血制品及血液替代品的合理應(yīng)用可以挽救生命。貧血、出血及輸血均與圍手術(shù)期不良預(yù)后密切相關(guān)。過去十年間，隨著多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)布，圍術(shù)期血制品及其替代品的管理策略已發(fā)生顯著變革。本次英國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布指南由多學(xué)科、多社會(huì)團(tuán)體專家組成的工作組通過定向文獻(xiàn)綜述及三輪德爾菲法流程最終形成。工作組就12項(xiàng)核心建議達(dá)成共識(shí)，強(qiáng)調(diào)安全輸血與血液成分及時(shí)獲取的規(guī)范化管理重要性，針對(duì)不同大出血臨床場(chǎng)景制定個(gè)體化方案，并提出避免輸血、減少出血及抗凝治療的管理策略。本指南旨在為麻醉醫(yī)師及圍手術(shù)期醫(yī)師提供基于循證醫(yī)學(xué)的建議，以指導(dǎo)高質(zhì)量的臨床實(shí)踐。該指南于2025年4月在《Anaesthesia》雜志發(fā)布。

一、12項(xiàng)核心建議

術(shù)前管理：

1. 所有擬行擇期大手術(shù)患者術(shù)前均應(yīng)檢測(cè)血紅蛋白濃度。

2. 若預(yù)計(jì)需輸血，應(yīng)在術(shù)前與患者充分討論血制品及其他替代方案，并根據(jù)當(dāng)?shù)亓鞒太@取知情同意。

圍術(shù)期出血控制：

3. 圍術(shù)期抗凝治療需平衡出血與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

4. 對(duì)預(yù)計(jì)失血量＞500 mL（體重＞10 kg兒童預(yù)計(jì)失血量＞8 mL/kg）和/或無法接受異體輸血的患者，推薦使用自體血回輸及抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）。

5. 通過規(guī)范采血管理減少醫(yī)源性貧血。

識(shí)別和處理大出血：

6. 產(chǎn)科出血需早期識(shí)別，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出血量變化，并由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同管理。

7. 各機(jī)構(gòu)應(yīng)制定定期審核的大出血預(yù)案，內(nèi)容需簡(jiǎn)明扼要，確保血液成分的即時(shí)發(fā)放與規(guī)范化輸注。

8. 緊急情況下需實(shí)施損傷控制性手術(shù)策略直至出血控制。

9. 臨床區(qū)域應(yīng)常備O型紅細(xì)胞，出現(xiàn)危及生命的出血時(shí)，實(shí)驗(yàn)室收到緊急需求后應(yīng)按本地規(guī)程盡快提供紅細(xì)胞。

10. 創(chuàng)傷性大出血時(shí)優(yōu)先輸注紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿（FFP），除非存在嚴(yán)重低血壓且無血液成分可用，否則應(yīng)避免使用晶體液。

11. 兒童血液成分輸注需按體重（mL/kg）計(jì)算，而不是按輸血單位計(jì)算。

12. 持續(xù)出血患者需通過床旁或?qū)嶒?yàn)室定期監(jiān)測(cè)凝血功能、纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)/功能。輸血建議：INR＞1.5時(shí)輸注FFP；纖維蛋白原＜1.5 g/L（產(chǎn)科＜2.0 g/L）時(shí)輸注冷沉淀；血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L（產(chǎn)科＜75×10?/L）時(shí)輸注血小板。

二、背景

輸血醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展變化的領(lǐng)域，不僅涉及血液成分的使用，還包括血液替代治療、新型自體血回輸?shù)膽?yīng)用以及對(duì)獻(xiàn)血者健康的維護(hù)。麻醉醫(yī)生常常需要參與輸血決策以及大出血的管理。隨著越來越多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在多種臨床場(chǎng)景中開展，該領(lǐng)域的證據(jù)基礎(chǔ)也在不斷擴(kuò)大。同時(shí)，通過國(guó)家血液警戒系統(tǒng)（例如輸血嚴(yán)重危害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）來提高輸血安全性，已經(jīng)成為一個(gè)重要的研究方向。

同種異體紅細(xì)胞輸血可以挽救生命，但這種資源稀缺且成本高昂，尤其是在新冠疫情期間，獻(xiàn)血模式發(fā)生了變化，全國(guó)性的血液短缺問題進(jìn)一步凸顯。英國(guó)每年大約有150萬單位的紅細(xì)胞由血液服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)放，其中約三分之一用于接受重大手術(shù)的患者，特別是心臟手術(shù)、血管手術(shù)和癌癥手術(shù)患者。在重大創(chuàng)傷、重癥監(jiān)護(hù)和產(chǎn)科領(lǐng)域，血液成分的使用率也居高不下。

為了確保合理使用血液成分并改善患者結(jié)局，患者血液管理（PBM）的理念早在十年前就在英國(guó)被確立為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式。PBM的核心是基于循證醫(yī)學(xué)原則，重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)“要點(diǎn)”：術(shù)前貧血的監(jiān)測(cè)與管理；減少失血和治療凝血功能障礙；在貧血狀態(tài)下優(yōu)化患者的生理儲(chǔ)備。此外，PBM還強(qiáng)調(diào)個(gè)體化方法，根據(jù)臨床實(shí)際和患者偏好（在可能的情況下）進(jìn)行調(diào)整。一系列全國(guó)性的比較審計(jì)和實(shí)踐調(diào)查表明，雖然PBM的接受度有所提高，但在實(shí)踐中仍存在顯著的差異。本指南旨在更新以往關(guān)于血制品及其替代品合理使用的建議，以確保既不損害受者，也不使其面臨不必要的風(fēng)險(xiǎn)。減少失血和改進(jìn)輸血流程也將被討論。圍手術(shù)期貧血的治療和自體血回輸是PBM的關(guān)鍵組成部分，相關(guān)內(nèi)容可參考專門的指南。

三、方法

召集了一個(gè)由11名成員組成的共識(shí)小組，他們?cè)诼樽韺W(xué)、患者血液管理、血液學(xué)、產(chǎn)科、心臟及非心臟外科、重大創(chuàng)傷和重癥監(jiān)護(hù)等領(lǐng)域具有專業(yè)知識(shí)，并代表了不同的專業(yè)學(xué)會(huì)。

共識(shí)過程采用了三步德爾菲法，于2022年1月至2023年1月期間進(jìn)行，以形成一套推薦意見。工作組所有成員使用在線調(diào)查工具（ ）對(duì)每條推薦意見的重要性進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，評(píng)分采用4分李克特量表。成員們可以提出修改建議，以提高推薦意見的清晰度和內(nèi)容質(zhì)量，并提出可能的合并建議。在最后一輪評(píng)分和討論后，最終形成了12條推薦意見。

在MEDLINE、EMBASE、CINAHL、CENTRAL和輸血證據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中檢索了相關(guān)文獻(xiàn)，使用的示例檢索詞包括：“血液”、“輸血”、“出血”、“大出血”、“圍手術(shù)期”等。還參考了工作組成員已知的文獻(xiàn)和其他由國(guó)家及國(guó)際組織發(fā)布的指南。工作組重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以形成推薦意見，但指明關(guān)于實(shí)驗(yàn)室和組織管理方面的建議將主要基于觀察性研究。在證據(jù)有限的情況下，工作組努力提供務(wù)實(shí)的指導(dǎo)。

四、結(jié)果

輸血過程

在任何輸血操作之前，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份至關(guān)重要，以最大限度減少錯(cuò)輸血液事件和ABO血型不合的風(fēng)險(xiǎn)。所有接受輸血的患者必須佩戴識(shí)別腕帶。輸血申請(qǐng)表和樣本上提供的患者身份信息至少應(yīng)包括姓氏、名字、出生日期以及醫(yī)院唯一識(shí)別號(hào)碼或NHS號(hào)碼（或同等號(hào)碼）。在患者身份可能未知的情況下，必須有替代的身份識(shí)別系統(tǒng)。遵循當(dāng)?shù)刂改希热缰辽傩枰褂靡粋€(gè)唯一標(biāo)識(shí)符（如隨機(jī)生成的帶有前綴的七位數(shù)）、命名規(guī)則（建議從經(jīng)過編輯的音標(biāo)字母表中隨機(jī)生成）、出生日期和患者性別。一旦確定患者身份，必須為患者更換新的識(shí)別腕帶，并重新采集輸血樣本，并在樣本上標(biāo)注患者詳細(xì)信息。

血液樣本必須在患者床旁由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的人員采集，并手工或電子標(biāo)記。如果患者檔案中有合適的“歷史”樣本，不一定需要重復(fù)采集。歷史樣本可能以某種格式存在，使其可以與當(dāng)前（有效）樣本結(jié)合使用。如果患者身份能夠確保歷史樣本與當(dāng)前樣本來自同一患者，則歷史樣本可用于“血型檢查”，經(jīng)過交叉配型，允許發(fā)放ABO相容的紅細(xì)胞。然而，為了滿足針對(duì)當(dāng)前樣本電子發(fā)放紅細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)，歷史樣本必須具有相同的患者身份，并且必須通過電子方式傳輸（無手動(dòng)干預(yù)）。如果這些條件均不具備，則需要兩份樣本。

