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導(dǎo)語：依柯胰島素作為全球首個且目前唯一*獲批的胰島素周制劑，其在2型糖尿病（T2DM）患者中的療效和安全性已經(jīng)獲得ONWARDS1-5研究的有力驗證[1-5]。然而，在臨床實踐中，對于既往未使用過依柯胰島素的醫(yī)生而言，從初次嘗試使用到不斷深入探索其用法，直至能夠游刃有余地應(yīng)用，往往需要經(jīng)歷一個過程。

本期「期資訊」特邀河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科史曉陽教授，結(jié)合3個真實病例分享依柯胰島素臨床應(yīng)用經(jīng)驗積累的心路歷程，以期幫助臨床醫(yī)生更好地應(yīng)用胰島素周制劑，幫助更多患者簡化治療方案。

病例1：小心翼翼——基礎(chǔ)胰島素日制劑→胰島素周制劑：謹慎起始，適時調(diào)整

患者一般情況

上下滑動查看“一般情況”

患者男，43歲，主訴“血糖升高10年”。

現(xiàn)病史：10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，無消瘦，于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖增高，診斷為T2DM，曾應(yīng)用“二甲雙胍”治療，未控制飲食，未規(guī)律監(jiān)測血糖。8年前因血糖控制不佳至我院就診，空腹血糖（FPG）10+mmol/L，餐后血糖（PPG）20+mmol/L，收住院，胰島素強化治療后調(diào)整降糖方案為“甘精胰島素睡前20U+門冬胰島素早8U中7U晚6U餐前皮下注射”；院外門診隨診調(diào)整“甘精胰島素睡前20U+二甲雙胍0.85g BID+沙格列汀5mg/日”，自測血糖10mmol/L左右。6年前（2018年）至我院門診就診，調(diào)整為“德谷胰島素+度拉糖肽”，F(xiàn)PG波動在6-8mmol/L，PPG波動在7-12mmol/L。3年前（2021年）因血糖波動至我院就診，收住院，出院降糖方案為“德谷胰島素+恩格列凈+度拉糖肽”；院外門診隨診調(diào)整至“德谷胰島素+恩格列凈+司美格魯肽注射液”。

既往史：既往體健，無自身免疫性疾病

個人史：飲酒史

家族史：父親、弟弟有糖尿病史，無其他異常

查體：

T 36.2℃ P 96次/分 R 24次/分 BP 123/85mmHg H 167cm W 76kg BMI 27.25kg/m2

頭頸部：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。聽力粗測正常。雙側(cè)甲狀腺無明顯腫大。

心肺：雙肺呼吸音清,叩診清音, 雙肺未聞及干濕性啰音。心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛。

四肢：四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫。雙側(cè)足背動脈搏動可。生理反射存在。

實驗室檢查：

血常規(guī)、大便常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能等無明顯異常；

尿常規(guī)：尿糖2+，蛋白-

糖化血紅蛋白（HbA1c）10.3%，尿ACR 29mg/g

眼底及神經(jīng)肌電圖無明顯異常。

患者既往降糖藥使用情況（2018-2021年）

患者2018年門診隨診制定的降糖方案為“德谷胰島素+度拉糖肽”；2021年因血糖波動入院，院內(nèi)胰島素強化治療后出院時考慮其胰島功能尚可，可以簡化降糖方案，故制定的降糖方案為“德谷胰島素+恩格列凈+度拉糖肽”；院外門診隨診時患者的肝腎功能等無明顯異常，HbA1c6.5-7.5%，F(xiàn)PG 5-7mmol/L，2hPPG 8mmol/L左右。期間司美格魯肽注射液在國內(nèi)獲批上市，患者主動要求調(diào)整至“德谷胰島素+恩格列凈+司美格魯肽注射液”。

