本報訊在我國農(nóng)村地區(qū)，對高血壓、糖尿病等兩種慢性病的管理明顯存在“級聯(lián)遞減”（又稱“層徑遞減”）現(xiàn)象，即患者在篩查、診治、控制過程中逐步“流失”，遭遇“斷層”，致使兩病管理各鏈環(huán)嚴(yán)重“脫節(jié)”。日前，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院邵瑞太教授團(tuán)隊與南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院尹學(xué)珺研究員團(tuán)隊聯(lián)合發(fā)表在期刊《柳葉刀·區(qū)域健康》上的一篇專題文章，深刻揭示了上述慢性病管理中隱藏的“級聯(lián)遞減”問題，同時建議加強(qiáng)普及健康知識、提升初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)能力，以及采用電子健康系統(tǒng)等綜合策略與干預(yù)措施，確保廣大農(nóng)村地區(qū)高血壓、糖尿病管理的連續(xù)性、穩(wěn)定性、有效性。

2023—2024年，研究團(tuán)隊深入山東臨朐、河南鞏義和舞鋼等3個農(nóng)村地區(qū)，累計對7488位35—74歲的村民開展了走訪調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些地區(qū)的高血壓和糖尿病群體數(shù)量龐大，僅高血壓病人就已超過35%，且患有糖尿病及糖尿病、高血壓兩病共存者分別達(dá)近7%和13%。但在這類人群中，疾病管理均面臨嚴(yán)重的“級聯(lián)遞減”問題，也就是在篩查、診斷、治療到最終控制的每個階段，患者逐步流失。

這其中，高血壓患者最大的“缺位”體現(xiàn)在“篩查到診斷”階段，很多人即使篩查出血壓偏高也未進(jìn)行確診及接受后續(xù)管理，最終只有12.4%實現(xiàn)了血壓控制；而糖尿病病人篩查覆蓋率亦相對偏低（約43.6%的患者未被篩查），且在“治療到控制”階段也有較大脫落，最后僅有27.7%血糖達(dá)標(biāo)。最困難的是兩病共患人群，控制難度明顯疊加，僅有3.4%達(dá)到了血壓和血糖的雙重控制。

通過整合定量數(shù)據(jù)與定性訪談，專家團(tuán)隊在我國農(nóng)村背景下對高血壓與糖尿病照護(hù)級聯(lián)進(jìn)行了系統(tǒng)且具有本地情景化的評估，在篩查、診斷、治療、控制等各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，識別出患者、醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生系統(tǒng)等多個層面的主要障礙與促進(jìn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，患者對疾病嚴(yán)重性的認(rèn)知不足，醫(yī)務(wù)人員診療與隨訪能力有限，基層系統(tǒng)缺乏資源和支持機(jī)制。

尹學(xué)珺解釋，對于慢性病管理，猶如一段由“篩查—診治—控制”組成的層層“階梯”，每一級臺階都代表一個關(guān)鍵步驟，唯有步步走穩(wěn)，才能行穩(wěn)致遠(yuǎn)，真正“登頂”健康。但在現(xiàn)實中，許多患者經(jīng)常在慢性病管理中逐級“掉隊”，有的第一層未被篩出來，有的篩出來卻未確診，有的確診后不愿按醫(yī)囑服藥，或在吃藥時半途而廢。同時，醫(yī)生方面也存在許多實際困難，如基層醫(yī)療點設(shè)備簡陋，診治能力有限，定期隨訪難以保障，有的醫(yī)生下基層一天要看八九十名村民，只能簡單提醒注意飲食和鍛煉，但真要說清楚怎么吃最科學(xué)、如何運動才最好，沒時間也沒工具。

尹學(xué)珺認(rèn)為，要讓農(nóng)村患者順利走上慢性病管理之路，一是鋪好“認(rèn)知的臺階”。很多人對高血壓、糖尿病缺乏正確認(rèn)識，覺得“沒癥狀就沒病”，或者“吃藥吃一陣就夠了”。針對這樣的誤區(qū)，要通過有針對性、持之以恒的健康教育，讓村民真正理解控制住病情，不只是及時止損，更是為自身健康贏得長期“紅利”。二是筑牢“基層的支點”。作為慢性病管理的第一道防線，基層醫(yī)生往往面對資源短缺、工作超負(fù)荷、專業(yè)培訓(xùn)不足等難題，只有強(qiáng)化技能培訓(xùn)，配齊檢測設(shè)備，保證隨訪時間及錘煉業(yè)務(wù)能力，才能筑牢服務(wù)“根基”。三是加裝“數(shù)字的扶手”。信息化手段有助于醫(yī)患雙方都能“記準(zhǔn)和記牢下一步”，通過電子健康檔案、遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備、移動醫(yī)療技術(shù)、微信群提醒復(fù)查等方式，讓患慢性病的農(nóng)民即便不進(jìn)醫(yī)院，也能得到連續(xù)、規(guī)范的照護(hù)，不再因“沒人管”而半路松懈。

邵瑞太指出，高血壓和糖尿病是目前影響國人健康最主要的兩種慢性病，具有慢性病管理的重要特征——公眾需具備基本健康知識，篩查需覆蓋重點人群，診斷需確保準(zhǔn)確規(guī)范，治療需堅持長期連續(xù)，病情需維持穩(wěn)定控制。針對以上各個環(huán)節(jié)的特點和存在問題，應(yīng)制定切實可行的策略和選擇有效的干預(yù)措施，才能在對“兩病”控制的基礎(chǔ)上，切實降低心臟病、腦卒中和慢性腎病等相關(guān)疾病的負(fù)擔(dān)。

邵瑞太強(qiáng)調(diào)，以上研究結(jié)果不僅為我國農(nóng)村地區(qū)慢性病管理級聯(lián)的優(yōu)化搭建了策略框架，也為其他國家在類似衛(wèi)生體系下開展相關(guān)工作提供了科學(xué)依據(jù)和經(jīng)驗參考，拓展了全球慢性病管理的理論與實踐邊界。下一步，專家團(tuán)隊還將結(jié)合調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵節(jié)點和薄弱環(huán)節(jié)，對于如何深入持久普及健康知識、提高基層服務(wù)能力、推廣電子健康工具推廣與使用等議題，進(jìn)一步開展試點和干預(yù)，系統(tǒng)評估這些措施在實際運行中的效果，由此為廣大農(nóng)村地區(qū)改善慢性病管理實踐摸索出切實可行的路徑、策略與有效的干預(yù)措施。

（衣曉峰）

詳見《中國食品報》(2025年5月21日3版)

排版、美編：林倩

審核：歐陽美華

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