對(duì)于腹部手術(shù)，傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理，術(shù)前禁食需要長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)以上，甚至要術(shù)前一天灌腸喝瀉藥，術(shù)后需要等排氣后才開(kāi)始飲食，并且時(shí)常建議從清流質(zhì)飲食開(kāi)始逐步過(guò)度到常規(guī)飲食。

這些實(shí)踐方法的源頭在于外科界對(duì)腸道術(shù)中腸道損傷、胃腸功能恢復(fù)的擔(dān)憂。從早期的生理學(xué)研究中是缺乏證據(jù)的。雖然目前還沒(méi)有非常高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究證實(shí)快速康復(fù)理論在實(shí)踐中能更有效促進(jìn)腸道恢復(fù)，但傳統(tǒng)的禁食策略，和進(jìn)食策略也同樣是缺乏依據(jù)的。已經(jīng)有大量小規(guī)模的前瞻性臨床研究和回顧性研究驗(yàn)證的圍手術(shù)期快速康復(fù)理論關(guān)于飲食策略的可靠性。但是臨床實(shí)踐中，仍然廣泛存在對(duì)腸道損傷以及腸道功能恢復(fù)有所擔(dān)憂，而不能有效貫徹圍手術(shù)期快速康復(fù)理論的情況。

本文就從生理學(xué)層面系統(tǒng)剖析關(guān)于圍手術(shù)期快速康復(fù)策略的基本原理。

首先，胃腸功能的調(diào)節(jié)，受植物神經(jīng)和胃腸內(nèi)分泌控制。其有一定的基礎(chǔ)節(jié)律性和周期性。胃腸平滑肌具備一定的基礎(chǔ)張力，以維持其功能活性。這是胃腸功能的基礎(chǔ)態(tài)。這種基礎(chǔ)狀態(tài)的維持不受胃腸空虛的影響而持續(xù)存在。但是長(zhǎng)時(shí)間的胃腸空虛，有沒(méi)有可能會(huì)削弱這種基礎(chǔ)態(tài)，目前我沒(méi)有證據(jù)，但是主觀上我認(rèn)為有這種可能性。但圍手術(shù)期短期禁食，以及清空腸道，并不影響這種基礎(chǔ)態(tài)。這個(gè)結(jié)論有大量臨床研究佐證。目前圍手術(shù)期快速康復(fù)策略的實(shí)踐研究，普遍認(rèn)為，術(shù)后早進(jìn)食，和延遲進(jìn)食，在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間上并無(wú)明顯差異。由此可以認(rèn)為，圍手術(shù)期的短期禁食策略，以及術(shù)前清空胃腸道行為并沒(méi)有在段時(shí)間影響胃腸功能的基礎(chǔ)態(tài)。

胃腸功能的基礎(chǔ)態(tài)存在的意義在于為即將到來(lái)高負(fù)荷食物做功能準(zhǔn)備。我們知道，胃腸道，尤其是胃，在大量食物進(jìn)入時(shí)，會(huì)出現(xiàn)容受性擴(kuò)張，一個(gè)成年男性的胃容受性擴(kuò)張時(shí)，體積增大甚至可以下降到盆腔。而基礎(chǔ)態(tài)的胃腸蠕動(dòng)和消化液分泌物量都是很弱的，只有當(dāng)食物刺激的時(shí)候，消化系統(tǒng)各部門才會(huì)開(kāi)啟高強(qiáng)度運(yùn)轉(zhuǎn)模式，蠕動(dòng)增強(qiáng)、消化液分泌增多，而蠕動(dòng)的節(jié)律性和頻率基本是穩(wěn)定的狀態(tài)。這也可能是術(shù)后早進(jìn)食，和晚進(jìn)食，在腸鳴音和肛門排氣恢復(fù)時(shí)間上并未發(fā)現(xiàn)顯著差異的原因。

消化系統(tǒng)的運(yùn)作，做重要的驅(qū)動(dòng)因素是食物（或者胃腸內(nèi)容物）的刺激。這個(gè)過(guò)程中有多個(gè)反射通路的參與，如食物進(jìn)入口腔，胃液分泌就開(kāi)始增加，食物進(jìn)入胃，十二指腸就開(kāi)始變得活躍，食物進(jìn)入十二指腸，胰液分泌加速，膽囊收縮素分泌，膽汁排放，小腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，并出現(xiàn)十二指腸結(jié)腸反射，促進(jìn)排便行為。

總結(jié)一句話，我們想要胃腸道在術(shù)后蠕動(dòng)更有力，腸內(nèi)容物的刺激是必要的。這早在100年前生理學(xué)研究的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中就已經(jīng)給出來(lái)答案。因此，不僅是術(shù)后延遲進(jìn)食不可取，術(shù)前的清潔灌腸、喝瀉藥同樣不可取。

關(guān)于結(jié)腸功能的問(wèn)題比較復(fù)雜，肛門排氣的時(shí)間個(gè)體差異非常大。結(jié)腸的蠕動(dòng)和排便行為的控制存在一定相關(guān)性，目前我所了解到的關(guān)于結(jié)腸功能調(diào)節(jié)最明確的機(jī)制就是十二指腸結(jié)腸反射。而肛門排氣的行為，其功能基礎(chǔ)并不在小腸，而在結(jié)腸。這當(dāng)中微生物可能還發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。而每個(gè)人腸道菌群都存在個(gè)體差異，這可能是形成術(shù)后肛門排氣時(shí)間個(gè)體差異巨大的原因。而關(guān)于腸道微生態(tài)理論相關(guān)的學(xué)術(shù)研究，同樣支持術(shù)前不喝瀉藥，不清潔灌腸的做法。腸道內(nèi)容物對(duì)維持腸道菌群功能有非常重要的作用。