如果存在合適的歷史樣本，根據(jù)國(guó)家指南，僅需一份血型和篩查樣本即可。簡(jiǎn)而言之，如果患者以前未接受過輸血，未妊娠或在過去3個(gè)月內(nèi)未妊娠，則樣本有效期為7天，但有些醫(yī)院規(guī)定有效期為72小時(shí)。將血漿分離并儲(chǔ)存于-30°C可以將樣本有效期延長(zhǎng)至3個(gè)月。如果患者在過去3個(gè)月內(nèi)接受過輸血或妊娠，則樣本必須在輸血開始前小于3天。因此，對(duì)于有大量失血風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)患者，重要的是明確其在過去三個(gè)月內(nèi)的輸血史。如果患者在過去3個(gè)月內(nèi)接受過輸血或妊娠，則樣本僅在72小時(shí)內(nèi)有效（從采集樣本到輸血的時(shí)間）。

對(duì)血制品的申請(qǐng)可以通過書面、電子或電話方式進(jìn)行。確保申請(qǐng)信息清晰傳達(dá)給實(shí)驗(yàn)室，包括所需數(shù)量、血制品類型、特殊要求、地點(diǎn)以及所需時(shí)間。制備的血制品可以儲(chǔ)存在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、靠近臨床區(qū)域的冰箱中，或者通過遠(yuǎn)程發(fā)放系統(tǒng)分發(fā)。所采用的儲(chǔ)存方式取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的輸血管理。紅細(xì)胞發(fā)放方式包括：電子系統(tǒng)、血清學(xué)交叉配型或緊急發(fā)放等。血清學(xué)交叉配型可以檢測(cè)供體細(xì)胞與受體血漿之間的ABO和非ABO紅細(xì)胞抗體不相容性，這是在沒有電子發(fā)放系統(tǒng)或缺乏有效的信息技術(shù)系統(tǒng)支持時(shí)的默認(rèn)技術(shù)。關(guān)于輸血前交叉配血程序和實(shí)驗(yàn)室電子系統(tǒng)的詳細(xì)指導(dǎo)可在其他文獻(xiàn)中查閱。

在輸血過程中，監(jiān)測(cè)患者至關(guān)重要，以便識(shí)別和處理輸血的不良反應(yīng)。呼吸困難/呼吸急促是嚴(yán)重輸血反應(yīng)的典型早期癥狀，因此建議在整個(gè)輸血過程中監(jiān)測(cè)呼吸頻率，如國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究所（NICE）推薦。其他觀察指標(biāo)包括每單位紅細(xì)胞輸注過程中患者的脈搏、血壓和體溫。觀察和記錄的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)包括：輸血開始前（60min內(nèi)）、輸注每個(gè)單位紅細(xì)胞15min后，并在輸血結(jié)束后60min內(nèi)完成記錄。

輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷（TACO）是目前引起輸血相關(guān)死亡和重大并發(fā)癥的最常見原因。其廣義定義為：輸血期間或輸血后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性或加重的呼吸功能障礙和/或急性或加重的肺水腫，無法用患者的基礎(chǔ)疾病解釋的心血管變化（心動(dòng)過速、高血壓）、液體超負(fù)荷的證據(jù)以及相關(guān)生物標(biāo)志物（如腦鈉肽）的支持結(jié)果。TACO的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡較大且無出血的患者（>70歲）、合并癥（心力衰竭、腎衰竭和低白蛋白血癥）、低體重和快速輸血。圍手術(shù)期此類患者需要考慮的因素包括：評(píng)估輸血需求、根據(jù)體重輸注紅細(xì)胞、緩慢輸血、密切監(jiān)測(cè)生命體征和液體平衡以及預(yù)防性使用利尿劑。各種圖表和TACO檢查表可在輸血嚴(yán)重危害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（SHOT）中獲取。

輸血后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)熱、過敏和低血壓的發(fā)生率正在增加，一定程度上可能是由于報(bào)告數(shù)增加。紅細(xì)胞通常與發(fā)熱性輸血反應(yīng)相關(guān)，而血漿和血小板更常引起過敏反應(yīng)。目前來自輸血嚴(yán)重危害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（SHOT）的建議是不要不加選擇地使用糖皮質(zhì)激素和/或抗組胺藥。重復(fù)使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)進(jìn)一步抑制免疫功能低下的患者的免疫功能。相反，建議根據(jù)患者的癥狀和體征采取更個(gè)性化的策略，以區(qū)分發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)。對(duì)于發(fā)熱反應(yīng)，可能只需要靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚。對(duì)于過敏反應(yīng)，僅需使用抗組胺藥。如果懷疑嚴(yán)重反應(yīng)和/或過敏反應(yīng)，應(yīng)遵循當(dāng)?shù)氐倪^敏反應(yīng)處理方案。

患者在輸血過程中可能需要在醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。不應(yīng)將大量紅細(xì)胞與患者一起轉(zhuǎn)運(yùn)，接收的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保血制品有適當(dāng)?shù)膬?chǔ)存條件，并在需要時(shí)重新采集用于輸血，以避免不必要的浪費(fèi)。對(duì)于醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)，臨床團(tuán)隊(duì)必須仔細(xì)考慮轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對(duì)血制品的需求。關(guān)于血制品轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有限，但已發(fā)表的研究表明，血制品浪費(fèi)現(xiàn)象較為顯著。當(dāng)確認(rèn)患者需要帶血制品轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，臨床團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與輸血科進(jìn)行有效溝通。轉(zhuǎn)出醫(yī)院的輸血科應(yīng)協(xié)調(diào)血制品的轉(zhuǎn)運(yùn)和可追溯性。在輸血科不知情的情況下，絕不能轉(zhuǎn)運(yùn)血制品。輸血科必須有明確的方案，以確保血制品在運(yùn)輸過程中維持冷鏈并保證可溯來源。

輸血前的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中，輸血仍主要由實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)，例如血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)。在大出血患者中，臨床特征（如心率、四肢濕冷和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)）往往不敏感，而凝血功能障礙的檢測(cè)和管理是關(guān)鍵方面。

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

常規(guī)凝血檢測(cè)，如凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），被廣泛使用且為大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員所熟悉。這些檢測(cè)最初設(shè)計(jì)用于檢測(cè)凝血因子、血小板數(shù)量的缺陷以及指導(dǎo)華法林抗凝劑量調(diào)整。其缺點(diǎn)包括：檢測(cè)周期較長(zhǎng)（平均27至77分鐘），限制了其在大出血等快速變化情況下的實(shí)用性；其對(duì)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值較差（例如肝病患者或手術(shù)相關(guān)出血），且無法檢測(cè)直接口服抗凝劑（DOACs）或抗血小板藥物的影響。此外，這些檢測(cè)方法僅提供靜態(tài)結(jié)果，無法明確血液系統(tǒng)中內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞和血漿成分以及纖維蛋白溶解的動(dòng)態(tài)變化。

粘彈性止血檢測(cè)（VHAs）和即時(shí)檢測(cè)

目前市場(chǎng)上有多種VHA系統(tǒng)，其中一些已被證明可以減少圍手術(shù)期輸血需求。常見的檢測(cè)方法包括血栓彈力圖（TEG?；Haemonetics，波士頓，馬薩諸塞州，美國(guó)）、旋轉(zhuǎn)血栓彈力測(cè)定（ROTEM?；Werfen Laboratories，巴塞羅那，西班牙）和Sonoclot 凝血及血小板功能分析（Sonoclot?；Sienco Inc.，博爾德，科羅拉多州，美國(guó)）。關(guān)于這些設(shè)備的詳細(xì)信息可在其他文獻(xiàn)中查閱。血紅蛋白濃度的即時(shí)檢測(cè)應(yīng)用較為廣泛，例如血?dú)夥治龌騂emoCue?血紅蛋白分析儀（瑞典安吉爾霍爾姆），這些方法與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果具有良好的相關(guān)性。活化凝血時(shí)間（ACT）也經(jīng)過了充分驗(yàn)證，應(yīng)在使用肝素時(shí)常規(guī)使用，特別是在心臟和血管手術(shù)中。此外，還有新的檢測(cè)系統(tǒng)，如Quantra?（Stago Theale，英國(guó)）利用超聲流變學(xué)測(cè)量血栓形成的超聲變形以評(píng)估其粘彈性特性，以及ClotPro?（Haemonetics）系統(tǒng)用于檢測(cè)DOACs和抗纖溶藥物的影響。

這些檢測(cè)方法的優(yōu)點(diǎn)包括測(cè)定時(shí)間短、能夠提供凝血全過程的信息。缺點(diǎn)包括需要經(jīng)過培訓(xùn)的操作人員、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化（除了制造商報(bào)告的參考范圍）以及在不同專業(yè)領(lǐng)域缺乏通用的算法。VHAs在創(chuàng)傷患者中對(duì)纖維蛋白溶解激活的敏感性較低，因此不應(yīng)限制氨甲環(huán)酸的使用。將凝血樣本與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行配對(duì)是一種很好的做法。

一項(xiàng)系統(tǒng)綜述評(píng)估了12項(xiàng)針對(duì)心臟手術(shù)患者的研究（n = 6835），發(fā)現(xiàn)采用血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力測(cè)定（ROTEM）指導(dǎo)下進(jìn)行治療能夠降低輸血需求。最近一項(xiàng)針對(duì)重大創(chuàng)傷患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n = 396）比較了使用傳統(tǒng)凝血檢測(cè)和VHA引導(dǎo)的大出血治療方案，結(jié)果顯示，24小時(shí)內(nèi)存活且無需大量輸血的患者比例在兩組間無差異。