患者治療方案調(diào)整

患者需求：患者T2DM病史10年，在長期治療過程中，患者對新藥態(tài)度積極，主動詢問新藥的上市情況，只要是好藥、新藥都希望能嘗試使用，既往已先后使用過德谷胰島素、度拉糖肽、司美格魯肽注射液等藥物。近期患者主動提出想要嘗試使用新型胰島素周制劑依柯胰島素。

治療思考：理想的基礎(chǔ)胰島素應(yīng)該能夠完全模擬生理性胰島素分泌模式和功能，具備作用時間長、作用平坦穩(wěn)定、降糖療效變異性低、低血糖風(fēng)險低、注射時間靈活等特點[6]。依柯胰島素于2024年在中國獲批上市，其基于創(chuàng)新的分子設(shè)計和結(jié)構(gòu)修飾，實現(xiàn)每周一次注射[7]；穩(wěn)態(tài)下，依柯胰島素一周內(nèi)的降糖療效日間分布接近平均[7]。依柯胰島素集有效性、安全性和依從性于一身，可作為該患者的基礎(chǔ)胰島素治療新選擇。

治療決策：根據(jù)患者需求，給予患者依柯胰島素治療。依據(jù)藥品說明書，從每日一次或每日兩次基礎(chǔ)胰島素日制劑轉(zhuǎn)換的T2DM患者，依柯胰島素有兩種起始方案[8]：

（1）不需要一次性額外劑量的患者：依柯胰島素每周一次給藥劑量為每日基礎(chǔ)胰島素總劑量乘以 7，再四舍五入至最接近的 10 U的整數(shù)倍，隨后進行每周個體化劑量調(diào)整。

（2）需要一次性額外劑量的患者：如果在2型糖尿病患者中尋求更快地實現(xiàn)血糖控制，建議給予依柯胰島素50%一次性額外劑量。則第 1 周劑量應(yīng)為基礎(chǔ)胰島素的日總劑量乘以 7，然后乘以 1.5，再四舍五入至最接近的 10 U的整數(shù)倍，從第二次給藥開始，不得再增加一次性額外劑量鑒于該患者首次使用依柯胰島素且對低血糖有一定顧慮，并未給予患者50%一次性額外劑量，而是在每日基礎(chǔ)胰島素總劑量乘以7的基礎(chǔ)上適當增加了10U，以較快且安全實現(xiàn)血糖控制，故依柯胰島素的起始劑量設(shè)定為150U（20U*7+10U）。同時保留恩格列凈和司美格魯肽注射液，增加二甲雙胍治療。

患者治療及隨訪情況

第1周：患者降糖方案為依柯胰島素150U QW+恩格列凈10mg QD+司美格魯肽注射液 1.0mg QW+二甲雙胍0.85g BID。患者血糖波動在9.4mmol/L左右。依柯胰島素通常在給藥3-4周后達到穩(wěn)態(tài)，患者從基礎(chǔ)胰島素日制劑轉(zhuǎn)換為周制劑時，可能會在頭1~2周發(fā)生短暫的血糖控制不佳的情況，已提前告知患者做好心理預(yù)期

第2周：患者第1周血糖未達標，為了進一步降低血糖需要調(diào)整依柯胰島素治療劑量。在劑量調(diào)整方面，根據(jù)劑量調(diào)整當天和前兩天的自我血糖監(jiān)測（SMBG）值，按“20-0-20”原則進行調(diào)整。故依柯胰島素的治療劑量需要在150U的基礎(chǔ)上增加20U，即170U。第2周治療方案為：依柯胰島素170U QW+恩格列凈10mg QD+司美格魯肽注射液 1.0mg QW+二甲雙胍0.85g，BID。第2周患者血糖逐漸趨于達標、平穩(wěn)；FPG維持在 6 - 7 mmol/L，PPG約 9 mmol/L，未出現(xiàn)低血糖。

患者診療小結(jié)

