*僅供醫學專業人士閱讀參考

內附實戰病例！邊學邊記

撰文 |王玉偉

聲明：作者使用推理元素演繹真實病例，用“警察和偵探”“委托人”“嫌疑人”指代現實中的“醫生”“患者”“疾病”。

為慶祝我順利成為“外聘專家”，我邀請好友馬修、助手波仔吃火鍋。席間馬修笑著說：“前些時間接了一個案子，病因令人意想不到。”

我道：“趕緊跟我們說一說。”

馬修掏出手機，調出檔案，把故事娓娓道來。

·偵探檔案·

受害者：

白某，62歲女性。

案情陳述：

兩周前，白某開始出現進行性四肢無力，每天腹瀉3-4次，日常生活逐漸依賴他人，并出現了體重減輕、食欲差、多尿、多飲、記憶障礙、視力及聽力下降等一系列并發癥。

白某有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、創傷后脾切除、胃食管反流、食道裂孔疝、精神障礙等病史，長期吸煙、飲酒，經常以含糖飲料作為每日熱量的來源，每天飲用約4L可樂，間斷使用抗抑郁藥物。

聽著馬修的敘述，我只能歸納出一個字：“作。”

波仔也評論道：“已經一身是病，生活方式還這么亂，注定是要得病的。”

馬修示意精彩的還在后面，繼續講解：“雖然生命體征正常，但有明顯惡病質和脫水，四肢肌力2-3級。嚴重低鉀血癥，肌鈣蛋白和BNP明顯升高，其余基本正常。”

馬修一邊說，一邊翻動手機照片，給我們看證據。

·偵探檔案·

血常規、肝功、腎功、凝血功能、甲功大致正常。

血鉀 1.6mmol/L，其余電解質正常。

肌鈣蛋白 2.63ng/ml，BNP 570pg/ml。

心電圖：竇性心律，QT間期明顯延長（QTc 583ms），ST段壓低，可見U波。

超聲心動圖：LVEF為30%-35%，心尖和前壁運動減弱，二尖瓣中量返流、三尖瓣少量返流。

圖1：初始心電圖

圖2：初始超聲心動圖

馬修：“因為肌鈣蛋白升高20倍，結合心電圖變化，初步考慮‘急性心肌損傷、低鉀血癥’，并懷疑冠心病，予以冠心病常規治療、補鉀治療。”

我問：“這個彩超有心尖球形改變，像是Takotsubo綜合征，但是原因何在？”

偵探貼紙1

Takotsubo綜合征（TTS）：TTS又稱心碎綜合征、應激性心肌病、心尖球囊綜合征等，是一種可逆心肌損傷，臨床表現類似于急性冠脈綜合征，最常見癥狀為急性胸痛、呼吸困難或暈厥，難以與急性心肌梗死區分。

TTS的確切病理生理學仍不清楚，但回顧性研究表明，多重身體和精神危險因素、交感神經激活、兒茶酚胺心臟毒性是發病的核心機制。TTS的整體預后較好，但部分患者可出現急性并發癥。

馬修沒有理我，繼續講述：“第3天血鉀就恢復到4.0mmol/L，心電圖也基本恢復，QTc降到463ms，ST段恢復，U波消失。肌鈣蛋白從2.63ng/ml下降到0.53ng/ml，核應激試驗未發現缺血跡象。心肌損傷恢復很快，雖然沒有冠脈造影，但基本排除了心肌梗死。”

圖3：第3天心電圖

我說道：“嗯，心電圖變化也提示從低鉀血癥到血鉀正常。她是因為肌力下降來的，雖然低鉀血癥也能引起肢體無力，顱腦檢查還是有必要的，另外心臟彩超也得復查一下。”

馬修挑了一下眉毛，表示對我的銜接非常滿意，繼續講道：“接下來的問題就出在神經系統，雖然血鉀補充上來，神經系統癥狀卻沒有好轉，而且出現雙側視力喪失、左下肢感覺減退、四肢持續無力。查了顱腦磁共振，雙側后顳葉和左小腦急性缺血，考慮腦栓塞。”

圖4：顱腦磁共振結果

圖5：顱腦磁共振結果

馬修：“為了明確急性腦栓塞的原因，查了經食管超聲心動圖。”

我問：“有左心血栓嗎，或者房間隔缺損、卵圓孔未閉？”

波仔：“等等，你們說的有些快了。”

我略一解釋：“房顫等原因導致的左心血栓是腦栓塞的重要原因，在房間隔缺損、卵圓孔未閉時……”

波仔：“靜脈系統栓子通過缺損的房間隔，由右心進入左心，也可以導致腦栓塞！這個您以前教過！”（詳見：）

“你這個小徒弟不錯。”馬修難得夸獎人，他繼續講道：“確信沒有左心血栓，房間隔完整，重要的是發現左心室結構正常了！”

圖6：經食管超聲心動圖

波仔受到了鼓勵，總結道：“可逆的心尖球形改變、急性心肌損傷、低鉀血癥、腦梗死，這么多疾病還能用一元論解釋嗎？”

我也陷入了思考，良久之后才說道：“可以，Takotsubo綜合征。”我掏出隨身的筆記本，把推理過程羅列出來：

·推理過程·

• 線索1：嚴重的低鉀血癥，并伴有無癥狀左心室功能障礙和心臟標記物升高，心電圖異常。提示心肌損傷。

• 線索2：血鉀正常后，心臟標志物迅速降低、心電圖恢復正常。

• 證據1：嚴重低鉀血癥（<2.5mmol/L）有心律失常和橫紋肌溶解的風險。

結論1：低鉀血癥。

• 線索3：白某是老年女性，有精神障礙史，是Takotsubo綜合征的危險人群。

• 線索4：超聲心動圖示心尖和前壁運動減弱。

• 證據2：嚴重低鉀血癥可導致Takotsubo綜合征

結論2：Takotsubo綜合征。

• 線索5：新發腦栓塞。

• 線索6：未見左心血栓、房間隔缺損。

• 證據3：Takotsubo綜合征病程中有5%-15%的患者并發心房顫動，2%-8%的患者伴有左室血栓形成，原因不清楚。

結論3：腦栓塞為Takotsubo綜合征并發癥。

馬修笑著說：“你小子運氣一向不錯，蒙的很準。”

“這個案子還有疑點，僅僅是因為腹瀉就導致血鉀如此之低，是否還有其他原因導致低鉀？”我問道。

提示：低鉀血癥的常見原因有三種，鉀攝入減少、鉀向細胞內轉移、丟失過多。

看到這里，聰明的讀者猜出是什么原因了嗎？趕緊掃描下方二維碼或點擊文末閱讀原文快速解惑~

參考文獻：

[1]Madkhali MA. Reversible Takotsubo Syndrome Complicated With Acute Thromboembolic Stroke Co-Occurring With Cola-Induced Severe Hypokalemia[J]. Cureus, 2021,13(7):e16470.

責任編輯：銀子

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。