同的，只是表現(xiàn)的病情有輕重之不同。至于用天麻鉤藤飲是對(duì)證之方，但也是治標(biāo)不治本，病情緩解后，還是要用炙甘草湯來固本。

對(duì)于肝陽上亢的病情有不同，但是肝陽上亢容易引發(fā)3個(gè)變證。一是生風(fēng)。可表現(xiàn)為暈，顫，麻，痛，搖等證。二是動(dòng)血。表現(xiàn)為昏倒，瘖痱，歪斜，偏癱等癥，運(yùn)動(dòng)時(shí)得病。三是血阻，表現(xiàn)為偏癱，神清，休息時(shí)發(fā)作。對(duì)于此三種癥狀的治療，首先要急則治其標(biāo)，分別用天麻鉤藤飲，或者大小續(xù)命湯來治療，待癥狀緩解后，改用治本之方，用炙甘草湯來治本。

附注：對(duì)于肝病之表現(xiàn)----生風(fēng)，除了肝陽生風(fēng)外，還有熱極生風(fēng)證與陰虛生風(fēng)證。兩個(gè)病機(jī)一急一緩，均與陰虛有關(guān)，但是表現(xiàn)有不同，熱極生風(fēng)是高熱傷陰引起的，發(fā)病急劇，具有高熱，神昏，抽搐，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，嘔吐，角弓反張，牙關(guān)緊閉，兩目上視等表現(xiàn)。治療宜清熱熄風(fēng)，涼血解毒，平肝安神。陰虛生風(fēng)發(fā)病緩慢，常見于老年人，以體虛失養(yǎng)為主，表現(xiàn)為手足蠕動(dòng)，或者手足震顫，肌肉跳動(dòng)，關(guān)節(jié)拘急，肢體麻木等證治療宜滋陰養(yǎng)血，柔肝熄風(fēng)。總之，人體的生風(fēng)與肝有關(guān)，與陰虛有關(guān)，與氣盛有關(guān)，與血行有關(guān)，所以在治療上抓住這幾點(diǎn)，容易辨治。