福建省醫療保障局4月30日發布2025年全省違法違規使用醫保基金典型案例（第一期），集中曝光三起涉及康復領域的醫保基金違規案件，涉案金額累計超400萬元，相關機構被追回違規資金并處以行政處罰，部分案件已移交公安機關進一步調查。

案例一：針刺項目“虛增收費”被追責

2024年2月，南平市建陽區童游街道社區衛生服務中心因群眾舉報被立案調查。經查，該院中醫科2023年普通針刺項目收費數量遠超實際治療次數，造成醫保基金損失16.76萬元。屬地醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，約談機構負責人，追回全部違規資金，并處以20.95萬元罰款。

案例二：康復治療師“越權診療”遭重罰

2024年10月，邵武康復醫院在醫保部門“四不兩直”（不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同，直奔基層、直插現場）突擊檢查中被發現存在嚴重違規行為。2023年1月至2024年10月期間，該院康復治療師擅自替代醫師職責，獨立開展疾病診斷、制定診療方案、開具醫囑、書寫病歷等操作，以及開展推拿、針灸、穴位貼敷等中醫理療項目，違規使用醫保基金207.22萬元。經核查，醫保部門追回已撥付的158.65萬元，拒付未撥付的48.57萬元，并處以158.65萬元等額罰款。

案例三：虛假耗材記錄涉嫌騙保被移送公安

2024年8月，上杭陽光婦科醫院因群眾舉報虛構穴位貼敷治療項目被立案。調查發現，該院2021年1月至2024年7月期間，穴位貼敷項目耗材實際用量與進銷存記錄嚴重不符，服務數量遠超耗材進貨量，涉嫌騙取醫保基金153.55萬元。屬地醫保部門依據協議追回59.72萬元違規資金，暫停該院醫保結算，并將線索移交公安機關處理。

在醫療體系交叉融合的背景下，康復治療師能否操作中醫類項目正成為行業焦點。盡管康復治療師歸屬西醫體系，擁有獨立的評估與治療體系，而中醫診療項目明確屬于中醫執業范疇，但中醫康復的實際操作中卻并不能完全劃分開來。

如邵武康復醫院案例所示，康復治療師擅自替代醫師職能（診斷、開醫囑），反映出部分機構為追求效率或降低成本，模糊專業資質邊界。康復治療師本應執行醫師制定的方案，但實際操作中常因人力不足或利益驅動，突破執業權限，導致診療過程失控。

隨著醫保監管從“結果追溯”轉向“過程管控”，康復科中醫項目的粗放式發展或將終結。這種變革雖帶來短期陣痛，卻為康復醫學的專科化、標準化發展奠定基礎——或許唯有劃清執業邊界，才能真正釋放康復醫學中西醫融合的治療價值。

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來源：醫保局官網、康知了

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創作稿件

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