關(guān)于術(shù)后腸損傷，腸漏的擔(dān)憂。

圍手術(shù)期快速康復(fù)理論關(guān)于胃腸準(zhǔn)備到起始研究實(shí)際上是起源于胃腸外科。他們都研究結(jié)論是，術(shù)前延長(zhǎng)禁食、清腸等行為，并不能降低吻合口漏、腸漏的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于像婦科這種原本就不涉及胃腸道操作的手術(shù)，更加沒(méi)有理由喝瀉藥或者清潔灌腸。

關(guān)于的管路的問(wèn)題

術(shù)后留置尿管、引流管，也是影響病人術(shù)后快速康復(fù)的重要障礙，并且增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此原則上應(yīng)該能不安，則不安。對(duì)于常規(guī)婦科手術(shù)來(lái)說(shuō)，除非存在泌尿到損傷，手術(shù)結(jié)束時(shí)，常規(guī)拔除導(dǎo)尿管被證實(shí)是可行的，包括筋膜外子宮切除。而對(duì)于廣泛性子宮切除，因?yàn)閾p害了膀胱自主神經(jīng)，建議術(shù)后留置尿管一周是可行的。對(duì)于拔出尿管后仍不能自主排尿的患者，最佳的處理策略應(yīng)當(dāng)是間隙性導(dǎo)尿，甚至指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)用一次性尿管自主導(dǎo)尿完成排尿功能，期待膀胱功能自主恢復(fù)。是在條件不具備的情況下，才不得已采取繼續(xù)留置導(dǎo)尿的做法。

引流管已經(jīng)被證實(shí)是非常明確的，增加術(shù)后感染、術(shù)后粘連、術(shù)后盆腔淋巴囊腫（淋巴清掃后）的高危因素。因此，建議留置引流管的時(shí)間應(yīng)該盡可能短，或者盡可能不留置引流管。

引流管存在的主要意義：第一，引流感染灶，對(duì)于盆腔膿腫這種情況，膿液持續(xù)產(chǎn)生可能影響治療效果的時(shí)候，引流管有其存在的必要性，但是敏感的抗生素治療才是消除感染灶的根本。因此，當(dāng)感染控制，沒(méi)有膿液持續(xù)流出的時(shí)候，應(yīng)該及時(shí)拔出引流管。第二，觀察出血。關(guān)于這一點(diǎn)，術(shù)中做到側(cè)底止血才是最重要的。如果是擔(dān)心術(shù)后出血，那么術(shù)后出血需要二次手術(shù)的情況，通常發(fā)生在12小時(shí)以內(nèi)，超過(guò)12小時(shí)確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，也應(yīng)該及時(shí)拔出引流管。如果是婦科涉及腸管損傷的大型手術(shù)，要通過(guò)引流管觀察腸漏的風(fēng)險(xiǎn)，那留置管路的時(shí)間通常需要在1周以上。而對(duì)于腸漏、泌尿系損傷的觀察，在沒(méi)有管路的情況下，通過(guò)臨床癥狀、體征、盆腹腔CT同樣可以發(fā)現(xiàn)，而這種情況往往需要二次手術(shù)補(bǔ)救，因此相比于引流管，臨床觀察的基本功才是至關(guān)重要的。

關(guān)于術(shù)后早下床的重要性。

這一點(diǎn)不言而喻，早下床對(duì)促進(jìn)患者植物神經(jīng)功能的恢復(fù)、腸道功能的恢復(fù)、預(yù)防粘連等，都是有利因素。包括卵巢癌開(kāi)腹手術(shù)的大切口，都應(yīng)該鼓勵(lì)患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)下床。如果是因?yàn)閾?dān)心切口裂開(kāi)而不敢讓患者早下床，應(yīng)該反思的是我們的縫合技術(shù)。

關(guān)于結(jié)腸糞塊和便秘的問(wèn)題。

臨床上我也有遇到過(guò)幾例結(jié)腸大量糞塊的患者，術(shù)后的確出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的腸脹氣，肛門排氣、排便延遲，導(dǎo)致病人極度痛苦。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，術(shù)前了解患者是否每天規(guī)律排便有重要意義。對(duì)于存在長(zhǎng)期便秘的患者，可以在術(shù)前導(dǎo)瀉，將結(jié)腸糞塊提前排出。但同時(shí)也應(yīng)該有正常飲食，以維持腸管內(nèi)正常內(nèi)容物的量，從而維持胃腸道更合理的功能狀態(tài)，從而更有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

關(guān)術(shù)后傷口換藥的話題。

這算是個(gè)題外話。早在10多年前，我就開(kāi)始主張術(shù)后傷口無(wú)需換藥。術(shù)后24~48小時(shí)，傷口敷料即可揭開(kāi)裸露。讓病人沒(méi)有傷口需要換藥的概念，更有利于患者增強(qiáng)對(duì)傷口的信心，從而勇敢下床活動(dòng)，牽拉傷口，無(wú)所顧忌。我現(xiàn)在主要從事單孔腹腔鏡技術(shù)，傷口敷料都是在術(shù)后第一天扯開(kāi)裸露，不在覆蓋敷料，目前還未發(fā)生過(guò)1例切口感染相關(guān)并發(fā)癥。