針對既往使用基礎(chǔ)胰島素日制劑的T2DM患者，將基礎(chǔ)胰島素日制劑轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素周制劑依柯胰島素治療能夠有效、平穩(wěn)控制血糖，同時低血糖風(fēng)險低。轉(zhuǎn)換為依柯胰島素時，如果想要快速實現(xiàn)血糖控制，建議直接給予患者50%一次性額外劑量。如果顧慮太多可謹慎起始，再根據(jù)患者后續(xù)血糖控制情況及時調(diào)整劑量。

病例2：輕車熟路——基礎(chǔ)胰島素日制劑→胰島素周制劑：足量個體化轉(zhuǎn)換

患者一般情況

上下滑動查看“一般情況”

患者男，33歲，主訴“血糖升高3年，上腹痛2周”。

現(xiàn)病史：3年前體檢發(fā)現(xiàn)FPG 16.65mmol/L，無口干、多飲、尿頻，無心悸、手抖、怕熱癥狀，無頭暈、惡心、嘔吐，無手足麻木、雙下肢疼痛，無踩棉花感，自行控制飲食，未行特殊治療，2年前測FPG 17.1mmol/L，在家附近醫(yī)院診斷為T2DM，給予“格列齊特片1片，1/日、二甲雙胍腸溶片 0.25g 2/日”治療，自測FPG波動于7-10mmol/L，10月前自行停用降糖藥物，服藥不規(guī)律，測血糖16mmol/L，2周前出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性絞痛，程度劇烈，疼痛不能耐受，與進食、體位無明顯關(guān)系，腹部CT平掃(2024.11.16):急性胰腺炎、脂肪肝。在我院診斷為“急性胰腺炎”并住院治療，給予禁食水、靜脈營養(yǎng)、解痙止痛、抑制胰液分泌等治療，病情穩(wěn)定后出院，院外應(yīng)用“門冬胰島素7U三餐前+甘精胰島素16U”控制血糖，血糖波動于10-16mmol/L。今為進一步調(diào)整血糖來診，門診以“T2DM伴并發(fā)癥、急性胰腺炎”為診斷平診收入我科，自患病來，神志清，精神可，飲食睡眠可，小便正常，大便正常，近1周體重下降約3kg。

患者入院治療及院外治療方案

入院治療：患者HbA1c11.3%；給予患者胰島素泵強化治療：基礎(chǔ)量0.9U/h，餐前大劑量7U TID。

出院治療：患者出院時胰島功能恢復(fù)尚可，可簡化治療方案，故制定的院外降糖方案如下：

患者治療方案調(diào)整

患者需求：患者工作繁忙，希望能夠進一步簡化治療方案。患者在知曉依柯胰島素國內(nèi)上市后主動詢問能否嘗試使用。

治療思考：患者此前使用的是基礎(chǔ)胰島素日制劑甘精胰島素U300，需每日注射，且既往用藥依從性欠佳。依柯胰島素每周僅需注射一次，顯著減少了患者注射次數(shù)，有助于提升患者治療依從性和滿意度。對于工作繁忙、治療依從性欠佳的T2DM患者而言，依柯胰島素是更加便捷的基礎(chǔ)胰島素治療選擇。

治療決策：根據(jù)患者需求，予患者以依柯胰島素治療。為了使患者血糖更加平穩(wěn)的過渡，患者需要依柯胰島素50%一次性額外劑量，即210U（20U*7*1.5），考慮到患者并非重度肥胖以及可能發(fā)生的低血糖風(fēng)險，將依柯胰島素的起始劑量減少到200U。同時保留恩格列凈和米格列醇治療。

患者治療及隨訪情況

第1周：患者降糖方案為依柯胰島素200U QW+恩格列凈10mg QD+米格列醇50mg TID。動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）結(jié)果提示，患者血糖水平較為平穩(wěn)，葡萄糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）高達99.4%，且患者低血糖風(fēng)險較低。