目前英國(guó)血液學(xué)會(huì)指南建議在接受心臟或肝臟手術(shù)患者中使用VHAs，并建議提供適當(dāng)?shù)恼邅碇С诌@些裝置的使用，VHAs可作為管理產(chǎn)科和創(chuàng)傷性出血的重要環(huán)節(jié)。

表1提供了一個(gè)基于臨床試驗(yàn)開發(fā)、驗(yàn)證和測(cè)試過程的VHAs引導(dǎo)創(chuàng)傷輸血管理示例。表2 基于常規(guī)凝血檢測(cè)確定的大出血輸血閾值。

表1 基于創(chuàng)傷輸血管理的VHA示例

表2 基于常規(guī)凝血檢測(cè)確定的大出血輸血閾值

紅細(xì)胞和其他血制品的輸注

本節(jié)討論的英國(guó)對(duì)血制品的生產(chǎn)、儲(chǔ)存和檢測(cè)要求詳見表3。

表3英國(guó)對(duì)血制品的生產(chǎn)、儲(chǔ)存和檢測(cè)要求

紅細(xì)胞

在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無活動(dòng)性出血的患者中，血紅蛋白濃度是最常用的指導(dǎo)紅細(xì)胞輸注的臨床指標(biāo)。基于對(duì)48項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共納入超過20000例患者）的分析，已有充分證據(jù)表明，限制性輸血策略（維持血紅蛋白水平在70～80 g/L）是安全的，并且可使接受至少一單位紅細(xì)胞輸注的患者數(shù)量減少41%。該策略適用于多種臨床場(chǎng)景，如骨科手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、血管手術(shù)、心臟手術(shù)、急性胃腸道出血和兒科手術(shù)。

然而，在某些臨床亞組中仍存在不確定性，例如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性腦損傷、活動(dòng)性腫瘤和老年患者。在這些情況下，較高的血紅蛋白閾值（80~100 g/L）可能更為合適，直到正在進(jìn)行的試驗(yàn)結(jié)果公布。最近的“創(chuàng)傷性腦損傷優(yōu)化輸血閾值（HEMOTION）”試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)分配到自由輸血策略（血紅蛋白≤100 g/L時(shí)開始輸血）的患者中，與限制性輸血策略（血紅蛋白≤70 g/L時(shí)開始輸血）相比，6個(gè)月時(shí)不良神經(jīng)功能預(yù)后的發(fā)生率并無差異。然而，自由輸血策略與更好的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和生活質(zhì)量相關(guān)。同樣，“急性腦損傷患者輸血策略（TRAIN）”研究發(fā)現(xiàn)，與限制性輸血策略（血紅蛋白<70 g/L時(shí)輸血）相比，自由輸血策略（血紅蛋白<90 g/L時(shí)輸血）在6個(gè)月時(shí)與更有利的神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)。

此外，兩項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告了不同血紅蛋白閾值對(duì)急性心肌梗死患者臨床相關(guān)結(jié)局的影響（心肌缺血和輸血試驗(yàn)（MINT），以及急性心肌梗死患者限制性和自由輸血策略試驗(yàn)（REALITY））。盡管兩項(xiàng)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)大致相似，但研究報(bào)告的關(guān)鍵結(jié)果方向不同。其中規(guī)模最大的MINT試驗(yàn)支持自由輸血策略，血紅蛋白閾值為100 g/L。針對(duì)這些患者群體的具體指導(dǎo)仍在等待中。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無活動(dòng)性出血的成年患者（或低體重兒童或成人，BMI < 18.5 kg/m2，按體重計(jì)算的等效體積），推薦輸注一個(gè)單位紅細(xì)胞。每次輸注前后應(yīng)測(cè)量血紅蛋白濃度，并進(jìn)行臨床評(píng)估，除非患者正在出血，此時(shí)輸血應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)為指導(dǎo)。在資源有限的情況下，即時(shí)血紅蛋白測(cè)量可能有用，但實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。

輸血的替代指標(biāo)包括中心靜脈血氧飽和度、乳酸清除率、代謝性酸中毒以及臨床癥狀（心動(dòng)過速、低血壓、心電圖改變）。然而，這些指標(biāo)缺乏監(jiān)測(cè)微循環(huán)受損的敏感性和特異性，在正常范圍內(nèi)也不能排除供氧不足。最近一些小型試驗(yàn)表明，使用個(gè)體化中心靜脈血氧飽和度可以減少輸血需求，但對(duì)臨床結(jié)局無影響。

新鮮冰凍血漿（FFP）

新鮮冰凍血漿主要用于提供凝血因子。FFP的主要適應(yīng)證是大出血，通常與紅細(xì)胞以1:1或1:1.5的比例輸注，直到凝血檢測(cè)結(jié)果出來。其他基于低質(zhì)量證據(jù)的適應(yīng)證包括：

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），伴有出血或出血高危因素（如擇期手術(shù)或侵入性操作）；

在活動(dòng)性出血的情況下，若無凝血酶原復(fù)合物可用，則用于逆轉(zhuǎn)華法林抗凝；

微血管病變（血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征）的血漿置換液；

遺傳性血管性水腫——FFP含有C1酯酶抑制劑。

沒有充分證據(jù)支持在危重患者進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)侵入性操作前預(yù)防性使用FFP來糾正異常凝血檢測(cè)結(jié)果。異常的常規(guī)凝血檢測(cè)結(jié)果（PT、APTT）在危重且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中對(duì)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值較差，也不能反映晚期肝病患者的真實(shí)凝血狀態(tài)。不建議在擇期心臟手術(shù)中預(yù)防性使用FFP。新鮮冰凍血漿也不應(yīng)僅用于擴(kuò)容。

冷沉淀

冷沉淀是英國(guó)常用的濃縮纖維蛋白原來源，用于治療獲得性低纖維蛋白原血癥。冷沉淀治療的適應(yīng)證包括：

臨床顯著出血且纖維蛋白原水平<1.5 g/L（產(chǎn)科出血<2 g/L）；

術(shù)前纖維蛋白原水平<1g/L且有顯著出血風(fēng)險(xiǎn)，需綜合考慮個(gè)人/家族出血史、用藥史以及擇期手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)；

與溶栓治療相關(guān)的出血；

當(dāng)纖維蛋白原濃縮物不可用時(shí)，用于遺傳性低纖維蛋白原血癥。

對(duì)于FFP和冷沉淀輸注，供體和受體的血型應(yīng)相同。如果患者血型未知，ABO不相合的血漿若具有“低滴度”抗A或抗B活性則可接受。O型成分僅應(yīng)給予O型受者。任何RhD血型均可輸注。新鮮冰凍血漿中含有極少量紅細(xì)胞基質(zhì)，RhD陽性血漿輸注給RhD陰性個(gè)體后發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性極低。

纖維蛋白原濃縮物

纖維蛋白原的另一種來源是纖維蛋白原濃縮物。這些產(chǎn)品是從混合供體中提取的，經(jīng)過巴氏消毒、凍干處理，并經(jīng)過純化、病毒滅活及去除白細(xì)胞等步驟，使用時(shí)無需進(jìn)行交叉配型。許多歐洲國(guó)家已將纖維蛋白原濃縮物作為替代纖維蛋白原的一線療法。然而，目前尚缺乏纖維蛋白原濃縮物優(yōu)于冷沉淀的臨床證據(jù)。最近的一項(xiàng)大型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在心臟搭橋術(shù)后出現(xiàn)臨床顯著出血和低纖維蛋白原血癥的患者中，纖維蛋白原濃縮物與冷沉淀相比具有非劣效性。全球唯一可獲得的纖維蛋白原濃縮物是Haemocomplettan/RiaSTAP（CSL Behring，德國(guó)馬爾堡），在英國(guó)僅被批準(zhǔn)用于先天性低纖維蛋白原血癥。最近，另一種人纖維蛋白原制劑Fibryga（Octapharma Ltd.，英國(guó)曼徹斯特）也已上市，并被批準(zhǔn)用于治療手術(shù)期間因獲得性低纖維蛋白原血癥導(dǎo)致的無法控制的嚴(yán)重出血。

血小板

約2/3的血小板用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，其次是心臟手術(shù)（7%~10%）和重癥監(jiān)護(hù)（5%~9%）。血小板是輸血反應(yīng)中最常涉及的成分。根據(jù)輸血嚴(yán)重危害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（SHOT）的報(bào)告，輸注一個(gè)單位血小板發(fā)生發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)和過敏反應(yīng)的發(fā)生率分別為1/14和1/50，而由細(xì)菌污染的血小板引起的敗血癥是所有血液制品中最常見的感染性并發(fā)癥。

雖然嚴(yán)重的血小板減少癥在大出血病例中較為罕見，但血小板輸注可用于治療活動(dòng)性出血（治療性）。對(duì)于嚴(yán)重出血的患者，盡管缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，建議采用以下實(shí)用指南：

