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體格檢查不可忽略！

撰文 | 高奏凱歌

近日，筆者在坐診時回想起了當時疫情期間接診了一例誤診為“急性咽炎”的病例，想和各位同仁分享這個患兒的最后診斷是什么，不說廢話了，往下看看吧。

打完籃球后，被診斷為“急性咽炎”

小福昨天下午打了一場籃球比賽，整個比賽酣暢淋漓，三分、三步上籃、蓋帽、秒傳樣樣不少，至今回味起來還是意猶未盡。不曾想，小福早上起來喉嚨有點不舒服，也許昨天打籃球太瘋狂了，疲勞加受涼誘發喉嚨發炎了。

這么點小問題，以往小福肯定不當一回事，多喝點水睡一覺說不定就好了。想著過幾天，要期末考試了，放心一點，還是去醫院看看。

疫情期間，比起以前熙熙攘攘、人山人海的場景，現在醫院可是冷清多了。掛好號，很快就輪到小福了。

醫生聽了聽心肺，看了看咽喉，對著小福說道：“心肺聽著沒什么問題，喉嚨也還好啊，這樣吧，化驗個血看看。”

小福心想查查放心點，點頭說道：“好的。”

不久，結果出來了。血常規+超敏CRP：超敏C反應蛋白：3.2mg/L；白細胞計數：7.2×109/L正常；中性粒細胞分類：69.3%；淋巴細胞分類：21.4%；血紅蛋白量：153g/L；血小板計數：182×109/L。

醫生拿著單子說：“沒啥大問題，急性咽喉炎了，先吃點藥看看吧。”

服藥后，喉嚨不適反而更加嚴重，

真的是“急性咽炎”嗎？

小福拿著一瓶清咽滴丸安安心心地回家了。不曾想，可這藥沒什么效果，到了晚上小福感到呼吸不暢，難受地連飯都不想吃了。

家人一看這情況，趕緊陪著小福再次來到醫院，急診醫生再次仔細檢查了咽喉，看了單子，問道：“最近有沒有吃魚？”

小福是純粹的“肉食動物”，很少吃魚，連忙否認。

急診醫生看著小福暗自嘀咕到：“喉嚨看著也不紅，心肺聽著也好的，血象看著也正常的，會是什么問題呢？”

“對了，你剛才說打籃球后受涼了出現喉嚨難受的是嗎？”

小福點點頭。

“有沒有胸悶、胸痛、胸口不舒服？”

小福用心感受了一會，模棱兩可地說：“好像有那么點不舒服。”

患兒伴有胸悶、胸痛，會是什么引起？

除了喉部不適外，小福還伴有胸悶、胸痛，這到底由何引起？急診醫生快速在腦海里回顧了小福的病例特點：

1、 被確診“急性咽炎”，但服藥無效；

2、 小福運動后出現的喉部不適；

3、 有胸悶、胸痛、胸口不舒服。

依據上述病例特點，急診醫生心里有了一點想法，再次進行了查體。在觸診胸部時，醫生有捻發以及握雪團的感覺，對，就是這種感覺——“握雪感”，急診醫生確認了心中的想法，剩下的就是通過輔助檢查明確診斷。

“小福，去查個胸部CT吧，有可能縱隔氣腫了。”急診醫生沒把話說得太滿。

不久，小福拿著單子回到診室，果然不出急診醫生所料。急診醫生安排小福住院治療。

胸部CT檢查：縱隔及頸部氣腫，右側胸壁軟組織積氣。

事后，急診醫生不禁暗自對自己反復強調要重視體格檢查！

縱隔氣腫的臨床診治

1

定義

縱隔積氣也稱縱隔氣腫，是指縱隔中有空氣或其他氣體。縱隔積氣可分為自發性（SPM）或創傷性。創傷性縱隔積氣的原因包括胸部鈍挫傷或穿透性損傷，或醫源性損傷（如胸部手術引起的損傷）。機械通氣是氣壓傷和縱隔積氣的常見原因。

2

發病機制

當有小肺泡破裂，氣體泄漏至周圍的支氣管血管鞘中時，即發生SPM。偶爾，氣體也可由于管腔內壓力升高或壁完整性受損而從上呼吸道、胸內氣道或消化道（如食管穿孔）漏出，導致縱隔積氣。

因為縱隔內的平均負壓總是低于肺實質內的負壓，所以游離氣體通常沿著血管鞘向中心移動，呼吸的泵作用也有助于氣體移動。氣體向肺門滲透并擴散進入縱隔，或通過松弛的縱隔筋膜擴散至胸部、頸部和上肢的皮下組織。

3

并發癥

? 大多數情況下，氣體會流入皮下組織，避免了縱隔內壓力升高。有時，氣體會進入心包腔或腹腔，分別導致心包積氣和氣腹；

? 極少情況下，胸膜腔內壓力蓄積，引起氣胸或壓迫鄰近胸腔內結構（張力性縱隔積氣或張力性心包積氣）。這些并發癥可能由縱隔壓力突然升高誘發；

? 大多數張力性縱隔積氣病例與接受機械通氣時出現大量縱隔積氣有關，有些伴胸部創傷。據報道，張力性心包積氣最常見于接受機械通氣的新生兒；

? 氣體也可能泄漏至椎管中，這種現象稱為椎管積氣，可能伴有相關的神經系統體征（通常較輕且為自限性）。

4

臨床表現

有系統評價概述了縱隔積氣最常見的主訴癥狀及其大概發生率：

呼吸困難（40%）

咳嗽（32%）

頸痛（17%）

吞咽痛（14%）

吞咽困難（10%）

胸痛通常位于胸骨后，為胸膜炎性疼痛（深吸氣時加重），可能放射至頸、肩和手臂。其他常見主訴包括頭暈目眩和無力，一些患者會出現頸部腫脹、斜頸、發音障礙、腹痛（尤其是上腹部）或背痛。其他癥狀出現后幾小時，可出現低熱。

5

體格檢查

多達30%的單純性SPM患者的體格檢查正常。

提示縱隔積氣的體征包括：

• 皮下氣腫（30%-90%的患者）–頸部或心前區有捻發音對診斷SPM的敏感性為中等，但特異性高；
  

• Hamman征（12%-50%的患者）–即在心前區聞及與心跳同步的氣泡破裂音，主要在收縮期出現，尤其是患者處于左側臥位時，且很多情況下伴有心音遙遠模糊；
  

• 呼吸困難（30%-60%的患者）–可能原因包括引發SPM的基礎肺病（如哮喘）或胸痛，尤其是伴氣胸的胸膜炎性胸痛。

6

治療

SPM的治療取決于有無并發癥。

?單純性SPM

單純性SPM可在門診進行保守治療，包括鎮痛、休息和避免增加肺內壓的動作（Valsalva動作或用力呼氣，包括肺量計檢查）。視情況治療哮喘或其他基礎肺病。

?復雜性SPM

（1）氣胸伴發縱隔積氣的治療方法與單純性氣胸相似；

（2）食管穿孔（Boerhaave綜合征）伴繼發性縱隔積氣時，需強化內科或外科治療；

（3）對于張力性縱隔積氣，可行局限性縱隔切開術，以排出縱隔積氣；

（4）SPM偶爾伴發心包積氣，治療時需警惕心包填塞的可能性。

責任編輯：葉子

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