第8周：在第1周之后，患者依柯胰島素的治療劑量根據(jù)“20-0-20”原則調(diào)整。第8周時患者降糖方案為依柯胰島素90U QW+恩格列凈10mg QD+米格列醇50mg TID。CGM結(jié)果提示，患者血糖水平基本處于平穩(wěn)狀態(tài)。

該患者在良好的生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，逐漸停用了胰島素和米格列醇，僅保留恩格列凈治療。

患者診療小結(jié)

針對既往使用基礎(chǔ)胰島素日制劑治療、希望簡化治療方案的T2DM患者，依柯胰島素提供了一種更加便捷的治療選擇，不僅有利于提升患者的治療依從性，還能有效、安全控糖。起始依柯胰島素以及進行劑量調(diào)整時，應(yīng)根據(jù)患者的個體化特征綜合考量，制定出適宜的給藥方案，進而達到理想的血糖控制。

病例3：胸有成竹——3種口服降糖藥血糖不達標→胰島素周制劑：足量個體化起始

患者一般情況

上下滑動查看“一般情況”

患者男，34歲，主訴“血糖升高8年，左足麻木半”。

現(xiàn)病史：8年前住院體檢發(fā)現(xiàn)FPG升高，具體值不詳，無口干、多飲、多尿，無心悸、手抖、怕熱癥狀，無頭暈、惡心、嘔吐，無手足麻木、雙下肢疼痛，無踩棉花感，自行注意飲食，進行鍛煉，在當?shù)蒯t(yī)院給予口服“二甲雙胍片”治療，平素未監(jiān)測血糟，血糖波動于8-15mmol/L之間，2021年因“重癥胰腺炎”在我院住院治療，改為“門冬胰島素6U三餐前+甘精胰島素18U/晚”治療，血糖控制不佳，F(xiàn)PG波動于10-17mmol/L，近半年自行停藥，血糖未監(jiān)測，半月前出現(xiàn)左足麻木，以左足趾、足跟部為主，無雙下肢疼痛、踩棉花感，測空腹血糖15mmol/L，為進一步診療，遂至我院，門診以“T2DM伴多個并發(fā)癥”為診斷平診收入我科，自患病來，神志清，精神可，飲食睡眠可，尿頻，大便正常，近1周體重下降約1kg。

既往史：患“高血壓病”病史6年，最高值190/115mmHg,口服“苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦片”治療，血壓控制不佳，未規(guī)律測量，自行停藥半年余。患“高脂血癥病史”約6年，間斷口服“非諾貝特”治療，未注意控制，未規(guī)律監(jiān)測血脂。發(fā)現(xiàn)“蛋白尿”約6年，未規(guī)律檢查治療，患“胰腺炎”5年，近2年在我院住院5次。

患者入院治療及院外治療方案

入院治療：患者HbA1c11.1%，給予患者胰島素泵強化治療。

出院治療：患者生活習(xí)慣（飲食不規(guī)律，每日僅兩餐）難以短期內(nèi)糾正，并且饑餓感強。對于饑餓感強的患者使用GLP-1RA有助于控制食欲，但患者患有胰腺炎，使用GLP-1RA可能有淀粉酶升高風(fēng)險，綜合考慮后患者院外降糖方案如下，同時定期監(jiān)測淀粉酶等指標。

隨訪期間測得患者FPG 6-8mmol/L，2hPPG＜10mmol/L；2025年1月底，因便秘及胰腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險，綜合考慮后暫停司美格魯肽注射液，加用米格列醇50mg 隨餐口服。

患者治療方案調(diào)整

患者需求：患者停用司美格魯肽注射液、加用米格列醇后，隨訪期間患者體重下降至85kg（BMI 25.8kg/m2，屬于超重），但血糖控制不佳：FPG 8-10mmol/L，2hPPG 12-15mmol/L，HbA1c8.1%。提示需要進一步調(diào)整降糖方案。