維持血小板計(jì)數(shù)>50×10?/L；

對(duì)于多發(fā)傷、外傷性腦損傷或自發(fā)性腦出血患者，維持血小板計(jì)數(shù)>100×10?/L；

輸注血小板常用于治療血小板減少癥，以預(yù)防出血（預(yù)防性）。最近針對(duì)危重病新生兒和因抗血小板治療導(dǎo)致腦出血的成人試驗(yàn)中，對(duì)血小板輸注在這兩種情況下的作用提出了質(zhì)疑。作為指導(dǎo)，在沒有活動(dòng)性出血的情況下，建議采用以下血小板計(jì)數(shù)閾值：

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置入：20×10?/L；

腰椎穿刺：40×10?/L；

硬膜外導(dǎo)管置入或拔除：80×10?/L；

經(jīng)皮氣管切開術(shù)：50×10?/L；

大手術(shù)：50×10?/L；

神經(jīng)外科手術(shù)或眼底手術(shù)：100×10?/L；

經(jīng)皮肝穿刺活檢：50×10?/L（如果血小板計(jì)數(shù)低于此水平，可考慮經(jīng)頸靜脈活檢）；

常規(guī)預(yù)防：10×10?/L（如果存在危險(xiǎn)因素，如敗血癥，可考慮10~20×10?/L）。

這些閾值并非基于高質(zhì)量數(shù)據(jù)。目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)旨在確定危重患者在低出血風(fēng)險(xiǎn)侵入性操作時(shí)的最佳血小板輸注閾值（NIHR131822）。荷蘭最近的一項(xiàng)試驗(yàn)得出結(jié)論，在需要放置CVC的嚴(yán)重血小板減少癥患者（血小板計(jì)數(shù)10~50×10?/L）中，不輸注血小板與更高的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，這種風(fēng)險(xiǎn)主要是由血液病患者的鎖骨下CVC置入引起，這并不反映英國(guó)的常規(guī)實(shí)踐。此外，對(duì)于接受重癥監(jiān)護(hù)的患者，即使在嚴(yán)重血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)10~19×10?/L）的情況下，也沒有證據(jù)表明出血風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)抗血小板藥物尚未停用時(shí)，不建議術(shù)前進(jìn)行血小板輸注。關(guān)于區(qū)域麻醉相關(guān)操作的具體指導(dǎo)可在其他文獻(xiàn)中查閱。

凝血酶原復(fù)合物濃縮物

凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC）是從血漿中提取的濃縮物，含有三種或四種維生素K依賴性凝血因子（II、VII、IX、X）。其中還可能含有少量蛋白C、S和抗凝血酶。PCC是通過混合非英國(guó)供體的血漿分餾制成的，經(jīng)過病毒滅活處理，以凍干粉末形式提供，使用前需在無菌水中復(fù)溶。常用的PCC產(chǎn)品包括Beriplex（CSL Behring，德國(guó)馬爾堡）和Octaplex（Octapharma Ltd.，英國(guó)曼徹斯特）。PCC不是血型特異性的，通常儲(chǔ)存在血庫，而不是藥房。

PCC的主要適應(yīng)證是快速逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑（如華法林）在重大或危及生命的出血（包括顱內(nèi)出血）中的抗凝作用。它通常在給藥后10~30分鐘內(nèi)逆轉(zhuǎn)華法林抗凝。目前支持PCC用于非維生素K拮抗劑相關(guān)大出血管理的證據(jù)有限。一項(xiàng)評(píng)估PCC在心臟手術(shù)后活動(dòng)性出血患者中臨床療效的大型試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NIHR152151）。

推薦的起始劑量為25 IU/kg，但具體劑量可能因當(dāng)?shù)刂改隙悺＝o藥后30分鐘應(yīng)檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），以評(píng)估糾正程度。進(jìn)一步給藥的指征應(yīng)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室對(duì)止血效果的評(píng)估來決定。由于因子VII的半衰期較短（約6小時(shí)），因此必須同時(shí)靜脈注射5~10 mg維生素K。與PCC使用相關(guān)的重大風(fēng)險(xiǎn)包括血栓形成（動(dòng)脈和靜脈）以及過敏/超敏反應(yīng)。在可能的情況下，應(yīng)向患者告知這些風(fēng)險(xiǎn)并獲得同意。

說明書外的適應(yīng)證應(yīng)與血液科醫(yī)生逐例討論，包括：

在緊急/急診手術(shù)前逆轉(zhuǎn)直接口服抗凝劑（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）；

逆轉(zhuǎn)抗凝血酶藥物（如阿加曲班、達(dá)比加群）的抗凝作用；

治療不能耐受大量新鮮冰凍血漿（FFP）的非危及生命的出血患者。

大出血

大出血是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和疾病負(fù)擔(dān)的重要原因之一。出血導(dǎo)致的死亡通常發(fā)生在受傷后的早期階段，近60%的死亡發(fā)生在受傷后的前3小時(shí)內(nèi)。在資源豐富的環(huán)境中，大量輸血最常見的指征是大手術(shù)（61.2%），其次是創(chuàng)傷（15.4%）。目前的趨勢(shì)是采用一種基于臨床表現(xiàn)的實(shí)用型定義，依據(jù)成年患者的臨床狀態(tài)（例如收縮壓<90 mmHg和/或心率>110次/分鐘）及其對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)來判斷。需要注意的是，這些變化在某些患者群體中（例如年齡極小或極大者，或孕婦）可能不明顯。恰當(dāng)且有效的管理需要整合多個(gè)因素，包括：識(shí)別、溝通、避免創(chuàng)傷誘導(dǎo)的凝血功能障礙、及時(shí)輸注成分血以及應(yīng)用確定的治療手段（如手術(shù)）。為了實(shí)現(xiàn)出血控制，可能需要通過手術(shù)實(shí)施損傷控制/近端控制策略。

大出血方案

應(yīng)在本地制定大出血方案。方案啟動(dòng)后，應(yīng)立即發(fā)放并按方案輸注血制品，無需事先獲得血液科醫(yī)師的批準(zhǔn)。這些方案應(yīng)針對(duì)特定的臨床區(qū)域，如急診科或產(chǎn)房，并設(shè)計(jì)為包括從床邊到實(shí)驗(yàn)室的穩(wěn)健激活和溝通流程。建議在臨床和實(shí)驗(yàn)室之間采用結(jié)構(gòu)化的溝通方式（例如“情況、背景、評(píng)估、建議”）。其激活還應(yīng)動(dòng)員相關(guān)資源，如臨床人員、轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)、血液加溫器、壓力輸液器和自體血回收設(shè)備。明確團(tuán)隊(duì)響應(yīng)的升級(jí)機(jī)制，并確定具有足夠資歷和經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)（高級(jí)麻醉醫(yī)生）和協(xié)調(diào)員等關(guān)鍵角色，對(duì)于實(shí)現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室和其他支持服務(wù)的聯(lián)系至關(guān)重要。強(qiáng)調(diào)需制訂“終止輸血”方案，因?yàn)檠舆t停用可能導(dǎo)致血液浪費(fèi)，并阻礙其他實(shí)驗(yàn)室和臨床服務(wù)的恢復(fù)。大出血方案應(yīng)至少每年審查一次，或在指南發(fā)生變化或出現(xiàn)新證據(jù)需要改變實(shí)踐時(shí)進(jìn)行審查。

初步復(fù)蘇

大多數(shù)大出血（非產(chǎn)科）復(fù)蘇包含4單位紅細(xì)胞和4單位新鮮冰凍血漿（相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)成人15~20 ml/kg），也可提供血小板濃縮物。應(yīng)通過大口徑靜脈通路輸注，或在無法獲得大口徑靜脈通路時(shí)通過骨髓內(nèi)通路進(jìn)行。

O型紅細(xì)胞應(yīng)立即可用，并在出血危及生命時(shí)輸注。對(duì)于有生育潛力的女性（<50歲）、兒童以及性別不明的患者，應(yīng)優(yōu)先使用RhD陰性且K抗原陰性的O型紅細(xì)胞。對(duì)于無生育潛力的成人，可使用RhD陽性的O型紅細(xì)胞。在某些場(chǎng)所（如擇期手術(shù)/高容量、低灌注），可能僅儲(chǔ)存RhD陽性的O型紅細(xì)胞。盡管輸血的可能性較低，但對(duì)這些患者選擇很重要（即無紅細(xì)胞抗體的患者）。實(shí)驗(yàn)室在收到正確標(biāo)記的交叉配血樣本并被告知緊急輸血需求后，應(yīng)在15至20分鐘內(nèi)迅速提供特定的紅細(xì)胞。

止血復(fù)蘇

止血復(fù)蘇的目標(biāo)是：恢復(fù)和維持正常的組織灌注；維持并定期監(jiān)測(cè)凝血功能；避免低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的致命三聯(lián)征。應(yīng)及時(shí)處理電解質(zhì)異常，如高鉀血癥和低鈣血癥（目標(biāo)是離子鈣>1.0 mmol/L）。

目前，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)尚未顯示粘彈性止血檢測(cè)（VHAs）在臨床重要結(jié)局上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)凝血檢測(cè)，但可能減少圍手術(shù)期對(duì)血液成分的需求。VHAs和傳統(tǒng)凝血檢測(cè)各有其優(yōu)勢(shì)和局限性（見“輸血前的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)”部分）。也許更重要的是重復(fù)檢測(cè)的過程，以及連續(xù)檢測(cè)結(jié)果之間的比較和再評(píng)估，而不是單獨(dú)一次檢測(cè)結(jié)果來指導(dǎo)決策。

