美東時(shí)間5月11日晚，特朗普在社交媒體上再次對(duì)美國(guó)藥品高定價(jià)發(fā)難：宣布要?jiǎng)佑眯姓睿瑏?lái)讓美國(guó)全體處方藥價(jià)格下降30%-80%。

不過(guò)這條公開(kāi)聲明一貫延續(xù)了懂王胡吹法螺的風(fēng)格：并沒(méi)有提到任何實(shí)施該目標(biāo)的路徑，缺乏執(zhí)行細(xì)節(jié)。

所以大概率也是出于政治姿態(tài)的考慮，期望用“降低藥品支出”作為籌碼，針對(duì)即將到來(lái)的中期選舉去換取更多美國(guó)“看病難”中產(chǎn)階級(jí)們的支持——這是在美國(guó)拉選票的最好手段之一，也是兩黨總統(tǒng)在競(jìng)選時(shí)候都經(jīng)常會(huì)去打的一張牌。

這一次，懂王甚至還特意注明了，制藥公司的政治游說(shuō)對(duì)他不起作用。

要知道，制藥及保健品行業(yè)年度游說(shuō)支出每年都在大幅上升，2023年創(chuàng)了新高達(dá)到3.7億美元規(guī)模（數(shù)據(jù)來(lái)源：Open Secrets）。因?yàn)橐▋r(jià)自由，制藥公司游說(shuō)的主要對(duì)象是更偏市場(chǎng)化的共和黨，川建國(guó)同志這種表態(tài)，儼然是一副“付款之前你是上帝，付款后你就是SB”的態(tài)度。

美國(guó)市場(chǎng)的高藥品定價(jià)，是所有中國(guó)出海企業(yè)的“估值錨”。

所以，懂王的這番操作一出，剛剛在美國(guó)市場(chǎng)有些許建樹(shù)的本土出海龍頭百濟(jì)神州應(yīng)聲倒地，其A股本周開(kāi)盤(pán)直接下探-10%，一口氣跌掉一個(gè)18A創(chuàng)新藥的市值。

早在上一屆拜登政府簽署的《通脹削減法案》，其執(zhí)行路徑是授權(quán)Medicare就部分高成本藥品進(jìn)行價(jià)格談判，尚算有一個(gè)政策的牽頭方，但是在落地時(shí)仍先后遇到來(lái)自四面八方的阻攔。

而這一次，特朗普似乎要以一己之力面對(duì)美國(guó)“醫(yī)療復(fù)合體”（Medical-Industrial Complex, MIC）——一個(gè)由制藥公司、保險(xiǎn)集團(tuán)、醫(yī)院及醫(yī)生團(tuán)體等構(gòu)成的利益共同體。

因此，特朗普這種民粹主義的承諾，與系統(tǒng)性惰性及強(qiáng)大利益集團(tuán)的對(duì)抗之間有著巨大的gap。等到冗長(zhǎng)的法律訴訟和解決執(zhí)行層面的挑戰(zhàn)，大概率已經(jīng)是后面兩屆政府的事情了，其政策延續(xù)性是一個(gè)很大的問(wèn)題。

因?yàn)椋绹?guó)的高藥價(jià)/醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，更多是一個(gè)結(jié)果而不是原因。

制藥公司的高研發(fā)開(kāi)支、高定價(jià)背后的本質(zhì)邏輯是“市場(chǎng)化”，科研密集投入和高價(jià)值互為因果。這是美國(guó)這個(gè)國(guó)家的立國(guó)之本。

政府但凡想來(lái)“插手”，一些諸如美國(guó)藥品研究與制造商協(xié)會(huì)（PhRMA）的行業(yè)協(xié)會(huì)就會(huì)去強(qiáng)調(diào)，行政手段會(huì)威脅患者獲得治療的機(jī)會(huì)，并嚴(yán)重打擊研發(fā)積極性，他們常以其他國(guó)家藥品可及性較差或上市延遲作為例證。

