劉同坤系第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、河南省濮陽市中醫醫院主任醫師，出身中醫世家，臨證40余年，面對內科雜病多能守正創新，善用經方，活用經方。筆者有幸跟師學習，現將劉同坤運用經方治療內科雜病驗案七則整理分享如下，以饗同道。

腎結石急性發作案

郭某，女，41歲，2018年12月20日初診。主訴：腹痛、惡心欲嘔1小時。患者素患腎結石，因工作繁忙，未能堅持服藥治療，下午下班后突發絞痛，伴惡心欲吐，不能食。舌淡暗，苔薄白膩，脈弦。

辨證：太陰病夾石夾瘀。

方用芍藥甘草湯加味：白芍45g，炙甘草15g，醋郁金12g，醋延胡索20g，烏藥10g，川芎15g，姜黃10g，生姜3片，大棗5個。1劑，水煎200ml，少量多次溫服。

患者腹痛、惡心欲吐、不能食，《傷寒論》273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”故病在太陰，但與常見的太陰腹痛有別，若為外邪入里的太陰虛性腹痛則用桂枝加芍藥湯，若腹痛偏實，則用桂枝加大黃湯，該患者腹痛非外邪內傳或積滯，而是結石為患，阻遏氣機，氣滯血瘀，不通則痛。治療遵太陰腹痛重用芍藥的原則，予芍藥甘草湯緩急止痛，另據結石致病的特點予醋郁金、川芎活血化瘀，醋延胡索、烏藥、姜黃理氣止痛。患者惡心欲吐，需確保藥到，才能病除。電話囑其少量頻服，并配合穴位按壓，以防藥后嘔吐。患者反饋，第1次服后即吐，第2次服后半小時痛緩，第3次服后痛消。

急性化膿性扁桃腺炎高熱案

陳某，女，12歲，2020年2月10日初診。主訴：咽干、咽痛2天。患兒自8歲起，每年春天必患化膿性扁桃腺炎，需輸液治療，本次發作正值疫情嚴控，不愿至醫院輸液治療，至簡易門診咨詢中醫治療辦法。（患兒家長代述）刻下：咽干咽痛，咽喉紅腫有膿點，高燒39.5℃，無咳嗽咳痰、胸悶癥狀。

辨證：少陽陽明合病夾毒。

方用小柴胡加石膏湯加味：柴胡18g，黃芩9g，清半夏10g，黨參10g，石膏30g，板藍根15g，連翹25g，魚腥草10g，生黃芪30g，生甘草10g，生姜3片，大棗4枚，大米1把。5劑，水煎服，飯后半小時溫服。

反饋服藥1劑半后燒退體溫如常，5劑后諸癥盡消。次年再發，守方7劑，療效同前。

因俱怕疫情傳染，患兒居家，其父到醫院簡易門診求助，雖四診不全，但仍可辨出少陽陽明合病，詢問其無咳嗽、胸悶，可排除新冠肺炎，患兒發病急、變化快，太陽表證很快傳里，迅見少陽、陽明里熱證，少陽病提綱證可見少陽邪熱所致的口苦、咽干，患兒現咽干咽痛且有膿點，伴高熱，病至少陽且已出現里熱證，考慮少陽陽明合病，予小柴胡加石膏湯以和解少陽、清泄里熱。中醫的諸多病邪在致病過程中，唯有“毒邪”最能腐肌、傷肉、損脈，具有酷烈性、損傷性、多變性的特點。患者扁桃體化膿有蘊熱化毒之勢，故加板藍根、連翹、魚腥草，增強清熱解毒排膿之力，甘草不僅調和諸藥還可清熱解毒，而生黃芪則有托毒外出、斂瘡生肌之效，劉同坤臨證治療瘡瘍、顏面痘癤、重度口腔潰瘍、消化系統潰瘍等，常重用生黃芪。

急性肩背痛案

李某，男，78歲，2020年7月28日初診。主訴：肩背部疼痛2周余，加重3天。患者2周前晨起后出現肩背部疼痛，尤以背部為甚，無汗出，近3天疼痛加重，痛如刀割，牽拉至兩側胸脅，伴情緒急躁，口干口苦。舌紫暗，苔厚膩，脈沉弦。

辨證：太陽少陽合病夾瘀夾痰。

方用小柴胡湯合葛根湯、桂枝茯苓丸加味：柴胡18g，黃芩10g，清半夏12g，黨參15g，桂枝12g，茯苓20g，牡丹皮15g，白芍12g，桃仁15g，葛根15g，麻黃12g，醋延胡索15g，青皮10g，炙甘草10g，生姜3片，大棗4枚。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