院前創(chuàng)傷

重大創(chuàng)傷出血的院前管理

重大創(chuàng)傷性出血的院前管理不斷發(fā)展。麻醉醫(yī)師越來越多地參與到這些嚴(yán)重受傷患者的治療中，這些患者在到達(dá)醫(yī)院之前可能需要?dú)獾辣Ｗo(hù)、呼吸支持或輸血支持。盡管血制品的使用模式存在差異，但在創(chuàng)傷患者處理中，初次輸血的時(shí)間可能更為重要。

大約1/4的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，通常以凝血酶原時(shí)間異常為特征，其死亡率在30%~50%。早期輸血被提倡用于治療和/或減輕創(chuàng)傷誘導(dǎo)的凝血功能障礙。來自美國(guó)軍方的觀察性數(shù)據(jù)顯示，與延遲輸血或不輸血相比，在受傷后幾分鐘內(nèi)進(jìn)行院前輸血可提高24小時(shí)和30天的生存率。同樣，英國(guó)民間數(shù)據(jù)顯示，與單獨(dú)輸注紅細(xì)胞相比，院前聯(lián)合輸注血漿和紅細(xì)胞與24小時(shí)低死亡率相關(guān)。然而，這些研究存在重要的局限性，例如生存者偏差和殘留混雜因素。對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的仔細(xì)分析表明，死亡率的差異可能與運(yùn)輸時(shí)間、運(yùn)輸方式、患者特征（如年齡）、疾病嚴(yán)重程度以及輸注的血制品有關(guān)。一項(xiàng)大型英國(guó)試驗(yàn)（計(jì)劃招募848例參與者）目前正在評(píng)估通過空中救護(hù)進(jìn)行院前全血輸注在院前輸血治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性出血患者中的應(yīng)用（ISRTCN23657907）。

纖維蛋白原水平低下（<1.5 g/L）在創(chuàng)傷患者中也很常見，并與不良臨床結(jié)局相關(guān)。CRYOSTAT-2試驗(yàn)將1604例患者隨機(jī)分配到標(biāo)準(zhǔn)治療組（即本地大出血方案）或在隨機(jī)分組后90分鐘內(nèi)、受傷后3小時(shí)內(nèi)給予早期經(jīng)驗(yàn)性大劑量冷沉淀（相當(dāng)于6 g纖維蛋白原）。研究發(fā)現(xiàn)，兩組在28天全因死亡率的主要結(jié)局無顯著差異。在預(yù)先設(shè)定的亞組分析中，分配到冷沉淀組的穿透性創(chuàng)傷患者的28天死亡率更高（16.2% vs. 10.0%，比值比（95%CI）1.74（1.20–2.51），P = 0.006），但這一發(fā)現(xiàn)的潛在機(jī)制尚不清楚。在受傷后3小時(shí)內(nèi)使用氨甲環(huán)酸可降低創(chuàng)傷后出血患者和輕中度創(chuàng)傷性腦損傷患者的死亡率。Gruen等人最近報(bào)告了一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，該試驗(yàn)在創(chuàng)傷系統(tǒng)中評(píng)估了院前氨甲環(huán)酸在有創(chuàng)傷誘導(dǎo)凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的安全性和有效性。研究發(fā)現(xiàn)，接受氨甲環(huán)酸治療的患者28天死亡率較低，但在6個(gè)月時(shí)主要結(jié)局（生存且功能預(yù)后良好）無差異。

關(guān)鍵原則

早期出血控制：臨床處理以出血控制為目標(biāo)。使用臨時(shí)止血裝置（如壓迫、止血帶等），隨后通過手術(shù)或介入治療控制出血。

血壓管理：在活動(dòng)性出血期間不要試圖使血壓正常化。通過容量復(fù)蘇達(dá)到較低的可接受血壓即可。在已確認(rèn)或疑似創(chuàng)傷性腦損傷的患者中，若腦損傷是主要問題，則需調(diào)整該策略。在無法控制的出血期間，應(yīng)根據(jù)大出血方案進(jìn)行容量復(fù)蘇。僅在嚴(yán)重低血壓且血制品無法立即獲得時(shí)使用晶體液。在活動(dòng)性出血期間應(yīng)慎用血管活性藥物。

創(chuàng)傷患者床旁目標(biāo)導(dǎo)向的出血管理策略：最初經(jīng)驗(yàn)性地給予血制品，入院后盡快使用實(shí)驗(yàn)室凝血檢測(cè)或粘彈性止血檢測(cè)（VHAs）指導(dǎo)治療。立即給予氨甲環(huán)酸（見表4），但若受傷時(shí)間超過3小時(shí)，則應(yīng)避免使用，除非通過即時(shí)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有持續(xù)的高纖溶證據(jù)。在控制出血的同時(shí)，應(yīng)按照1:1的比例輸注紅細(xì)胞（RBC）和新鮮冰凍血漿（FFP），以補(bǔ)充循環(huán)血量。考慮輸注冷沉淀（兩份）和血小板（一份成人治療劑量），直到檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定或出血得到控制。根據(jù)大出血方案輸注血小板和冷沉淀。

一旦出血得到控制，血液制品的輸注應(yīng)根據(jù)定期的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和/或VHA結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)。復(fù)蘇的目標(biāo)終點(diǎn)包括：pH > 7.2；糾正堿剩余和乳酸水平。

重癥監(jiān)護(hù)

貧血常見于危重患者，并與短期和長(zhǎng)期不良臨床結(jié)局相關(guān)。在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，患者的血紅蛋白平均每天下降0.52（標(biāo)準(zhǔn)差0.69）g/L。大約30%~40%的危重患者在ICU住院期間會(huì)出現(xiàn)中重度貧血（血紅蛋白<90 g/L）。危重患者表現(xiàn)出炎癥性貧血的特征，包括鐵代謝紊亂、紅細(xì)胞生成受損和紅細(xì)胞存活率降低。這些情況通常會(huì)因體外循環(huán)和/或手術(shù)導(dǎo)致的血液稀釋和失血而加重。

目前，輸注紅細(xì)胞是治療危重患者貧血的主要方法。對(duì)于大多數(shù)患者，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和感染性休克的患者，推薦采用限制性輸血閾值（血紅蛋白<70 g/L）。然而，對(duì)于患有急性冠狀動(dòng)脈綜合征或缺血性心臟病的危重患者，最佳輸血策略仍存在不確定性（見“紅細(xì)胞”段落）。患有實(shí)體器官和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的危重患者通常需要輸注血制品。然而，這些患者群體的證據(jù)大多來自單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前尚無關(guān)于最佳輸血閾值的共識(shí)。

現(xiàn)有證據(jù)不支持在危重患者中常規(guī)使用鐵劑和/或促紅細(xì)胞生成素治療貧血。盡管有研究顯示血紅蛋白水平有所改善，但該方法并未減少輸血或改善臨床結(jié)局。目前正在開展針對(duì)重癥康復(fù)患者貧血治療的大型試驗(yàn)。應(yīng)鼓勵(lì)采取策略以減少醫(yī)源性貧血。這些策略包括：使用小容量采血管和避免常規(guī)采血，使用血液保存裝置，以及合理應(yīng)用可能導(dǎo)致貧血和/或出血的藥物。一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在ICU中使用小容量采血管可以在不影響實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的情況下減少紅細(xì)胞輸注，這一做法目前已得到國(guó)際指南的推薦。

產(chǎn)科

分娩時(shí)的出血量評(píng)估往往不準(zhǔn)確。應(yīng)盡可能測(cè)量累積出血量，使用體積測(cè)量法和重量測(cè)量法，并在每次分娩后進(jìn)行評(píng)估，以便根據(jù)實(shí)際出血量而非估計(jì)值進(jìn)行救治。將出血的早期識(shí)別納入明確的產(chǎn)科干預(yù)升級(jí)計(jì)劃中，并結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，可以減少血制品的使用。一項(xiàng)國(guó)際隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與常規(guī)治療相比，通過校準(zhǔn)的出血收集裝置早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血（PPH），并結(jié)合一系列初始應(yīng)對(duì)措施（如子宮按摩、宮縮劑、氨甲環(huán)酸、靜脈輸液、檢查和升級(jí)干預(yù)方案）可顯著降低嚴(yán)重PPH、出血死亡和因出血行剖腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)顯示出成本效益。

一旦發(fā)現(xiàn)異常出血（陰道分娩后出血>500 ml，剖宮產(chǎn)后出血>1000 ml），產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和高級(jí)助產(chǎn)士應(yīng)立即參與處理。采集血液進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能檢測(cè)、血型鑒定和篩查，并進(jìn)行靜脈血?dú)鈾z測(cè)以快速測(cè)定乳酸和血紅蛋白水平。乳酸>2 mmol/L是休克的指標(biāo)，但在復(fù)蘇前，正常的血紅蛋白結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)。持續(xù)出血時(shí)，每有500 ml出血，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)凝血功能、乳酸和血紅蛋白水平，以確保及時(shí)處理異常血紅蛋白或凝血功能障礙。如果可用，應(yīng)同時(shí)采集配對(duì)標(biāo)本進(jìn)行粘彈性止血檢測(cè)（VHA）。如果在剖宮產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常出血，建議使用自體血回收技術(shù)，并在自體血回輸時(shí)使用白細(xì)胞過濾器。

