到底是什么病呢？

來源 | 醫脈通

作者 |龐建崗 王玉偉（濰坊市益都中心醫院）

張大姐今年50歲，停經后的一年多經常有不規律的胸悶、胸痛癥狀，她猜測這可能是更年期癥狀。沒想到，后面的一場體檢讓她的猜測推倒重來。

01

“我要造影”

單位體檢，這是一項常被忽視的福利，張大姐也不例外，但多年以來從未檢查的她，今年格外重視。她結合自己胸悶、胸痛的癥狀，選擇了含有胸部CT、心電圖的套餐。

檢查果然有大發現，心電圖大致正常，但胸部CT顯示“雙肺多發微小結節，建議年度復查。心尖條狀低密度灶，陳舊心梗？請結合臨床（圖1）”。

圖1 胸部CT檢查

陳舊心梗？這是多么嚴重的病啊！這個檢查結果把她嚇得厲害，感覺自己胸悶癥狀愈發嚴重了，好像隨時都有可能背過氣去，于是她連忙向公司請了假，住上了院。

接診她的心內科醫生，就是我們的老朋友王乂。

胸部CT能看出陳舊心梗嗎？這確實超出了王乂的認知，CT在組織分辨率上不如磁共振，對心肌活動度評價不如心臟超聲，要是CT都能看出心梗，那得有多嚴重的癥狀？

但是對于CT所見的“心尖條狀低密度灶”，王乂也不明所以，只能先“請結合臨床”做出猜測：

?從患者癥狀來說，胸悶、胸痛與活動關系不明，不符合典型冠心病表現，更像是“心臟神經官能癥”（但不能除外“冠狀動脈痙攣”）；

?根據胸部CT所見，冠狀動脈走形區沒有明顯鈣化（雖然有鈣化不一定有狹窄，有狹窄也不一定有鈣化）；

?根據心電圖結果，根本看不出陳舊心梗的痕跡（雖然因梗死部位、導聯限制、向量抵消等原因可導致心梗患者心電圖陰性）。

真是會得越多，想得越亂。

當張大姐急切要求盡快安排冠脈造影的時候，王乂也不敢打包票說“你這就沒事兒”，那就完善術前準備，造影見真章吧。

02

“事與愿違”

首先出來結果的是心臟超聲，僅發現“二尖瓣、三尖瓣少量反流”，沒有發現具有心梗特色的“節段性室壁運動異常”，這讓“陳舊心梗”的可能性又降低了幾分。

再就是實驗室檢查，生化、心標、NT-proBNP均正常，唯有甲狀腺功能異常，提示嚴重的甲狀腺功能減退。王乂又給患者檢查了甲狀腺相關抗體，發現TGAb、TPOAb升高（表1）。

表1 甲狀腺相關檢驗結果

王乂聯系了內分泌科醫生會診，診斷為“橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥”，并建議“服用左甲狀腺素片25ug/日，3日后加量至50ug/日，1月后復查甲功”。

經過此番檢查，冠脈造影的問題已經從“需不需要做”變成了“能不能做”。

目前評價冠狀動脈病變的最主要手段就是冠脈造影和冠脈CTA，這兩者都需要使用“碘對比劑”。

根據2013《碘對比劑使用指南(第2版)》碘對比劑的絕對禁忌癥便是“甲狀腺功能亢進未治愈患者不能使用含碘對比劑”，慎用碘對比劑的情況包括肺及心臟疾病（肺動脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭）、妊娠期和哺乳期婦女、骨髓瘤和副球蛋白血癥、高胱氨酸尿，至于“嚴重甲狀腺功能減退”并不在禁忌及慎用的情況之中。

但是王乂還是不放心安排張大姐做冠脈造影，畢竟指南已經過去10多年，他要搜一下更新的研究結果。

03

“不能冒險”

因為強化CT所需的單劑量碘對比劑可含有高達13500ug游離碘和15~60g的結合碘，這相當于每日推薦碘攝入量的數百倍，即便冠脈造影使用的造影劑少于強化CT，但也得注意甲狀腺功能評估。

暴露于含碘造影劑后，碘在人體內的儲存會持續增加數月，從而增加碘誘發甲狀腺功能異常的風險。

一項美國退伍軍人健康管理系統的回顧性隊列分析結果表明，碘造影劑暴露與所有類型的甲狀腺功能異常的風險增加相關，這自然包括臨床或亞臨床的甲狀腺功能亢進及甲狀腺功能減退。