患者家屬反饋服藥3劑疼止，現僅剩肩背酸沉，咨詢守方再服還是復診調方，予桂枝加葛根湯善后。

患者晨起突發肩背疼痛，尤背部為甚，《傷寒論》31條“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之。”痛在太陽予葛根湯解表解肌。口干口苦，痛及胸脅，情緒急躁，悉為邪入少陽之征，予小柴胡湯以和解少陽。舌紫暗，苔厚膩，脈沉弦，則為夾瘀夾痰之象，予桂枝茯苓丸活血化瘀、通絡止痛，另加青皮疏肝理氣，加醋延胡索以增理氣止疼之力，其中黨參、茯苓、清半夏又可祛濕化痰，諸方藥同力共治，即可表解、氣通、瘀化、痰消，諸癥得解。

不明原因胸腔積液案

張某，男，86歲，2023年5月17日初診。主訴：發現胸腔積液半年余。患者半年前發現胸腔積液，右側較多，時有胸部刺痛，夜間明顯，胸悶、輕度咳嗽影響夜間睡眠，至某醫院就診，行各種檢查未發現胸腔積液原因，間斷口服中藥治療，效果不佳。小便黃，口干，睡眠差，大便可。舌紫暗，苔膩。

辨證：支飲夾痰。

方用桂枝茯苓丸合葶藶大棗瀉肺湯加味：桂枝12g，茯苓30g，赤芍15g，牡丹皮15g，炒桃仁15g，葶藶子60g，大棗25g，浙貝母12g，鹽車前子30g，枳殼15g，首烏藤30g，炒酸棗仁10g，甘草片10g。7劑，水煎服200ml，日1劑。

5月23日二診：復查彩超胸腔積液明顯減少，睡眠質量改善，胸悶癥狀緩解，患者精神壓力減輕，遂要求繼續口服中藥。守方7劑，煎服法同上。

5月31日三診：胸腔積液明顯減少，患者精神、飲食、睡眠、大小便均無明顯異常，查看舌質稍暗。守上方去酸棗仁，加皂角刺30g、炒雞內金15g、陳皮15g。7劑，煎服法同上。

6月7日四診：患者胸腔少量胸腔積液，睡眠改善，乏力癥狀較前明顯好轉，守上方去陳皮、首烏藤、甘草，加益母草10g、生黃芪30g、豬苓15g。7劑，煎服法同上。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。”患者不明原因胸腔積液，屬于肺部水液代謝異常的表現，屬支飲范疇。“血不利則為水”，水病源于血病，舌質暗，小便黃，亦是內有瘀熱之征。首診治療以桂枝茯苓丸合葶藶大棗瀉肺湯加味以活血化瘀、瀉肺利水，枳殼、車前子、首烏藤、浙貝母助行氣利水。二診諸癥均減，守方7劑。三診胸腔積液明顯減少，稍調整處方，上方基礎上增陳皮調暢氣機，皂角刺、雞內金以消瘀積，此時水已利，加大行氣消瘀積之品以進一步改善“血不利”的情況。四診患者整體狀況明顯改善，上方去陳皮、首烏，加益母草、生黃芪、豬苓、大棗以增益氣溫經利水之效。治療過程中需要注意正虛邪實的動態變化，酌情調整化瘀、利水及扶正的用藥比重。

三叉神經痛急性發作案

裴某，女，69歲，2023年6月24日初診。主訴：面痛10年，反復發作。患者自述已有三叉神經痛10年余，反復發作，發作時呈針刺樣疼痛，以右唇至右耳處為主，夜間疼痛明顯，嚴重影響睡眠。1年前行射頻消融術，2個月前行局部封閉、針灸等治療，效果不佳，平素口干口苦，飲食可，睡眠一般，大小便正常。嘴唇紫紺。舌紫暗，苔白厚膩，脈沉弱無力。

辨證：少陽厥陰太陰合病夾痰瘀。

方用桂枝茯苓丸加減：桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮15g，赤芍15g，炒桃仁15g，雞血藤30g，地龍10g，細辛15g，陳皮15g，石菖蒲20g。5劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。