低纖維蛋白原血癥（定義為纖維蛋白原<2 g/L）是PPH中最常見的凝血因子缺陷，發(fā)生率在出血1000 ml時(shí)為5%，在出血2500 ml時(shí)為17%。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的纖維蛋白原<3 g/L，尤其是<2 g/L且伴有持續(xù)出血時(shí)，與迅速進(jìn)展為大出血（>2500 ml）相關(guān)。有證據(jù)表明，早期識(shí)別和治療低纖維蛋白原血癥可以減少?gòu)漠a(chǎn)后出血到大出血的進(jìn)展。PT和APTT延長(zhǎng)較為少見，通常在出血量>4000 ml時(shí)才出現(xiàn)延長(zhǎng)。孕婦PT和APTT任何超過正常非妊娠范圍的延長(zhǎng)都可能提示凝血因子耗竭，應(yīng)及時(shí)輸注新鮮冰凍血漿（FFP）。嚴(yán)重的早期低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原<2 g/L）在出血1000 ml時(shí)發(fā)生率約為5%，與胎盤早剝、羊水栓塞以及伴有膿毒癥和子癇前期的嚴(yán)重出血相關(guān)。在任何產(chǎn)科情況下，低纖維蛋白原血癥都可能意外發(fā)生。在輸注紅細(xì)胞之前，可能需要早期使用冷沉淀或纖維蛋白原濃縮物，并在出血持續(xù)時(shí)重復(fù)給藥。

與宮縮乏力或創(chuàng)傷相關(guān)的產(chǎn)后出血通常不會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，除非診斷延遲。在大多數(shù)情況下，按照方案使用血制品會(huì)導(dǎo)致FFP過量輸注。如果凝血檢測(cè)結(jié)果未知，則應(yīng)在輸注4單位紅細(xì)胞后才輸注FFP，除非創(chuàng)傷性或?qū)m縮乏力性出血與早期凝血功能障礙的其他原因相關(guān)（通過早期凝血功能檢測(cè)或VHA篩查診斷）。如果凝血結(jié)果未知且出血持續(xù)，在輸注4單位紅細(xì)胞后，應(yīng)輸注4單位FFP，并維持1:1的紅細(xì)胞與FFP輸注比例，直到凝血功能檢測(cè)結(jié)果明確。最近的一項(xiàng)可行性試驗(yàn)提供了令人鼓舞的臨床數(shù)據(jù)，支持在首次發(fā)放的血制品中優(yōu)先使用冷沉淀而非FFP，但需要進(jìn)一步確認(rèn)數(shù)據(jù)。

除非PPH出血量>5000 ml或血小板計(jì)數(shù)因其他原因在PPH前<100×10?/L，否則很少需要輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<75×10?/L時(shí)，應(yīng)輸注血小板。

在產(chǎn)科出血中監(jiān)測(cè)凝血功能很重要，因?yàn)槟δ苷系K是不可預(yù)測(cè)的，在PPH開始時(shí)其病因并不總是明確。VHA的潛在優(yōu)勢(shì)和局限性已在前面討論。這些檢測(cè)可用于所有醫(yī)院產(chǎn)科環(huán)境，其在英國(guó)的使用正在增加，據(jù)報(bào)道已有30個(gè)產(chǎn)科單位常規(guī)使用，另有36個(gè)產(chǎn)科單位計(jì)劃作為一項(xiàng)分階段隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的一部分使用（NIHR152057）。實(shí)驗(yàn)室和VHA結(jié)果需結(jié)合臨床情況解讀，應(yīng)側(cè)重于纖維蛋白原測(cè)定，并優(yōu)先使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀進(jìn)行替代。如果出血持續(xù)，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)；如果出血已停止，則應(yīng)停止輸注血制品。高纖溶在早期PPH中較為常見。氨甲環(huán)酸可減少總失血量，應(yīng)在識(shí)別PPH（陰道分娩后>500 ml，剖宮產(chǎn)后>1000 ml）時(shí)使用（見表4）。

表4 不同臨床情況下氨甲環(huán)酸推薦劑量

兒科

指導(dǎo)兒童手術(shù)中血制品使用的證據(jù)有限，通常是從成人實(shí)踐中推斷而來。輸血嚴(yán)重危害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（SHOT）已發(fā)現(xiàn)兒童接受血制品輸注時(shí)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率更高。兒童的輸血與成人輸血基本相同，只是輸注劑量有所不同。兒童血紅蛋白濃度的正常范圍見表5。對(duì)于3個(gè)月以上的兒童，限制性紅細(xì)胞輸血閾值（<70 g/L）是合適的。較高的輸血閾值通常適用于新生兒和先天性心臟病患兒。雖然閾值尚未明確界定，但有證據(jù)表明，適度限制性閾值可以減少這些患者的輸血量，且不會(huì)對(duì)結(jié)局產(chǎn)生不良影響。對(duì)于病情危重、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無出血的兒童，建議維持血紅蛋白>70 g/L，包括在氧供受限的情況下（例如感染性休克、急性創(chuàng)傷性腦損傷和心臟手術(shù)后）。新生兒應(yīng)接受新生兒專用的血制品，包括巨細(xì)胞病毒陰性的血制品。

需要的輸血量應(yīng)根據(jù)患兒的體型進(jìn)行調(diào)整。推薦兒童輸血按容量而非單位數(shù)開具處方。術(shù)前單次輸注10 ml/kg紅細(xì)胞可使血紅蛋白水平提高約20 g/L。常用的紅細(xì)胞輸注量計(jì)算公式如下：

其他血制品應(yīng)按以下容量給予：

冷沉淀：5~10 ml/kg

血小板：10~20 ml/kg

新鮮冰凍血漿（FFP）：10~15 ml/kg

纖維蛋白原濃縮物：70 mg/kg（最大2 g）；在嚴(yán)重出血（伴有低纖維蛋白原血癥）的情況下，劑量可增加至100 mg/kg，最大量已有使用>2 g的報(bào)道。

氨甲環(huán)酸應(yīng)用于可能伴有大出血的兒童重大手術(shù)，如心臟手術(shù)、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎手術(shù)和顱縫早閉手術(shù)，是不同臨床情況血液管理干預(yù)的一部分（見表4）。作為大出血治療方案的一部分，氨甲環(huán)酸也可用于重大創(chuàng)傷性出血。氨甲環(huán)酸的劑量尚不確定，其他給藥方案（包括更高的輸注速率）也是可接受的，并且目前也在使用。對(duì)于>12歲的兒童，應(yīng)給予成人劑量。

心臟手術(shù)

貧血與心臟手術(shù)患者不良結(jié)局相關(guān)。在病因診斷明確和適當(dāng)治療之前，不應(yīng)對(duì)貧血患者進(jìn)行擇期心臟手術(shù)。有關(guān)術(shù)前貧血診斷和治療的詳細(xì)指導(dǎo)見參考文獻(xiàn)。

來自8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的匯總數(shù)據(jù)顯示，與自由輸血策略相比，限制性紅細(xì)胞輸血策略對(duì)臨床重要結(jié)局無顯著影響。75 g/L的輸血閾值是合理的，因?yàn)檫@是大多數(shù)納入試驗(yàn)中使用的閾值。乳酸、腦部近紅外光譜監(jiān)測(cè)值和中心靜脈血氧飽和度等氧輸送指標(biāo)可用于指導(dǎo)更個(gè)性化的輸血策略。患者血液管理指南應(yīng)在整個(gè)治療過程中實(shí)施。建議在心臟手術(shù)中常規(guī)使用自體血回收技術(shù)以減少術(shù)中失血和紅細(xì)胞輸注。

一項(xiàng)對(duì)12項(xiàng)研究的薈萃分析報(bào)道，持續(xù)抗血小板治療（如阿司匹林、氯吡格雷）直至心臟手術(shù)時(shí)與出血量增加相關(guān)，但因出血而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較低。表明在支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，這種做法是可以接受的。因此，停止抗血小板治療應(yīng)在權(quán)衡每個(gè)患者的風(fēng)險(xiǎn)與收益比后進(jìn)行。

體外循環(huán)的注意事項(xiàng)

血液與異物表面相互作用會(huì)導(dǎo)致凝血功能紊亂、稀釋性低纖維蛋白原血癥和血小板功能障礙。灌注師應(yīng)盡量減少術(shù)中紅細(xì)胞輸注，因?yàn)槠渑c發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。目前尚無固定的血紅蛋白水平用于指導(dǎo)輸血決策，但血紅蛋白<75 g/L在臨床上是可以接受的。在灌注方面，CDI 500（Terumo UK Ltd.，英國(guó)坎伯利）等將監(jiān)測(cè)系統(tǒng)集成到回路中，能夠密切關(guān)注靜脈飽和度和氧輸送等因素，從而改善血液管理和保護(hù)。微型化體外循環(huán)回路可以減輕體外循環(huán)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，改善血液稀釋，減少輸血需求。在成人和兒童心臟手術(shù)中，體外循環(huán)期間的常規(guī)超濾可以去除多余容量并提高紅細(xì)胞壓積。此外，改良超濾（更常在兒童體外循環(huán)結(jié)束后進(jìn)行）不僅可以提高紅細(xì)胞壓積，還可以改善肺順應(yīng)性。

