前言

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率在全球范圍內呈逐年上升趨勢，嚴重威脅著人類的生命健康。盡管醫學技術不斷進步，但結腸癌的治療仍面臨諸多挑戰，尤其是當腫瘤發展至晚期并出現轉移時，治療難度更是大大增加。本病例中，患者術后病理顯示為管狀腺癌，且已處于 IV 期，術后短時間內復查發現多部位轉移，這凸顯了晚期結腸癌病情的復雜性和兇險性。深入探討此類病例，對于提高對結腸癌的認識、優化治療策略以及改善患者預后具有重要意義。

患者初診情況

患者2020年10月無明顯誘因出現右下腹痛，為陣發性脹痛，不劇可忍，便后腹痛稍可緩解，大便一日1-2次，為稀爛便，偶見大便發黑，無鮮血便，無惡心嘔吐，無畏寒發熱。2020年10月下旬腹痛加劇，疼痛難忍，多在夜間出現，伴發熱，最高39.1℃。

患者既往診療

01

患者基本信息：

患者，女性，63歲

主訴：腹痛1月余，發現盆腔巨大占位2周

既往史、家族史：無殊

02

院外檢查情況：

患者在院外經檢查發現腹腔盆腔占位，腫瘤標志物升高，提示可能存在惡性腫瘤；影像學檢查顯示盆腔內有巨大囊實性占位，腹膜、網膜、腸系膜等多處結構紊亂且有轉移跡象，右肝也存在稍低密度團塊影，考慮為惡性腫瘤性病變；肝臟穿刺結果顯示存在異型腺體伴壞死，符合腺癌改變。

入院診療過程

01

初次診斷：

結合既往檢查結果入院后予以肝臟MRI和腹部CT檢查，后診斷為：

①肝轉移性腺癌

②腹腔、盆腔繼發惡性腫瘤

③中度貧血

簡要病史

我院初診2020-11-04肝臟MRI

我院初診2020-11-10腹部CT

02

MDT討論：

經過放射科、大腸外科、腫瘤內科MDT討論后一致認同結腸癌伴卵巢、腹膜、肝轉移診斷并認可外科切除原發灶及卵巢轉移灶后續腫瘤內科藥物治療。

03

手術及病理：

行右半結腸癌擴大根治術+盆腹腔轉移瘤切除術+雙側卵巢切除術+后腹膜轉移瘤切除術，術中見右側盆腔大小約20*15cm巨大囊實性腫瘤。原發腫瘤位于升結腸起始部，大小約3*4cm，盆腹腔廣泛大小約1cm左右白色粟粒狀質硬轉移瘤。胰頭下方可及大小約4*3cm腫物。

病理顯示為管狀腺癌，突破漿膜累及闌尾，有神經周侵犯，區域淋巴結2/20陽性，腸系膜、右側卵巢、后腹膜及盆腔結節均有轉移。臨床分期為pT4bN1bM1c，IV期。免疫組化和基因檢測結果提示腫瘤特征及未發現特定基因突變。整體病情較嚴重，已多處轉移。

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04

治療過程及療效追蹤：

術后約1個月復查腹部CT，結果顯示結腸癌術后病情并未得到控制，反而出現了多部位的轉移和擴散。

患者因經濟情況，術后參加“西妥昔單抗注射液/愛必妥分別聯合mFOLFOX6一線治療RAS/BRAF野生型轉移性結直腸癌患者的有效性、安全性及免疫原性的多中心、隨機、雙盲、平行對照的III期臨床試驗”。于2020-12-15至2021-5-28行西妥昔單抗每周方案+mFOLFOX6方案化療12周期，期間療效評價PR；2021-06-04起至2022-8在進行西妥昔單抗維持治療。

簡要病史

術后 2020-12-09腹部CT：結腸癌伴卵巢轉移術后改變，腹盆腔多發轉移結節；盆腔少許積液；肝多發轉移瘤；脾臟結節，提示轉移瘤。

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2022-8腹部CT及肝臟MRI：肝臟病灶較前明顯增大、增多。

經與患者溝通后，2022-8-25至2023-1-12開始改為XELOX+貝伐珠單抗治療6療程,3次后復查縮小（2023-1-12掛奧沙利鉑治療時，出現嚴重奧沙利鉑過敏反應）。

2023-2至2023-10開始卡培他濱+貝伐維持治療，期間療效穩定。

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2023-11，復查肝臟病灶增大，考慮PD；

2023-11至2024-12：FOLFIRI+貝伐單抗化療3療程，2014-1復查，考慮PD；

2024-2-2024-4，瑞戈非尼+免疫+TACE（臨床研究），復查CT，考慮PD；

2024-5-2至2024-6-18，西妥昔單抗+伊立替康+卡培他濱方案，4周期，復查影像，療效評價，考慮PD；

2024-8，改TAS102+貝伐珠單抗治療；

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病例總結

病例點評

本例終末期腫瘤患者的51個月長生存期充分體現了精準醫學指導下多學科協作（MDT）的診療價值。

初診時影像學評估面臨重大挑戰：腹腔多發病灶涉及肝臟、卵巢及腹膜廣泛轉移，其中卵巢巨大占位（直徑＞10cm）伴特征性黏液成分，但腹水量與典型卵巢癌不符。通過系統分析轉移模式特征發現，回盲部區域沿回結腸靜脈分布的淋巴結轉移具有重要診斷指向性，結合病理證實為低分化腺癌伴印戒細胞特征，最終修正診斷為回盲部癌繼發卵巢及肝臟轉移。

治療策略層面，首次MDT決策實施根治性右半結腸切除聯合轉移灶減瘤術，術后殘余肝轉移灶經門靜脈栓塞術（PVE）實現剩余肝體積代償性增生，為二期右半肝切除術創造解剖條件。但術中探查發現腹膜廣泛種植轉移（PCI＞20），故轉為系統性治療優先策略。后續病程中貫徹"優勢病灶"管理原則：針對肺轉移灶行立體定向放療（SBRT），肝進展病灶實施經動脈化療栓塞（TACE），并儲備腹腔熱灌注化療（HIPEC）應對腹膜進展。

該病例提示，在廣泛轉移性腫瘤治療中，基于分子影像（如MR擴散加權成像評估黏液成分）和轉移模式分析的精準病因學診斷，配合階梯式局部-區域聯合治療（包括轉化手術、微創介入及支持性造瘺術），是實現腫瘤慢性病化管理的重要路徑。

專家簡介

焦裕榮 教授

• 浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科 副主任醫師

• 一作或共同一作發表結直腸SCI及中文核心期刊論文10余篇

• 主參國家自然科學基金面上項目2項、浙江省“領雁”研發攻關計劃項目1項

• 作為骨干人員翻譯《經肛微創手術與經肛全直腸系膜切除術》

• 中國NOSES聯盟浙江分會青年委員會秘書

• 浙江省醫師協會醫學機器人醫師分會首屆青年委員

• 浙江省醫師協會腫瘤MDT專業委員會青年委員

• 作為核心成員參與多項臨床研究，成果入選ESMO、AACR等會議poster

• 2022年大中華腹腔鏡結直腸手術“達人賽” 浙江 第一名

• 2023年第二屆全國直腸癌保肛手術視頻精英賽 全國 第二名

撰寫：焦裕榮教授團隊

排版：Aurora

執行：Babel

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