作者：江蘇省徐州市豐縣王溝鎮單樓衛生院 孫緒峰

“孫醫生，我剛做頭部CT檢查結果是腦萎縮，老伴身體也不好，萬一我身體不行了，該咋辦??？畢竟咱倆認識10來年啦，我琢磨著得找您問問......”

“許大爺，您先別緊張，明天早上我在辦公室等您，我調一下健康檔案看看具體情況。”

許大爺，是我最早簽約的患者。記得2010年的一個晚上22時左右，我突然接到老人家的電話，他告訴我，前幾天身體不適去體檢，CT檢查結果顯示腦萎縮。我深知許大爺老伴是一位生活基本不能自理腦萎縮患者，他是擔心萬一自己得了不治之癥妻子無人照顧。

簡短的幾句通話，我明顯感覺到電話那頭的許大爺心情非常低落，掛掉電話時也哽咽著。我迅速回撥過去，安撫了一下許大爺心情并約他次日早上帶上檢查報告來門診找我。第二天早上，通過和許大爺耐心的溝通和開導，老人家終于打消了顧慮，露出開心的笑容。至今我還記得他離開診室時說的一句話：“檢查報告雖然是腦萎縮，但是我感覺記憶力沒啥問題啊，你的電話號碼我牢牢記著呢......”

許大爺老兩口都是五保戶，女兒在外地很少回家，2010年4月份下村開展家庭醫生簽約服務活動時我們相識，不知不覺中已有15個年頭，這些年里，只要老人家身體有點不適，不分時間段，他都會第一時間給我打電話咨詢，我也是秒回秒解答，經常上門處理。

2009年我從村衛生室借調到單樓衛生院內科門診工作。日常，我仔細整理門診診療數據，不定期下村走訪，發現農村地區因高血壓引起心腦血管疾病發病率和死亡率非常高，加之國家對基層慢病管理工作的重視，高血壓、糖尿病管理已成為慢病管理的重中之重，于是我加強學習，將家庭醫生簽約服務以“兩病”為工作切入點，積極探索慢病規范管理工作。

趙集村的趙大爺，患有高血壓病史20余年，曾經服用過很多降壓藥物，血壓一直控制在170/80mmhg左右，2015年2月了解到我院開展“小劑量藥物聯合”的個體化治療方案結合家庭醫生簽約服務，老人家主動來找我簽約，經過1個月左右的跟蹤管理血壓平穩控制在理想水平至今，老人家非常滿意。

他的女婿因為血壓控制不好在外地打工期間突發腦卒中，經積極搶救恢復還不錯，但是血壓仍持續在140/100mmhg，在出院返回家中康復的路上老人家就和我聯系，主動要求給女婿辦理家醫簽約，2020年2月28日，在趙大爺的陪同下，他的女婿和女兒一起來到辦公室主動辦理了簽約手續，經過調整治療方案和耐心的健康教育，血壓控制很好，精神癥狀明顯好轉。目前在蘇州務工，每次回來后都和家人一起來我辦公室聊聊天，很開心的匯報一下自己的身體狀況，2021年5月19日在世界家庭醫生日來臨之際，趙大爺還和家人送來了一副寫有“百姓貼心的家庭醫生”錦旗表示感謝。

更讓我意想不到的是2025年正月，趙大爺的親家母今年76歲，血壓突然升高，在藥店自行買藥服用后效果不明顯，在他的推薦下也成了我的簽約居民。每次入戶隨訪，老太太都會高興對我說：“孫醫生，俺親家的血壓是您調理好的，俺兒子也是您看的，我這把年紀了血壓也高了，沒想到你給調理的幾個小藥丸還真管用”，聽到這，我為自己是一名基層醫生，能夠贏得居民的認可由衷感到自豪。

針對農村百姓對高血壓疾病健康意識淡薄的現狀，我自費購買限油壺、限鹽勺等健康工具免費發放給百姓，通過經濟可及的醫療方案、持續健康干預，幫助簽約慢病患者改善生活習慣，實現從源頭有效控制慢性病。

為了讓更多慢病患者獲益，我們堅持個性化服務包的簽約服務工作以首診簽約和村衛生室宣傳發動相結合，以“低成本投入和高依從性”有效結合，以臨床和健康教育真正融合，讓患者在首次就診期間輕松完成簽約、建檔、治療和健教等系列服務，盡可能實現讓健康數據“多跑路”，百姓就醫“少跑路”，用實實在在的服務體現轄區慢病簽約患者管理的“精準化”與“溫情化”。

回首11年來的家醫路，從當初開展簽約時眾多的質疑和觀望，到目前很多簽約患者竟當起“醫托”介紹自己的家人、鄰居、親戚和朋友參與管理，雖然很漫長，但是一路走來收獲了百姓的信任和認可讓我非常高興。

再苦再累，一個字，值！

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲

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