日前，遼寧省醫保局、遼寧省衛健委、遼寧省藥監局聯合印發《2025年度全省醫保基金監管飛行檢查工作方案》（以下簡稱《工作方案》），對該省的新一輪醫保飛檢工作進行了詳細部署。

據悉，本次省級飛檢范圍為遼寧全省12個市（不包括本溪、鐵嶺市），檢查組從被檢市選取7家定點醫療機構、1家醫保經辦機構以及30~40家零售藥店開展現場檢查。遼寧明確，2025年共將組織16組省級飛檢，除覆蓋12個市以外，沈陽、大連市分別加查一次。與此同時，遼寧省醫保局還將對定點醫藥機構數量多或基金運行風險高的市，增派飛檢隊伍。

6月開啟現場檢查

零售藥店將抓六大問題

針對醫保基金管理上存在的突出問題，推進醫保飛行檢查常態化，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，成為切實維護醫保基金安全的重要手段。

根據《工作方案》，遼寧在檢查對象的選取上采取了科學、合理且全面的策略，以確保該年度省級飛檢的針對性和實效性。

在定點醫療機構上，遼寧將現場檢查三級和二級定點醫療機構各1家，二級及以下定點醫療機構5家。檢查組按照全省醫保基金管理突出問題專項整治要求，綜合考慮2025年檢查重點領域、自查自糾情況、投訴舉報以及大數據篩查等因素指定或隨機抽取。對于已實現三級醫院國家和省級飛檢全覆蓋的市，由檢查組從接受過2022年及以前年度檢查的三級醫院中，根據2025年自查自糾情況確定1家開展省級飛檢“回頭看”。

而對于定點零售藥店，遼寧表示具體檢查數量由省醫保局根據各市實際情況確定，另行通知。檢查組按照全省醫保基金管理突出問題專項整治要求，綜合2024年度統籌基金使用、藥品追溯碼線索以及2025年自查自糾、投訴舉報和數據篩查線索等情況指定或隨機抽取。

值得一提的是，《工作方案》也明確，遼寧省醫保局可以根據工作需要、舉報線索、數據分析疑點等，直接指定現場檢查對象。

除了檢查對象的選取標準，《工作方案》也對檢查內容進行了詳細地介紹。遼寧組織的此次省級飛檢將對定點醫藥機構2023年1月1日至2024年12月31日納入醫保基金支付范圍的所有醫藥服務行為和費用進行檢查，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。

具體來看，針對定點醫療機構檢查的重點內容將聚焦騙保行為、重點領域和突出問題三個方面。其中，遼寧要求對已下發問題清單開展自查自糾的心內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗、肺癌、麻醉、重癥醫學等9個領域，著重檢查自查自糾情況；對腫瘤、口腔、內分泌等3個領域，著重檢查典型性違法違規問題。

而對于定點零售藥店，遼寧將主抓六大問題：一是空刷套刷醫保憑證騙保問題；二是無處方或偽造變造處方騙保問題；三是用好藥品追溯碼線索，查處參與或協助倒賣“回流藥”問題；四是誘導協助他人違規購藥問題；五是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結醫藥代表開具“假處方”等問題；六是串換醫保藥品問題。

根據安排，遼寧目前正處在提取數據和收集政策文件，以及組建檢查組的前期籌備階段，而6-10月底將會是其現場檢查期。在后續處置上，遼寧要求加強部門聯動。一是用好“行行銜接”機制，發現涉嫌無證行醫、非法行醫、偽造病歷資料等及時向衛生健康部門移送；發現倒賣“回流藥”、制售假藥、非法掛證等及時向藥監部門移送。二是用好“行刑銜接”機制，發現欺詐騙保、倒賣“回流藥”等涉嫌違法犯罪的堅決移送公安機關。

全方位擴面提質

飛檢零容忍打擊欺詐騙保

醫保基金作為老百姓的“看病錢”“救命錢”，其安全穩定運行關系到每一位參保群眾的切身利益。近年來，我國基本醫保參保率維持在95%以上，全民參保情況總體穩定，2024年醫保基金支出超過2.9萬億元。在醫保覆蓋范圍不斷擴大、基金規模持續增長的背景下，醫保基金監管面臨著愈發嚴峻的挑戰。

國家醫保局自成立以來，始終將加強醫保基金監管、維護基金安全當作首要任務。自2019年起，國家醫保局正式啟動醫療保障基金飛行檢查工作，針對定點醫藥機構等被檢對象開展不預先告知的檢查，在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了一定積極成效。

今年1月，國家醫保局發布《關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》，根據歷年檢查情況，梳理總結了定點醫療機構腫瘤、麻醉、重癥醫學等領域以及定點零售藥店的常見問題，制發問題清單，啟動2025年定點醫藥機構自查自糾工作。

國家醫保局也在這一通知中明確，從今年4月起對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛檢。

當前，醫保飛檢全面推行“四不兩直”，即一律采取不發通知、不打招呼、不聽匯報、不安排陪同接待、直奔基層、直插現場的方式開展檢查。在國家醫保局的頂層設計之下，各地組織的省級飛檢也在迅速跟進中。除了遼寧外，河北、上海、黑龍江、浙江、湖南、安徽等地今年皆已作出飛檢安排。

例如，河北省醫保局推進飛檢全方位擴面提質，采取“省級統籌、市級組隊、屬地配合”模式，構建上下聯動、梯度互補的檢查格局，提出除接受國家飛檢的統籌區外，其余統籌區全部納入省級飛檢范圍。此外，河北省醫保局還將充分運用大數據篩查技術，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準度。創新藥品追溯碼監管應用，強化用藥數據多維比對，提高飛檢的穿透力。

無獨有偶，上海市醫保局在其披露的《2025年度行政執法檢查計劃》中表示，將在日常檢查之外疊加專項檢查。例如將對定點零售藥店是否存在違反醫療保險規定、騙取基本醫療保險基金支出等違規行為進行監督檢查，聚焦空刷套刷醫保憑證、無處方或偽造變造處方、參與或協助倒賣“回流藥”、串換藥品、誘導消費及特殊藥品使用中的“假病人”“假處方”等違法違規行為。

在業內看來，醫保飛檢能夠憑借其零容忍打擊各類欺詐騙保行為的獨特優勢，持續鞏固基金監管高壓態勢，有效遏制欺詐騙保普發、頻發勢頭。相關定點醫藥機構應以此為契機，進一步加強內部管理，規范醫藥服務行為，確保醫保基金的安全和合理使用；同時也要積極配合醫保部門的監管工作，主動接受檢查，及時整改存在的問題，共同維護醫保制度的公平性和可持續性。

來源 | 醫藥經濟報

編輯 | 徐冰冰 陳嘉蕾

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