? 安妮·凱斯 美國(guó)國(guó)家科學(xué)院院士

? 安格斯·迪頓 2015年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主

? 慧諾(譯)｜文化縱橫新媒體

【導(dǎo)讀】《中美日內(nèi)瓦經(jīng)貿(mào)會(huì)談聯(lián)合聲明》發(fā)布后，全球高度關(guān)注雙方高層會(huì)談的具體事宜。近日，有法新社記者提問有關(guān)芬太尼問題的談判安排，外交部表示，“中方已多次表明，芬太尼是美國(guó)的問題，不是中國(guó)的問題，責(zé)任在美國(guó)自身”。這牽出了特朗普在今年2月初和3月初以“芬太尼危機(jī)”為名，兩次宣布對(duì)華額外加征共計(jì)20%全面關(guān)稅的單邊主義行為，對(duì)此外交部剛剛發(fā)布聲明，表示并未撤銷“芬太尼關(guān)稅”的有關(guān)反制措施。那么，美國(guó)社會(huì)內(nèi)部的芬太尼危機(jī)究竟是如何演化的？

本文指出，20世紀(jì)后期，美國(guó)人的預(yù)期壽命原本持續(xù)上升，但最近幾十年卻掉頭連續(xù)下降。這在美國(guó)工人階級(jí)中尤為顯著，自殺、濫用成癮性藥物、酒精性肝病成為致死主因。伴隨著日益增長(zhǎng)的絕望情緒，芬太尼等阿片類止痛藥愈發(fā)泛濫。大規(guī)模的“海洛因合法化”雖引發(fā)了超高致死率，但制藥公司通過政治游說，規(guī)避了政府的監(jiān)管強(qiáng)化。如今，美國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的三大主體(醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))已構(gòu)成“旨在增進(jìn)醫(yī)療供給者財(cái)富”的隱性聯(lián)盟。他們具備強(qiáng)大的市場(chǎng)主導(dǎo)能力，并通過政商聯(lián)盟實(shí)現(xiàn)了變相壟斷和尋租，導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格不斷上升。

本文指出，美國(guó)擁有世界最發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù)，但其獨(dú)有的醫(yī)療制度和社會(huì)保障體系對(duì)工人階級(jí)并不友好。一方面，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整加劇了“低技能”人群失業(yè)，而醫(yī)保由企業(yè)承擔(dān)的現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致用工崗位進(jìn)一步縮減，普通美國(guó)人陷入到藥物濫用和失業(yè)的泥潭之中。另一方面，伴隨家庭、社會(huì)、國(guó)家福利等傳統(tǒng)保障網(wǎng)絡(luò)的衰落，醫(yī)療供給者聯(lián)盟卻逐漸成為重要的政治力量，底層美國(guó)人愈發(fā)弱勢(shì)。這意味著，以芬太尼為由打壓中國(guó)，可謂是特朗普轉(zhuǎn)移內(nèi)部矛盾，向底層選民投喂的一粒止痛藥。

本文為文化縱橫新媒體原創(chuàng)編譯“美國(guó)之變的想象與真實(shí)”系列，編譯自美國(guó)《外交事務(wù)》（Foreign Affairs ），原題為《The Epidemic of Despair: Will America’s Mortality Crisis Spread to the Rest of the World》,此為舊文重發(fā)。本文主要關(guān)注美歐的健康問題，但其折射的全球性的社會(huì)結(jié)構(gòu)之變、醫(yī)療市場(chǎng)化等問題，也值得我們高度關(guān)注。當(dāng)然，由于美方立場(chǎng)、議題設(shè)置等原因，本文也可能僅僅反映局部信息，僅代表作者觀點(diǎn)，供讀者參考辨析。

自20世紀(jì)90年代中期以來，美國(guó)一直在遭受“絕望之死”（death of despair）這種流行病（epidemic）的困擾。這個(gè)術(shù)語創(chuàng)造于2015年，旨在形容由藥物過量、酒精性肝病或自殺造成的死亡。如今，“絕望之死”的人數(shù)不斷上升，已成無可阻擋之勢(shì)，連同長(zhǎng)期以來因心臟病死亡人數(shù)的再度回升，最終呈現(xiàn)出一個(gè)驚人趨勢(shì)：從2015年到2017年，剛出生美國(guó)人的預(yù)期壽命連續(xù)三年下降。上一次美國(guó)出現(xiàn)這種情況，還是百年前第一次世界大戰(zhàn)結(jié)束時(shí)的大流感（譯者注：Great Influenza epidemic，1918年1月-1920年4月）。