治療思考：患者目前不適宜使用GLP-1RA，可考慮起始胰島素治療。依柯胰島素作為基礎(chǔ)胰島素周制劑，不僅能夠滿足患者對于有效控制血糖的需求，還可通過減少注射頻率，提升患者治療的便捷性和依從性那個，是胰島素起始治療的優(yōu)選用藥。

治療決策：結(jié)合指南推薦和患者需求，予以依柯胰島素治療。依據(jù)藥品說明書，對于既往未使用過胰島素治療的T2DM患者，推薦的每周起始劑量為70單位或根據(jù)患者情況個體化制定起始劑量，隨后進行每周個體化劑量調(diào)整[8]。患者為超重患者，根據(jù)指南建議[9]，基礎(chǔ)胰島素的起始劑量應(yīng)為0.3U·kg-1·d-1。考慮到患者飲食不規(guī)律以及可能出現(xiàn)的低血糖風(fēng)險，將患者基礎(chǔ)胰島素的起始劑量調(diào)整為0.25U·kg-1·d-1；此外，為了使患者血糖快速達標，給予50%一次性額外劑量。故患者依柯胰島素的起始劑量為220U[（0.25U*85*7）*1.5]，之后每周150U；同時保留二甲雙胍、恩格列凈和米格列醇治療。

患者治療及隨訪情況

第1周：患者降糖方案為依柯胰島素220U QW+二甲雙胍1.0g BID+恩格列凈10mg QD+米格列醇50mg 隨餐口服。患者血糖水平顯著下降。

第2周：患者降糖方案為依柯胰島素150U QW+二甲雙胍1.0g BID+恩格列凈10mg QD+米格列醇50mg 隨餐口服。患者血糖水平進一步下降，F(xiàn)PG實現(xiàn)有效控制，PPG有待進一步改善。

患者診療小結(jié)

針對既往未使用胰島素治療的T2DM患者，起始依柯胰島素治療是一種有效、安全、便捷的治療新選擇。對于依柯胰島素的起始和劑量調(diào)整，應(yīng)根據(jù)患者的個體化情況進行考量（例如患者的HbA1c水平、體重情況等），以實現(xiàn)更優(yōu)的血糖管理。

結(jié)語：綜上，依柯胰島素的問世，突破了基礎(chǔ)胰島素日制劑每日注射的限制，實現(xiàn)每周一次注射，顯著提升了患者滿意度和依從性。對于既往已經(jīng)使用胰島素治療的患者，依柯胰島素可在確保療效和安全性的前提下，簡化患者的注射治療；對于飲食不規(guī)律、未接受過胰島素治療且口服降糖藥控制不佳的患者，足量起始依柯胰島素治療，可助力患者血糖快速達標且不增加低血糖風(fēng)險。如王陽明心學(xué)所言，“知者行之始，行者知之成”，依柯胰島素是臨床上一種新的降糖手段，隨著臨床醫(yī)生應(yīng)用經(jīng)驗的不斷積累，將幫助越來越多的T2DM患者實現(xiàn)治療方案的簡化或優(yōu)化，實現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)患的雙向奔赴。

專家簡介

史曉陽 教授

• 河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師
• 河南省醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會委員
• 河南省內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心專委會委員
• 河南省醫(yī)藥信息學(xué)會代謝性疾病防控與營養(yǎng)干預(yù)專委會副主任委員
• 2016年至北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科進修學(xué)習(xí)
• 2017年赴德國柏林Vivants醫(yī)院訪學(xué)
• 參與國家級項目2項，省部級項目2項，主持衛(wèi)健委項目1項，獲河南省科技進步獎一等獎1項，二等獎1項，發(fā)表SCI及中華核心論文10余篇
• 擅長：糖尿病急慢性并發(fā)癥、垂體疾病、糖尿病男性功能障礙的診治

*截至2025年5月

本文由諾和諾德公益支持

參考文獻

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8.依柯胰島素注射液說明書（2025年1月24日版）

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