當(dāng)患者由于宗教或其他信仰而不愿接受同種異體血液時(shí)，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化討論，以確定患者可接受的方案。自體血回收技術(shù)常用于手術(shù)中處理患者自身的血液。逆行自體預(yù)充（通過移除部分預(yù)充液體）已被證明比其他方法（如急性等容性血液稀釋）更能減少體外循環(huán)中的輸血需求。

胃腸道出血

急性上消化道出血較為常見，估計(jì)發(fā)病率為134 /10萬，相當(dāng)于大約每6分鐘出現(xiàn)1例。最常見的病因包括消化系統(tǒng)潰瘍、食管胃底靜脈曲張和惡性腫瘤。盡管醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，過去二十年中其死亡率仍高達(dá)10%。初始處理包括：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行液體復(fù)蘇、輸血支持、風(fēng)險(xiǎn)分層、藥物治療（例如對(duì)于疑似肝硬化/靜脈曲張出血的患者使用特利加壓素）以及及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué)檢查。由于患者持續(xù)嘔血以及意識(shí)和呼吸狀態(tài)的改變，麻醉醫(yī)師經(jīng)常參與這些患者的氣道保護(hù)。

高質(zhì)量證據(jù)推薦的輸血閾值為70 g/L，目標(biāo)為70~100 g/L。對(duì)于患有心血管疾病的患者，應(yīng)考慮更高的閾值。氨甲環(huán)酸在胃腸道出血中的作用最近受到質(zhì)疑，一項(xiàng)大型試驗(yàn)的結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸并未降低死亡率，反而增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不建議在此情況下使用氨甲環(huán)酸。關(guān)于胃腸道出血患者凝血功能障礙變化的數(shù)據(jù)有限，常規(guī)凝血檢測(cè)（例如PT、INR）結(jié)果在預(yù)測(cè)出血方面的作用有限，尤其是在肝病患者中。對(duì)于活動(dòng)性出血/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議遵循標(biāo)準(zhǔn)大出血方案并轉(zhuǎn)診至重癥監(jiān)護(hù)病房。

下消化道出血的發(fā)生率逐漸增加，占急診外科轉(zhuǎn)診的3%，住院死亡率為3.4%，而在已經(jīng)住院的患者中，下消化道出血的死亡率上升至18%。在英國(guó)，下消化道出血的最常見原因是憩室疾病，其次是良性肛腸疾病（例如肛裂、痔瘡和直腸潰瘍）。其處理包括風(fēng)險(xiǎn)分層、診斷和治療出血的干預(yù)措施（例如結(jié)腸鏡檢查、介入放射學(xué)、內(nèi)鏡治療和手術(shù)）、在危及生命的出血中逆轉(zhuǎn)抗凝治療以及輸血支持。近1/3的下消化道出血患者會(huì)接受紅細(xì)胞輸注，但其中高達(dá)80%的輸血可能是不適當(dāng)或不必要的。關(guān)于紅細(xì)胞輸注閾值的證據(jù)有限，沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)。因此，建議采用與上消化道出血患者類似的閾值。

影響凝血的藥物

抗凝劑

許多患者服用抗凝劑或抗血小板藥物以預(yù)防血栓形成。越來越多的患者服用直接口服抗凝劑（DOACs），而不是華法林。對(duì)于這類藥物，在圍手術(shù)期管理時(shí)，需要平衡出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。有兩種評(píng)分系統(tǒng)可用于量化非瓣膜性房顫患者抗凝治療的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（CHA?DS?-VASc）和出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED）。

直接口服抗凝劑

與華法林相比，直接口服抗凝劑（DOACs）具有更可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)特性、更快的起效速度和更短的半衰期，且不需要頻繁監(jiān)測(cè)血漿水平。目前有四種藥物可用——三種抗Xa藥物（阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班）和一種直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）。這些藥物用于：心房顫動(dòng)患者的治療；腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作后的治療；靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療。在這些情況下，直接口服抗凝劑的使用頻率已超過華法林。然而，基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，與華法林治療相比，這些藥物在使用時(shí)血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率更高，因此不建議在機(jī)械（金屬）心臟瓣膜患者中使用。

服用DOACs患者的圍手術(shù)期管理基于藥物的半衰期和患者的腎功能。這需要結(jié)合擬行手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者個(gè)體的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)因素（見圖1）。如果不能排除抗凝作用，則應(yīng)避免使用椎管內(nèi)麻醉。除高危患者外，通常不需要橋接抗凝（通常使用低分子量肝素）。高危患者包括：近期（<3個(gè)月，尤其是1個(gè)月）有肺動(dòng)脈栓塞或深靜脈血栓形成病史；嚴(yán)重血栓形成傾向（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏）；抗磷脂抗體；或與高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的活動(dòng)性癌癥。

圖1直接口服抗凝劑圍術(shù)期管理

急診手術(shù)

對(duì)于術(shù)前服用DOACs的患者，不應(yīng)常規(guī)使用凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC）。Andexanet α和Idarucizumab是靶向逆轉(zhuǎn)藥物。Andexanet α是一種修飾的重組非活性人類凝血因子Xa，可結(jié)合并隔離因子Xa抑制劑。在出血風(fēng)險(xiǎn)顯著的急診侵入性操作和手術(shù)前，應(yīng)使用Andexanet α逆轉(zhuǎn)阿哌沙班、利伐沙班或艾多沙班的作用。它還結(jié)合組織因子途徑抑制劑，降低其活性，從而增加凝血酶的生成。隊(duì)列研究報(bào)告顯示，在治療后的前30天內(nèi)血栓事件的發(fā)生率約為10%。然而，當(dāng)在Andexanet α治療后30天內(nèi)開始任何形式的抗凝治療時(shí)，未報(bào)告血栓事件。這一發(fā)現(xiàn)支持在這些患者發(fā)生大出血后，一旦安全，應(yīng)盡快恢復(fù)抗凝治療。

目前Andexanet α的適應(yīng)證包括：治療嚴(yán)重胃腸道出血；血腫受限的顱內(nèi)出血。然而，由于Andexanet α可以逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝作用，因此不建議在需要一定程度抗凝的手術(shù)患者中使用（例如需要體外循環(huán)和非心臟血管手術(shù)的患者）。

Idarucizumab是達(dá)比加群的特異性拮抗劑，可快速逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的作用。目前正在開發(fā)的新藥包括Ciraparantag，它與肝素、低分子量肝素和DOACs非共價(jià)結(jié)合，目前正在進(jìn)行早期臨床試驗(yàn)。

華法林

華法林的半衰期約為36小時(shí)，因此應(yīng)在擇期手術(shù)前5天停用，以確保凝血功能恢復(fù)正常。手術(shù)前一天應(yīng)測(cè)量國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。如果血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，可以使用橋接抗凝來降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，但需注意，在使用華法林治療心房顫動(dòng)的患者中，橋接的益處尚未得到充分證實(shí)，且可能增加圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)。

是否需要橋接抗凝應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定，特別是對(duì)于使用華法林治療機(jī)械心臟瓣膜的患者。需要考慮瓣膜類型（雙葉瓣與籠球瓣及傾斜碟瓣）、瓣膜位置（主動(dòng)脈瓣與二尖瓣）以及患者的風(fēng)險(xiǎn)因素（如既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、心房顫動(dòng)）。一般情況下，所有機(jī)械心臟瓣膜患者（無其他危險(xiǎn)因素的雙葉主動(dòng)脈瓣患者除外）都應(yīng)接受橋接抗凝。

對(duì)于急性靜脈血栓栓塞（VTE）患者，若不進(jìn)行抗凝治療，前3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，而手術(shù)會(huì)進(jìn)一步增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)考慮橋接抗凝（見表6）。如果患者距離急性事件已超過3個(gè)月，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，術(shù)后預(yù)防性使用低分子量肝素（LMWH）通常就足夠了。對(duì)于心房顫動(dòng)（AF）患者，可使用CHA?DS?-VASc評(píng)分來預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，并幫助確定哪些患者可能從橋接抗凝中獲益。CHA?DS?-VASc評(píng)分≤4且在過去3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的AF患者，通常不需要橋接抗凝。而那些在過去3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，或存在3種以上風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓、年齡>75歲、糖尿病或心力衰竭）的患者，則應(yīng)考慮橋接抗凝。

急診手術(shù)

如果手術(shù)可以等待6~8小時(shí)，則可以靜脈注射5 mg維生素K（phytomenadione）來恢復(fù)凝血因子功能，盡管這可能使患者在隨后幾天內(nèi)無法繼續(xù)使用華法林；如果無法注射維生素K，則可以使用25~50 iu/kg的凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC）來逆轉(zhuǎn)抗凝。

抗血小板藥物

抗血小板藥物主要用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。患者可能單獨(dú)使用或聯(lián)合使用雙重抗血小板治療（DAPT），通常在急性冠狀動(dòng)脈綜合征或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后使用。阿司匹林通過抑制血栓素的生成發(fā)揮作用。如果單獨(dú)使用，大多數(shù)手術(shù)可在術(shù)前一天繼續(xù)使用，因?yàn)榇蠖鄶?shù)證據(jù)表明這不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)特別高的手術(shù)或在密閉空間（如腦、眼底、椎管內(nèi)）進(jìn)行的手術(shù)除外，這些情況下應(yīng)在手術(shù)前5天停用。ADP受體（P2Y??）拮抗劑（包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）應(yīng)在術(shù)前5~7天停用。如果患者因緊急或急診手術(shù)需要進(jìn)行體外循環(huán)，應(yīng)考慮使用血液吸附濾器。