二十世紀(jì)時(shí)，美國(guó)在降低死亡率和提高預(yù)期壽命方面處于領(lǐng)先地位。許多重要的健康改善措施就起源于美國(guó)：如禁煙和推廣使用抗高血壓藥，降低了心臟病死亡率；發(fā)展新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，降低了嬰兒死亡率。此外，隨著知識(shí)、藥物和技術(shù)的傳播，全球其他地區(qū)的死亡率也隨之下降。

現(xiàn)在，美國(guó)可能正帶領(lǐng)西方國(guó)家走向相反的方向。美國(guó)人的“絕望之死”是否將蔓延到其他發(fā)達(dá)國(guó)家？

是，也不是。一方面，數(shù)據(jù)分析表明，美國(guó)的糟糕情況有一定的例外性，尤其當(dāng)涉及到“絕望之死”時(shí)，美國(guó)與其說是風(fēng)向標(biāo)，不如說是對(duì)其他國(guó)家的警示。另一方面，我們也確實(shí)有理由感到擔(dān)憂，因?yàn)樵诎拇罄麃啞⒓幽么蟆蹱柼m和英國(guó)，死于藥物過量、酒精和自殺的人數(shù)已在逐漸上升。盡管這些國(guó)家擁有更好的醫(yī)療保健系統(tǒng)，更強(qiáng)大的社會(huì)安全網(wǎng)絡(luò)，以及比美國(guó)更好的阿片類藥物管控，但他們受教育程度較低的公民，同樣面臨著全球化、工作外包和自動(dòng)化的無情威脅。經(jīng)濟(jì)威脅正侵蝕著整個(gè)西方國(guó)家的工人階級(jí)生活方式，并推動(dòng)美國(guó)“絕望之死”的危機(jī)。

(本文發(fā)表原文封面)

▍“絕望之死，美國(guó)的病”

美國(guó)的死亡率在二十世紀(jì)后四分之三的時(shí)間內(nèi)持續(xù)下降，直到90年代末，這一進(jìn)程放緩，并很快出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。

預(yù)期壽命下降的一個(gè)主要原因是25至64歲間的中年人死亡率不斷上升，而增長(zhǎng)最快速的死亡原因，是意外中毒（幾乎總是來自藥物過量）、酒精性肝病和自殺。藥物過量在三種“絕望之死”中最為普遍，自2000年以來有超過70萬人死于此因，2017年死于藥物過量的美國(guó)人達(dá)到7萬人。同年，絕望之死的總?cè)藬?shù)為15.8萬人，超過1995年艾滋病高峰之年的死亡人數(shù)，也超過了在越南戰(zhàn)爭(zhēng)中的死亡人數(shù)，相當(dāng)于這一年內(nèi)每天有三架滿載的波音737飛機(jī)從空中墜落。

2000年以來，“絕望之死”的總?cè)藬?shù)超過了美國(guó)在兩次世界大戰(zhàn)中的死亡人數(shù)。自1999年以來，美國(guó)的自殺率上升了三分之一，如今每年的自殺人數(shù)超過了公路死亡人數(shù)，是謀殺死亡人數(shù)的2.5倍。

較近期出生的美國(guó)人，在人生任何年齡段死于毒品、酒精或自殺的風(fēng)險(xiǎn)都遠(yuǎn)高于之前的人群，而他們死亡率隨年齡增長(zhǎng)的上升趨勢(shì)也更快。這種死亡率的快速上升的趨勢(shì)同時(shí)適用于男性和女性，但女性“絕望之死”的基礎(chǔ)比率更低。

在2013年前，非裔美國(guó)人“絕望之死”的增長(zhǎng)趨勢(shì)并不突出。由于心臟病防治的進(jìn)展突然放緩，以及2013年后芬太尼等阿片類藥物在街頭蔓延，非裔美國(guó)人的死亡人數(shù)迅速增加。在此之前，“絕望之死”的流行主要局限于非西班牙裔的美國(guó)白人。