目前尚無確切證據支持甲減患者禁用含碘對比劑，但甲狀腺功能嚴重低下的患者使用含碘對比劑后可能造成甲狀腺功能進一步減低。

根據2021年《經動脈心血管介入診治中含碘對比劑相關不良反應防治的中國專家共識》，對于合并嚴重甲狀腺功能異常的冠心病患者，對含碘對比劑的使用推薦如下：

?盡量延后介入治療時間，等待甲狀腺功能恢復正常后再實施介入手術，除存在STEMI、伴有血流動力學變化的嚴重心絞痛等很強的適應證；

?如必須緊急實施介入手術，可在IVUS指引下進行，以便降低含碘對比劑用量；

?手術前后進行充分水化治療，以便加快含碘對比劑的排泄。

王乂認為，張大姐的癥狀不夠典型，沒必要冒風險去做冠脈造影。那有沒有既能查明冠脈狀況、又能評價“心尖條狀低密度灶”的檢查方法呢？

還真有！

04

“脂肪沉積”

如果不適用含碘對比劑，評估冠狀動脈的最常用辦法就是心臟磁共振。磁共振除了無X射線輻射外，還具有成像視野大、不受采集窗影響等優勢，不但能進行冠脈成像，還能精確測定左室質量和功能，準確鑒別心肌組織成分等特征。

張大姐的磁共振結果如下：心尖少許脂肪沉積，冠狀動脈輕度粥樣硬化，左冠狀動脈前降支近段輕度狹窄，雙側胸腔少許積液（圖2）。

圖2 磁共振檢查

脂肪沉積，就是CT所見低密度灶的原因。張大姐感到疑惑，這又是種什么病？

心臟不同部位的脂肪沉積有所不同，可生理性或病理性，主要分心外膜脂肪、心包脂肪和心肌內脂肪沉積；心肌內脂肪沉積其脂肪浸潤開始于心外膜，后逐漸擴展至心內膜，最終導致心臟形態和血流動力學改變。

張大姐主要是心肌內少量脂肪沉積，無相應癥狀，考慮生理性心肌脂肪沉積。

與陳舊心梗后的纖維瘢痕組織鑒別，心臟脂肪沉積按照非冠狀動脈節段分布，多在心尖偏外膜下，同時心室壁厚度正常、心腔無擴張、冠狀動脈無狹窄。

根據目前的檢查結果，張大姐的癥狀更傾向更年期癥狀了。

05

“假如無碘”

除了心臟MRA外，我們還有哪些不用含碘對比劑的冠脈成像方法呢？

氧化鈰納米對比劑具有無碘、無腎毒性等優勢，目前主要用于動物模型研究，未來有望擴展至臨床血管成像及腫瘤診斷。

深度學習合成CTA（Syn-CTA）基于生成對抗網絡，從非增強CT圖像生成CTA圖像，當前主要用于大血管成像，對冠脈成像仍需驗證。

超極化氣體MRI等成像方式目前在肺血管成像方面試驗性開展，愿科學發展能給我們帶來更多的選擇。

參考文獻：

[1] 中華醫學會放射學分會對比劑安全使用工作組.碘對比劑使用指南（第2版）[J].中華放射學雜志,2013,47(10):869-872.

[2] 中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組,中華醫學會心血管病學分會大血管病學組,中華心血管病雜志編輯委員會.經動脈心血管介入診治中含碘對比劑相關不良反應防治的中國專家共識(2021)[J].中華心血管病雜志,2021,49(10):972-985.

[3] 邢渝敏,單忠艷.碘營養與甲狀腺功能亢進癥：共識與爭議[J].國際內分泌代謝雜志,2023,43(4):287-290.

[4] 熊子衿,李曉歡,徐婷,等.心臟脂肪沉積機制及相關影像學研究進展[J].心血管病學進展,2023,44(7):607-612.

[5] 趙沁穎,陳香均,汪志紅.心臟脂肪沉積與心血管疾病關系的研究進展[J].重慶醫科大學學報,2021,46(2):133-137.

責編｜米子 亦一

封面圖來源｜視覺中國

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