醫(yī)療端，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）作為美國(guó)最大的醫(yī)師專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)，作為美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的“體制核心”，其進(jìn)入門(mén)檻相當(dāng)之高。但與之對(duì)應(yīng)的，它也是維護(hù)醫(yī)生執(zhí)業(yè)利益和影響醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)方面的核心“話事人”，就是，在美國(guó)做一場(chǎng)手術(shù)多少錢(qián)它說(shuō)了算。這兩年，AMA在學(xué)界和工業(yè)界動(dòng)作不斷，通過(guò)各種標(biāo)準(zhǔn)制定以及政治游說(shuō)，不斷推動(dòng)整體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，它沒(méi)有大幅創(chuàng)收的動(dòng)力，它更多是一個(gè)醫(yī)療行為的“發(fā)生場(chǎng)所”，因此更多能去做的，是在各種人性化的體驗(yàn)上找增值服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)的高價(jià)格更多是在美國(guó)各種產(chǎn)品、服務(wù)、管理費(fèi)用高企之下的一個(gè)綜合結(jié)果。

最后就是保險(xiǎn)集團(tuán)。在美國(guó)，沒(méi)有保險(xiǎn)保障下發(fā)生一次中大型醫(yī)療行為，基本能把一個(gè)家庭整破產(chǎn)，因?yàn)樯瘫Ｗ鳛橹Ц斗剑転樯鲜鲠t(yī)療和制藥的高定價(jià)買(mǎi)單。

但就和國(guó)內(nèi)的汽車(chē)保險(xiǎn)一樣，每發(fā)生一次事故、出一次險(xiǎn)之后帶來(lái)的就是保費(fèi)提升。商業(yè)保險(xiǎn)集團(tuán)總歸是在支付方與利潤(rùn)追逐者之間扮演復(fù)雜角色，最終是將成本壓力部分轉(zhuǎn)嫁給整個(gè)中產(chǎn)階級(jí)。

根據(jù)凱撒家庭基金會(huì)（KFF）的數(shù)據(jù)，2024年，美國(guó)雇主贊助保險(xiǎn)的年平均保費(fèi)，單人計(jì)劃已達(dá)8951美元，家庭計(jì)劃更是高達(dá)25572美元。在加州，從08年到23年間，家庭平均保費(fèi)幾乎翻了一番，其漲幅是同通脹率的兩倍多。

這一點(diǎn)上，前段時(shí)間被路易吉刺殺的聯(lián)合健康CEO之后被全民熱捧，就是美國(guó)民眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)最真實(shí)的態(tài)度。

這三大利益集團(tuán)構(gòu)成了美國(guó)“醫(yī)療復(fù)合體”的核心，其共同的利益動(dòng)機(jī)和強(qiáng)大的政治影響力，讓任何旨在顯著降低藥品價(jià)格和醫(yī)療成本的改革，都會(huì)面臨著巨大的系統(tǒng)性阻力。

而經(jīng)常被國(guó)內(nèi)醫(yī)藥分析師提到的PBM，美其名曰“藥品福利管理組織”，但其實(shí)是藥品高價(jià)高回扣體系的積極維護(hù)者和核心受益者，因此更多是一個(gè)上述利益團(tuán)體的關(guān)鍵“代言人”。

利益格局難以撼動(dòng)的背后是美國(guó)獨(dú)特的聯(lián)邦制衡體制，以及各種政治游說(shuō)制度。而更深層次的，是美國(guó)社會(huì)根深蒂固的個(gè)人主義文化、對(duì)政府干預(yù)市場(chǎng)的警惕。

反對(duì)者會(huì)以政府效率低下、扼殺自由市場(chǎng)活力、增加納稅人負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)醫(yī)療等待時(shí)間等理由來(lái)出牌。

藥品價(jià)格問(wèn)題在美國(guó)政治中具有高度的敏感性和周期性，常常在選舉臨近時(shí)成為政客們爭(zhēng)取選民、攻擊對(duì)手的工具。因此這一類(lèi)行政命令，更多是一種政治作秀和選舉策略，其實(shí)質(zhì)性影響需要國(guó)會(huì)的長(zhǎng)期支持和行業(yè)配合。

口號(hào)易喊，但實(shí)際落地，路漫漫其修遠(yuǎn)兮。美國(guó)沒(méi)有東大這種執(zhí)行力，談“美國(guó)版”集采還遠(yuǎn)需要時(shí)日。