“絕望之死”的美國(guó)人幾乎都沒有獲得四年制的大學(xué)學(xué)位，本科學(xué)位似乎能抵御因毒品、酒精和自殺的死亡人數(shù)增加。過去，人們總認(rèn)為自殺是受教育程度較高的人的一種痛苦。事實(shí)上，對(duì)于1945年以前出生的美國(guó)人來說，受教育程度較高和較低的人的自殺率幾乎相同。然而，對(duì)于二十世紀(jì)后期出生的人來說，教育程度不同人群的自殺率有明顯差異：例如，對(duì)于1970年出生的美國(guó)人，非大學(xué)畢業(yè)生的自殺率是大學(xué)畢業(yè)生的兩倍以上。大約三分之二的非西班牙裔美國(guó)白人沒有學(xué)士學(xué)位，占成年人口的42%，正是這個(gè)群體最容易陷入“絕望之死”。

▍大洋彼岸的情況

美國(guó)并不完全是唯一在經(jīng)歷“絕望之死”的國(guó)家。這三類死亡在任何地方都存在，但大多數(shù)富裕國(guó)家還沒有明顯上升的趨勢(shì)，但英語國(guó)家是個(gè)例外。自2000年以來，盡管英語發(fā)達(dá)國(guó)家的絕望之死比率仍然比美國(guó)低很多，但已經(jīng)出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，并且三類死亡的增長(zhǎng)趨勢(shì)有所不同。

英國(guó)是一個(gè)有參考價(jià)值的例子。自1990年以來，英格蘭和威爾士的“絕望之死”一直在穩(wěn)步上升。在1990年代和本世紀(jì)初，與酒精有關(guān)的肝病死亡率迎來高潮，但近年來已經(jīng)消退。自2000年以來，自殺率有所上升，但大部分“絕望之死”的增長(zhǎng)來自于藥物過量。對(duì)于英國(guó)中年人而言，如今“絕望之死”比心臟病的死亡率更常見，但英格蘭和威爾士仍然不到美國(guó)的一半。（整個(gè)英國(guó)的一個(gè)黑點(diǎn)是蘇格蘭，由于非法藥物的使用，那里因藥物過量而死的比率幾乎達(dá)到了美國(guó)水平）。

在美國(guó)以外的國(guó)家，一般沒有將教育水平與絕望之死聯(lián)系起來的數(shù)據(jù)。然而，有幾項(xiàng)研究表明，包括英國(guó)在內(nèi)的幾個(gè)歐洲國(guó)家中，不同教育水平人群之間的死亡率差距一直在縮小，這與美國(guó)近年來的情況形成鮮明對(duì)比。如今，美國(guó)自殺率攀升過高，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)甩開其他西方國(guó)家，而進(jìn)入到東歐國(guó)家和前蘇聯(lián)在內(nèi)的高自殺率群體中。

出生時(shí)預(yù)期壽命的趨勢(shì)，也揭示了美國(guó)與其他富裕國(guó)家的不同之處。2015年，一個(gè)令人震驚的事件，導(dǎo)致11個(gè)歐洲國(guó)家的預(yù)期壽命有所下降：由于當(dāng)年的流感疫苗與病毒的匹配度不高，導(dǎo)致許多老人死亡。除此之外，整個(gè)歐洲大陸的死亡率上升趨勢(shì)逐步放緩。相比之下，英國(guó)的情況更加糟糕，其長(zhǎng)期以來的預(yù)期壽命增長(zhǎng)已經(jīng)趨于平穩(wěn)。在英國(guó)和北歐大部分地區(qū)，老年人死亡率的增加，或死亡率的下降趨勢(shì)放緩。

美歐的情況形成了鮮明對(duì)比，因?yàn)橹心耆丝焖僭鲩L(zhǎng)死亡率是最大變量。相比之下，美國(guó)65歲以上的人沒有受到太大的影響。不過，現(xiàn)在已有跡象表明，仍然被認(rèn)為是“最年輕的老年美國(guó)人”（65至69歲）有關(guān)毒品、酒精和自殺造成的死亡率正在快速增加。