冠狀動(dòng)脈支架患者行非心臟手術(shù)的抗血小板藥物

對(duì)于體內(nèi)有冠狀動(dòng)脈支架的患者，這些藥物的管理更具挑戰(zhàn)性。建議在裸金屬支架植入后至少使用4周的雙重抗血小板治療，藥物洗脫支架植入后則需使用12個(gè)月。隨著時(shí)間推移，圍手術(shù)期心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸降低。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)極低的手術(shù)，可以在不停用DAPT的情況下進(jìn)行。對(duì)于低血栓風(fēng)險(xiǎn)患者、低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可以停用ADP受體拮抗劑（術(shù)前5~7天），同時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林。

理想情況下，對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的患者（支架植入后6個(gè)月內(nèi)），應(yīng)推遲擇期手術(shù)，直至風(fēng)險(xiǎn)降低。如果無法推遲，則應(yīng)在繼續(xù)使用阿司匹林的情況下進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)暫時(shí)停用ADP受體拮抗劑。在停用ADP受體拮抗劑期間，也可以考慮在心內(nèi)科會(huì)診的情況下，使用胃腸外短效糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（如替羅非班或依替巴肽）進(jìn)行橋接。

急診手術(shù)

急診手術(shù)的處理取決于抗血小板藥物的類型以及最后一次服藥的時(shí)間。輸注血小板已被證明可以改善凝血功能。血小板功能檢測(cè)可能有助于確定血小板抑制的程度。如果在7天內(nèi)使用過ADP拮抗劑，則應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉，盡管阿司匹林通常被認(rèn)為可以繼續(xù)使用。

減少失血的藥物

氨甲環(huán)酸

氨甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物，通過抑制纖溶酶原激活來抑制纖維蛋白溶解。已被證明在大多數(shù)外科手術(shù)時(shí)（包括心臟手術(shù)、重大非心臟手術(shù)、重大創(chuàng)傷和產(chǎn)后出血）可減少出血。一項(xiàng)包含216項(xiàng)試驗(yàn)（125,550例參與者）的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明使用氨甲環(huán)酸會(huì)增加血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，支持了該藥物的總體安全性。最近，另一項(xiàng)針對(duì)非心臟手術(shù)患者的薈萃分析（191項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，40,621例參與者）也發(fā)現(xiàn)，使用氨甲環(huán)酸并未增加30天內(nèi)心血管血栓栓塞并發(fā)癥、癲癇發(fā)作或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。表4提供了不同臨床適應(yīng)證的建議劑量方案。在大量血尿（存在輸尿管梗阻風(fēng)險(xiǎn)）和服用口服避孕藥（血栓風(fēng)險(xiǎn)）的患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用氨甲環(huán)酸，禁用于彌散性血管內(nèi)凝血患者。

抑肽酶

抑肽酶是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，曾廣泛用于心臟手術(shù)中作為抗纖溶藥物以減少患者出血。由于安全原因，它于2008年從歐洲市場(chǎng)撤出，但在2012年重新引入，許可范圍變小，僅限于高風(fēng)險(xiǎn)患者的單根冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。然而，在臨床實(shí)踐中，其主要用途似乎超出了其許可范圍，主要用于在重大心臟手術(shù)中可能出血的患者，如急性主動(dòng)脈夾層和感染性心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)。觀察性研究表明，在高風(fēng)險(xiǎn)心臟手術(shù)中，抑肽酶與大出血發(fā)生率以及死亡率降低相關(guān)，但在低中危風(fēng)險(xiǎn)患者中則無此相關(guān)性。

去氨加壓素

去氨加壓素（DDAVP，1-脫氨-8-D-精氨酸加壓素）是一種促止血藥物，常用于遺傳性出血性疾病患者。去氨加壓素通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管性血友病因子（vWF），使vWF通過GP1b受體將血小板與膠原結(jié)合，并通過GPIIb/IIIa受體與其他血小板結(jié)合。其被認(rèn)為是血小板輸注的替代方法。對(duì)于獲得性或遺傳性vWF缺乏的手術(shù)患者，可考慮使用去氨加壓素0.3 μg/kg。

去氨加壓素可能使接受心臟手術(shù)的患者失血量小幅減少，輸注的紅細(xì)胞量也有所降低。然而，這些差異不太可能具有臨床意義。可能從去氨加壓素中獲益的患者包括那些因體外循環(huán)或心臟手術(shù)前接受抗血小板治療而出現(xiàn)血小板功能障礙的患者，但證據(jù)等級(jí)較低。一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在危重患者中，去氨加壓素對(duì)提高vWF水平或其他止血標(biāo)志物的作用較低。

在因抗血小板藥物而發(fā)生顱內(nèi)出血的患者中，一項(xiàng)多中心試驗(yàn)顯示去氨加壓素的可行性和安全性，但需要進(jìn)一步的證實(shí)性數(shù)據(jù)。

五、討論

這些指南是基于目前可獲得的最佳證據(jù)和多名務(wù)實(shí)專家共識(shí)制定的。隨著越來越多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估紅細(xì)胞和血小板的不同輸注閾值，這些研究將繼續(xù)為成人和兒童在各種臨床狀況下的最佳實(shí)踐提供信息。良好的輸血規(guī)范不應(yīng)僅依賴于血紅蛋白閾值，還應(yīng)結(jié)合臨床背景、患者合并癥、臨床體征和癥狀、出血速度以及患者偏好。

大出血是外科患者死亡的重要原因，是圍手術(shù)期心搏驟停的首要原因。參與圍手術(shù)期大出血風(fēng)險(xiǎn)患者的醫(yī)療專業(yè)人員還應(yīng)了解目前可用的預(yù)防和治療方案。高質(zhì)量的證據(jù)支持氨甲環(huán)酸在預(yù)防手術(shù)出血中的安全性和有效性，但根據(jù)2023年NHS國(guó)家比較審計(jì)，約1/3可能符合接受氨甲環(huán)酸治療的患者并未接受該治療。在某些外科專業(yè)（例如血管外科）中，氨甲環(huán)酸的使用率特別低。《感染血液調(diào)查報(bào)告》的建議包括將氨甲環(huán)酸加入手術(shù)清單，要求醫(yī)療主任向其董事會(huì)和信托基金首席執(zhí)行官報(bào)告其使用情況，并要求董事會(huì)每年向NHS England報(bào)告符合條件的手術(shù)中氨甲環(huán)酸的使用百分比（應(yīng)超過80%）。

該指南存在局限性。只對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了定性分析，未進(jìn)行任何統(tǒng)計(jì)分析。某些建議是基于其他機(jī)構(gòu)制定的指南。本指南可能不適用于其他醫(yī)療系統(tǒng)，但其目標(biāo)是制定一個(gè)以英國(guó)為中心的指南。

總之，制定了本項(xiàng)多學(xué)科指南，旨在提高輸血的安全性和預(yù)防大出血。鑒于圍手術(shù)期出血和輸血的證據(jù)基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)性，未來的工作應(yīng)側(cè)重于將臨床試驗(yàn)和臨床指南的發(fā)現(xiàn)快速整合到臨床實(shí)踐中，并減少實(shí)踐中不必要的差異。

麻海新知·述評(píng)

該指南的發(fā)布在圍手術(shù)期血液管理領(lǐng)域邁出了重要一步，其多學(xué)科協(xié)作、循證推薦與技術(shù)創(chuàng)新為臨床實(shí)踐提供了有力工具。盡管指南以RCT為主，但部分推薦仍依賴觀察性研究或?qū)＜夜沧R(shí)。例如：血小板輸注閾值（如神經(jīng)外科>100×10?/L）缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持；兒童輸血策略多源于成人數(shù)據(jù)外推，此類推薦可能在實(shí)際應(yīng)用中引發(fā)爭(zhēng)議。指南以英國(guó)醫(yī)療體系為背景，部分建議（如O型血即時(shí)供應(yīng)、細(xì)胞回收技術(shù)普及）可能在資源有限地區(qū)難以實(shí)施。未來研究應(yīng)聚焦于填補(bǔ)證據(jù)空白、推動(dòng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，并強(qiáng)化以患者為中心的個(gè)體化管理。唯有通過持續(xù)的科學(xué)探索與全球協(xié)作，才能實(shí)現(xiàn)“安全輸血、精準(zhǔn)輸血”的終極目標(biāo)，最終改善患者預(yù)后并優(yōu)化醫(yī)療資源利用。

編譯：郭敏娜

審校：范曉華

原始文獻(xiàn)：

Shah A, Klein AA, Agarwal S, Lindley A, Ahmed A, Dowling K, Jackson E, Das S, Raviraj D, Collis R, Sharrock A, Stanworth SJ, Moor P. Association of Anaesthetists guidelines: the use of blood components and their alternatives.Anaesthesia. 2025 Apr;80(4):425-447. Doi: 10.1111/anae.16542.

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