7月1日二診：服藥2劑后，諸癥減輕，面痛風消失未再發。守方10劑，隨訪半年面痛未復發。

患者面痛10余年，每次發作同如針刺，疼痛難眠，夜間明顯，屬久病入絡、瘀濁內阻無疑。桂枝茯苓丸為婦人癥病而設，活血化瘀平和而效確，劉同坤臨證善于活用桂枝茯苓丸為主方配以不同的通絡藥物以治療瘀血導致的各種疾病，此患者疼痛癥狀及舌脈表現都為典型的瘀濁阻滯，局部不通則痛、不榮則痛，以桂枝茯苓丸為主方以活血化瘀，桂枝通肝陽，芍藥滋肝陰，茯苓補心氣，牡丹皮運心血，桃仁監督其間，領諸藥直抵于癥痼而攻之，使瘀結去，而新血無傷。加通絡化濁藥對雞血藤、地龍、細辛使活血化瘀之力暢達于頭面絡脈，陳皮、石菖蒲祛濁以通絡，諸藥合用，瘀去絡通，通則不痛，故效顯。

子宮腺肌癥重度痛經案

王某，女，41歲，2023年8月20日初診。主訴：痛經10余年，加重1年。患者痛經10余年，近1年明顯加重，疼痛劇烈，需服止痛藥，遇熱時疼痛減輕。婦科彩超示：子宮腺肌癥。平素月經周期正常，量可，色暗，有血塊，經期小腹涼、腰酸。納可，眠可，二便調。舌質暗苔薄白，脈沉弦。

辨證：少陽少陰合病夾瘀濁。

方用桂枝加大黃湯、小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：桂枝10g，茯苓30g，赤芍15g牡丹皮12g，莪術15g，黑順片12g，炒桃仁12g，醋三棱12g，醋莪術12g，酒大黃10g，三棱15g，醋柴胡24g，黃芩10g，清半夏12g，黨參20g，炙甘草10g，生姜3片，大棗4個。10劑，水煎400ml，早晚2次溫服。

10劑后，痛經明顯減輕，第2周期繼服10劑未再痛經。后隨訪半年，痛經未再發作。

患者以腹痛為主癥，遇熱時疼痛減輕，經期小腹涼、色暗、腰酸，脈沉弦屬少陽少陰合病。《傷寒論》279條“因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”患者腹痛劇烈，有血塊，屬于大實痛，故選桂枝加大黃湯，腹痛與痛經相關，彩超示子宮腺肌癥，舌脈癥符合瘀血阻滯，有形之瘀阻滯，不通則痛。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人宿有癥病……其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”故合桂枝茯苓丸以活血化瘀下其癥，另加散結藥對三棱、莪術以增破血散結之效。患者痛經10余年，下焦瘀濁，合小柴胡湯以和解少陽、疏肝行氣、緩急止痛。寒主收引，患者疼痛劇烈、遇熱時疼痛減輕、經期小腹涼，故加黑順片助桂枝溫經散寒，諸藥合用則寒散熱祛瘀消，氣血和順痛除。

脊髓損傷反復發熱案

陳某，男，37歲，2023年9月19日初診。主訴：脊髓損傷（四肢癱、二便障礙）1年。患者1年前因車禍導致脊髓損傷（四肢癱、二便障礙），9月初至河南省濮陽市中醫醫院康復科進行康復治療，體溫調節能力差，反復發熱，西藥治療效果不佳。9月14日再次發熱，伴汗出，體溫波動在38.2℃~38.6℃之間，物理降溫、抗生素、激素等對癥治療1周后效果不明顯，康復科請求會診。刻下：持續發熱，煩躁，周身酸痛，腹脹滿不欲食，腹脹如鼓，大便不通（依賴開塞露，2天1次），肌張力強。舌質紅，苔膩微黃，脈沉細。

辨證：三陽合病。

方用桂枝湯合大柴胡湯加石膏：桂枝10g，白芍20g，北柴胡24g，黃芩10g，清半夏12g，麩炒枳實10g，大黃6g，石膏30g，炙甘草20g，大棗10g，生姜10g。3劑，水煎服，早晚2次溫服。

患者當日口服半劑，灌腸1劑，下午體溫降至36.6℃，3劑服完后體溫平穩，無反復。

患者1年前因車禍導致脊髓損傷（四肢癱、二便障礙），反復發熱，予物理降溫、抗生素、激素等對癥治療效不佳，患者無脈浮、惡寒等外感之癥，時發熱，汗出，考慮為脊髓損傷導致體溫調節中心異常。《傷寒論》54條云：“病人臟無他病，時發熱，自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”患者周身疼痛、不欲食、煩躁、腹脹滿、大便不通為汗出不解內傳少陽陽明。《傷寒論》165條云：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”故予桂枝湯合大柴胡湯，調和營衛、和解少陽、通腹瀉熱，加生石膏清熱生津除煩。方證對應，諸癥得解。

本文摘自中國中醫藥報，作者羅楊敏、劉 佩、朱建峰/河南省濮陽市中醫醫院