▍工人階級(jí)的挽歌

是什么造成了美國(guó)人的“絕望之死”？無論是當(dāng)下還是未來，這些因素是否將在其他國(guó)家產(chǎn)生同樣影響？

我們認(rèn)為，美國(guó)的白人工人階級(jí)遭受了長(zhǎng)期、緩慢的損害。工資的下降和好工作的匱乏已經(jīng)動(dòng)搖了美國(guó)工人階級(jí)生活的基本制度，包括婚姻、教堂和社區(qū)。很大程度上，結(jié)婚率的減少，導(dǎo)致四年制大學(xué)以下學(xué)歷者中絕望之死的流行：1980年至2018年期間，40歲群體的結(jié)婚率下降了50%。

由于工資較低，低教育程度男性的結(jié)婚機(jī)會(huì)更少，這也產(chǎn)生了“連續(xù)同居”的現(xiàn)象（serial cohabitation，譯者注：擁有多段婚前同居關(guān)系），很多人最終沒有進(jìn)入婚姻狀態(tài)。在此情況，更多低教育程度的白人母親沒有結(jié)婚而生下子女，而父親大概率會(huì)與孩子分開，導(dǎo)致母子沒有穩(wěn)定的家庭支柱和生活環(huán)境。工資、工作質(zhì)量和數(shù)量、結(jié)婚率和社區(qū)生活的下降，是絕望誕生并蔓延的核心，激發(fā)了自殺和其他自我傷害，如酒精和藥物濫用。

2008年金融危機(jī)后開始的大衰退，在美國(guó)和其他西方國(guó)家造成了很多痛苦，但這并不是引發(fā)美國(guó)工人階級(jí)“絕望的瘟疫”的原因。在經(jīng)濟(jì)衰退開始之前，有關(guān)的死亡人數(shù)早已上升，并在2009年經(jīng)濟(jì)衰退結(jié)束后繼續(xù)保持這種趨勢(shì)。這種流行病的真正根源，是1970年左右開始的長(zhǎng)期萎靡不振：彼時(shí)，美國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩，不平等開始飆升，年輕工人們意識(shí)到他們永遠(yuǎn)無法獲得像其他（上大學(xué)）同齡人那樣的機(jī)會(huì)和地位，而那些沒有高級(jí)技能的工人則受到更大沖擊。

在美國(guó)，男性工資的中位數(shù)自此停滯不前。在一些歐洲國(guó)家，這種現(xiàn)象曾短暫出現(xiàn)，但并未形成長(zhǎng)期的社會(huì)影響。過去20年里，包括澳大利亞、加拿大、德國(guó)、意大利和西班牙在內(nèi)的西方發(fā)達(dá)國(guó)際經(jīng)濟(jì)和工資增長(zhǎng)緩慢，但與美國(guó)最接近的是英國(guó)——那里的工資中位數(shù)或平均收入已經(jīng)超過十年沒有增長(zhǎng)，這是自工業(yè)革命以來該國(guó)工資停滯的最長(zhǎng)時(shí)期。即使如此，相比美國(guó)半個(gè)世紀(jì)以來工資停滯和下降，英國(guó)也相形見絀。

美國(guó)和歐洲的一個(gè)重要區(qū)別是，后者有發(fā)達(dá)的社會(huì)支持系統(tǒng)，可以消減或扭轉(zhuǎn)勞動(dòng)力市場(chǎng)變化的最壞影響。例如，在英國(guó)，1994年至2015年期間，最貧窮10%家庭的收入增長(zhǎng)比最富裕10%家庭的收入增長(zhǎng)要慢得多。然而，由于英國(guó)福利國(guó)家的再分配機(jī)制，稅后家庭收入的增長(zhǎng)速度在人口的各個(gè)部分大致相同。相反，在社會(huì)安全網(wǎng)更受限的美國(guó)，這種情況沒有發(fā)生。例如，在1979年至2007年期間，美國(guó)最貧窮的20%家庭的稅后收入和福利增長(zhǎng)了18%，財(cái)富在80%至99%之間的富裕家庭則增長(zhǎng)了65%，最富裕1%家庭則增長(zhǎng)了275%。在這一時(shí)期，稅收和轉(zhuǎn)移支付制度對(duì)較貧窮的美國(guó)人來說失效了。

同樣，歐洲也沒有經(jīng)歷美國(guó)所展示的那種婚姻破裂的情況。在歐洲，夫妻非婚同居很常見，但那里的同居更接近于婚姻。在受教育程度較低的美國(guó)男人和女人中經(jīng)常出現(xiàn)“連續(xù)同居”現(xiàn)象，其中許多人會(huì)多次非婚生育，而這種情況在大西洋彼岸就要少得多。

▍更多的錢，更多的問題

美國(guó)的另一個(gè)特有因素，極大地促進(jìn)了美國(guó)勞動(dòng)力市場(chǎng)的空洞化：美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)的巨大成本。美國(guó)的醫(yī)療保健支出占其國(guó)民生產(chǎn)總值的18%。在經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家中，排名第二的是瑞士（12%），英國(guó)是10%，而加拿大是11%。然而，美國(guó)人的巨額支出并沒有換來很多健康方面的好處。美國(guó)人的預(yù)期壽命低于任何其他富裕國(guó)家，發(fā)病率和健康水平更為糟糕，而且數(shù)百萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。

關(guān)鍵問題是，不僅美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)健康的促進(jìn)作用相當(dāng)之小，而且它對(duì)經(jīng)濟(jì)的危害是如此之大。如果美國(guó)將其醫(yī)療保健支出的百分比降低到瑞士的水平，它將節(jié)省6%的國(guó)民生產(chǎn)總值——每年超過1萬億美元，也就是說能為每個(gè)美國(guó)家庭每年節(jié)省約8600美元。這方面節(jié)省的費(fèi)用就將達(dá)到軍事開支的180%。如今，醫(yī)療保健方面的浪費(fèi)性支出已經(jīng)是美國(guó)經(jīng)濟(jì)體系的癌癥（沃倫·巴菲特稱其對(duì)美國(guó)企業(yè)的影響就像“蛀蟲”一樣）。

這一費(fèi)用增加了聯(lián)邦和州政府的赤字，并消耗了教育和其他公共服務(wù)的資源。如果美國(guó)工人不需要支付這筆巨大的額外費(fèi)用，他們今天的生活會(huì)好得多。是的，醫(yī)療保健行業(yè)創(chuàng)造了就業(yè)機(jī)會(huì)，帶來工資收入，為醫(yī)藥公司的股東創(chuàng)造了利潤(rùn)和分紅——但是，這些個(gè)別群體獲得收入的代價(jià)，是整個(gè)社會(huì)的浪費(fèi)。被醫(yī)療保健行業(yè)吞噬的資源可以更好地用于其他方面，如改善教育，投資研發(fā)，以及修建道路、橋梁、機(jī)場(chǎng)和鐵路。

在這種美國(guó)醫(yī)療制度下，較低技術(shù)水平的工人受損最嚴(yán)重。美國(guó)是獨(dú)一無二的由雇主負(fù)責(zé)員工醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家，擁有50名雇員或以上的公司必須提供健康保險(xiǎn)。2018年，家庭保單的年平均費(fèi)用為20,000美元。對(duì)于雇主來說，這就是工資一樣的勞動(dòng)力成本，他們并不會(huì)關(guān)心這個(gè)成本究竟是通過工資、醫(yī)保或其他福利的形式在體現(xiàn)。隨著醫(yī)療保健成本不可阻擋的上升，必然會(huì)損害美國(guó)的就業(yè)和工資增長(zhǎng)。

例如，對(duì)于年薪15萬美元的高技能工人，公司可以容忍一定程度的健康保險(xiǎn)費(fèi)用；但對(duì)于低技能和低工資的工人，健康保險(xiǎn)費(fèi)用可能就是最終雇傭決定的破壞者。美國(guó)公司會(huì)試圖弄清楚，沒有這個(gè)工人是否可行，或者可否將工作外包給正在蓬勃發(fā)展的勞務(wù)派遣公司。在歐洲，各地的醫(yī)療保健越來越昂貴，外包業(yè)務(wù)也在迅速增長(zhǎng)，但因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用不由雇主承擔(dān)的，因此醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)與工資和就業(yè)率的關(guān)聯(lián)并不明顯——高昂的醫(yī)療費(fèi)用并沒有導(dǎo)致加拿大和歐洲公司削減崗位。

如果美國(guó)的醫(yī)療保健不是如此昂貴，那么通過雇主提供醫(yī)療保健就不會(huì)成為一種壓力。隨著社會(huì)越來越富裕，將更多的國(guó)民收入用于延長(zhǎng)生命和減少痛苦本來是有意義的事情，例如癌癥死亡率的降低就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成功故事之一。然而，并不是所有的醫(yī)療支出都能產(chǎn)生預(yù)期的好處，但美國(guó)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的高昂成本阻礙了整個(gè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。相比其他發(fā)達(dá)國(guó)家，美國(guó)并沒有控制新藥或療法的價(jià)格，而醫(yī)療保健部門（包括醫(yī)生、設(shè)備制造商、醫(yī)院和制藥公司）已經(jīng)形成了巨大的政治力量。醫(yī)療保健行業(yè)相關(guān)每一位議員背后，都有至少五名說客。雖然歐洲也允許代表醫(yī)療保健公司的游說活動(dòng)，但其規(guī)模與美國(guó)相比實(shí)在相形見絀。

在制藥公司擁有巨大政治影響力的環(huán)境下，美國(guó)對(duì)阿片類藥物的監(jiān)管和控制失敗，并導(dǎo)致其廣泛流行。自90年代末以來，伴隨著死亡率的上升，其他發(fā)病率也在上升：自我報(bào)告的疼痛、殘疾、社交困難和無法工作的情況全面增加。制藥公司及其經(jīng)銷商利用這種日益增長(zhǎng)的絕望情緒，廣泛推廣奧施康定（OxyContin）等阿片類止痛藥。在美國(guó)，這種合法藥物本質(zhì)上是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局官方批準(zhǔn)的海洛因毒品。

（譯者注：“阿片類藥物”，Opioid，包括從罌粟籽中提取的化合物以及具有類似性質(zhì)的半合成和合成化合物，這些化合物可以與大腦中的阿片受體相互作用。阿片類藥物通常用于鎮(zhèn)痛，包括嗎啡、芬太尼和曲馬多等藥物。阿片類藥物的非醫(yī)療使用、長(zhǎng)期使用、濫用和在沒有醫(yī)療監(jiān)督的情況下使用會(huì)導(dǎo)致阿片類藥物依賴和其它健康問題。在全球范圍內(nèi)，約有50萬人死于吸毒。其中，超過70%的死亡與阿片類藥物有關(guān)，超過30%的死亡由藥物過量引起。在美國(guó)，2010年至2018年期間死于阿片類藥物過量的人數(shù)增加了120%，2018年美國(guó)三分之二與阿片類藥物過量有關(guān)的死亡涉及合成阿片類藥物，包括芬太尼及其類似物。在全球新冠大流行期間，美國(guó)報(bào)告發(fā)生的吸毒過量死亡人數(shù)進(jìn)一步大幅上升，主要是因?yàn)樯婕昂铣砂⑵愃幬锏挠盟庍^量死亡人數(shù)迅速增加。）

1999年至2018年期間，有20多萬美國(guó)人死于處方阿片類藥物過量。隨著這些藥物造成的傷害不斷增加，醫(yī)生不再輕易開出處方，又為非法藥物打開了缺口：海洛因和芬太尼，并且后者的致命性更高。當(dāng)社會(huì)混亂，并且生活失去意義時(shí)，就給了這些藥物滲入社會(huì)的可乘之機(jī)，并且進(jìn)一步加劇了自殺和與酒精有關(guān)的死亡。

美國(guó)大規(guī)模的“海洛因合法化”本不應(yīng)該發(fā)生，而且這個(gè)現(xiàn)象在歐洲也沒有發(fā)生。在歐洲，奧施康定等止痛藥也是合法的，但對(duì)它們的使用主要局限于醫(yī)院，并且醫(yī)院專門用于治療手術(shù)后立即出現(xiàn)的疼痛（例如，在髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后）。相比之下，在美國(guó)，一般醫(yī)生和牙醫(yī)也在大量開出這些藥物，以至于在2010年，向公眾開出的阿片類藥物足以讓每個(gè)美國(guó)成年人吃上一個(gè)月。藥品經(jīng)銷商充斥著市場(chǎng)，有時(shí)會(huì)向只有幾百名居民的城鎮(zhèn)的藥店寄送數(shù)以百萬計(jì)的藥片。

當(dāng)緝毒局試圖對(duì)這種“毒品”進(jìn)行管制時(shí)，國(guó)會(huì)議員施加壓力，要求撤換負(fù)責(zé)的特工。國(guó)會(huì)甚至在2016年通過了一項(xiàng)法案，使對(duì)阿片類藥物的管控更難執(zhí)行。1990年代中期，強(qiáng)生的一家子公司在塔斯馬尼亞（譯者注：Tasmania，澳大利亞唯一的海島州）種植罌粟，以提供阿片類藥物的原料，并避開國(guó)際麻醉品管制的漏洞。此后，說客們成功地阻止了美國(guó)國(guó)防部填補(bǔ)此漏洞的嘗試。根據(jù)法庭文件，自1995年奧施康定獲批以來，擁有普渡制藥的薩克勒家族（Sackler family），累計(jì)通過銷售該藥物獲得了110億至120億美元的利潤(rùn)。與美國(guó)不同，歐洲國(guó)家尚未允許制藥公司“為錢殺人”。

▍遏制“絕望之死”的瘟疫

一些切實(shí)可行的措施能夠顯著遏制“絕望之死”的瘟疫，并結(jié)束美國(guó)作為發(fā)達(dá)國(guó)家中“異類”的地位。在醫(yī)療保健方面，美國(guó)需要一個(gè)像英國(guó)國(guó)家健康和護(hù)理卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）那樣的機(jī)構(gòu)，持續(xù)評(píng)估治療的成本和效益，并有權(quán)阻止采用那些效益無法達(dá)到成本的治療方法。如果有一個(gè)這樣的機(jī)構(gòu)來監(jiān)管美國(guó)的制藥業(yè)，阿片類藥物的禍害就不會(huì)從美國(guó)蔓延出來。

更廣泛地說，不受監(jiān)管的醫(yī)療保健市場(chǎng)對(duì)社會(huì)沒有好處。美國(guó)應(yīng)該效仿其他發(fā)達(dá)國(guó)家，提供全民健康保險(xiǎn)，并通過一個(gè)諸如NICE這樣的機(jī)構(gòu)來控制醫(yī)療費(fèi)用；前者很重要，而后者更重要，美國(guó)在這兩個(gè)領(lǐng)域都是全球最糟：然而，一旦美國(guó)政府開始干預(yù)，不但沒有控制醫(yī)療成本，而且創(chuàng)造了尋租的機(jī)會(huì)，這使得成本膨脹，并擴(kuò)大了不平等現(xiàn)象。

絕望之死的危機(jī)根源在于低教育程度美國(guó)人失去了好工作，部分原因是全球化、工作外包和自動(dòng)化，部分原因是醫(yī)療保健費(fèi)用。工作機(jī)會(huì)的喪失破壞了許多社區(qū)，摧毀了“美式生活方式”。因此，我們有充分理由支持提高工資和建立更全面社會(huì)安全網(wǎng)的公共政策。

資本主義需要為人服務(wù)，而不是讓人為它服務(wù)。美國(guó)不需要由國(guó)家來接管醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)，相反，美國(guó)需要的是對(duì)私營(yíng)部門進(jìn)行更好的監(jiān)督和管理。其他發(fā)達(dá)國(guó)家有一系列處理醫(yī)療保健事業(yè)的不同方式，采取其中任何一種方式都能夠改進(jìn)美國(guó)的現(xiàn)行制度。

美國(guó)“絕望之死”的瘟疫并非不可避免，而其他發(fā)達(dá)國(guó)家也不一定能保持對(duì)這種“美國(guó)病”的免疫力。雖然目前美國(guó)只是發(fā)達(dá)國(guó)家中的“異類”，但其他國(guó)家可能也在追隨美國(guó)的腳步。如果西方國(guó)家的工資停滯不前，如果非法毒品的使用增加，美國(guó)的社會(huì)功能障礙很可能以一種普遍的方式蔓延開來，因?yàn)槠渌l(fā)達(dá)國(guó)家的工人階級(jí)也在努力應(yīng)對(duì)全球化、工作外包和自動(dòng)化的后果。“精英們繁榮昌盛，而低教育程度的工人被當(dāng)作炮灰”，這種絕望之死的根源也會(huì)在其他發(fā)達(dá)國(guó)家產(chǎn)生類似的破壞性結(jié)果。

本文為文化縱橫新媒體原創(chuàng)編譯“美國(guó)之變的想象與真實(shí)”系列，編譯自美國(guó)《外交事務(wù)》Foreign Affairs 2020年文章，原題為《The Epidemic of Despair: Will America’s Mortality Crisis Spread to the Rest of the World》。歡迎個(gè)人分享，媒體轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系本公眾號(hào)。