近日，江門市應急管理局公布《江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程“11·15”較大坍塌事故調查報告》。

報告顯示：2024年11月15日10點20分，江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程施工作業過程中，突發溝槽側壁土方坍塌，造成3名工人死亡，直接經濟損失約506.7萬元。

11月19日，廣東省安委辦對該起事故調查處理實行掛牌督辦。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調閱資料、視頻分析、檢測鑒定、人員問詢及專家論證等方式，查明事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結事故教訓，形成整改和防范措施建議。

經調查認定，江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程“11·15”坍塌事故是一起因未辦理建設工程相關手續，無事前勘察、設計和監理單位，現場施工單位與勞務合作單位均無合法資質，現場作業人員違規冒險作業，施工現場溝槽支護措施不足，造成溝槽土體坍塌掩埋溝內作業人員的較大生產安全責任事故。

事故調查報告主要內容如下——

江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程“11·15”較大坍塌事故調查報告

（摘選）

一、事故基本情況

（一）涉事工程概況

涉事工程為“江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程”。考慮到“臺山市海園河流域綜合治理項目”（以下簡稱海園河項目，中標施工單位：廣東杰致建設有限公司，中標金額：2472.39萬元）有資金結余，臺山市城市管理和綜合執法局（以下簡稱臺山市城管局）計劃將涉事工程作為“海園河項目”新增工程，并利用結余資金實施。在“海園河項目”中標單位廣東杰致建設有限公司（以下簡稱杰致公司）的默許配合下，臺山市信建工程項目管理有限公司（以下簡稱信建公司）承接了該工程項目。

經調查核實，涉事工程“江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程”無監理單位、無勘察單位、無設計單位，也未辦理工程規劃、施工圖設計、施工圖審查、施工許可建設工程相關手續，僅有一張初步設計路線圖（圖1），該圖紙由臺山市城管局聯系朱某恒（中述設計集體有限公司江門分公司負責人，該分公司不具備工程設計資質）繪制，后朱某恒交給信建公司。截至事發當日，現場已開挖溝槽約50米，溝槽開挖深度約2.3米，寬度約1.3米，安裝污水管道約20米（管徑為DN400）。

圖1：金福花園至海怡雅居段初步設計路線圖

（二）涉事單位基本情況

1.臺山市城市管理和綜合執法局（建設單位）：統一信用代碼證：11440781323271964N，法定代表人：謝某科，單位地址：臺山市臺城環南后街31號。

2.臺山市信建工程項目管理有限公司（施工單位）：統一信用代碼證：91440781MA7FN01Y3T，法定代表人：蔡某球，

實際控制人：陳某聰，單位地址：臺山市臺城臺山碧桂園花地商鋪92號之一，營業期限：2022-01-14至無固定期限，經營范圍：一般項目：工程管理服務；招投標代理服務；土石方工程施工。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。許可項目：建設工程施工。信建公司不具備建筑業企業資質，未與建設單位、杰致公司簽訂相關合同。

3.廣東杰致建設有限公司（“海園河項目”中標單位）：

統一信用代碼證：91440400MA55J4QE51，法定代表人：梁某雄，單位地址：臺山市臺城街道辦事處陳宜禧路南268號星光城廣場1棟3a12室之一，營業期限：2020-11-11至無固定期限，經營范圍：許可項目：房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包，各類工程建設活動，住宅室內裝飾裝修，消防設施工程施工，建設工程設計，建筑勞務分包；一般項目：工程管理服務，市政設施管理，接總公司工程建設業務，交通及公共管理用金屬標牌制造，園林綠化工程施工，金屬門窗工程施工，五金產品批發，五金產品零售，建筑材料銷售。建筑施工資質：建筑工程施工總承包二級、機電工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級、環保工程專業承包二級、地基基礎工程專業承包二級、建筑裝修裝飾工程專業承包二級。

4.江門市譽華建筑勞務有限公司（勞務合作單位）：統一信用代碼證：91440705MA7K1BKN9G，法定代表人：李某富，實際控制人：李某華，單位地址：江門市新會區會城江咀01巷9號，營業期限：2022-03-15至無固定期限，經營范圍：建筑勞務分包；施工專業作業；市政設施管理；建筑工程機械與設備租賃；土石方工程施工；對外承包工程；水污染治理；建筑材料銷售；五金產品零售；五金產品批發。譽華公司不具備施工勞務企業資質。

5.彭某民（包工頭）：個體工商戶，無營業執照。譽華公司與信建公司簽訂協議書后，譽華公司實際控制人李某華再將事故施工段工程勞務轉包給彭某民（未簽訂相關協議），由彭某民具體組織人員進場施工。

（三）事故發生經過

2024年11月6日，信建公司與江門市譽華建筑勞務有限公司（以下簡稱譽華公司）簽訂勞務承包協議書，明確由譽華公司具體負責涉事工程管道、檢查井安裝等工作。

譽華公司后又將工程轉包給包工頭彭某民。

2024年11月7日，彭某民陸續安排8名作業人員進場開始現場圍蔽、路面破除、管道鋪設等工作。

2024年11月14日下午，事故施工段施工主管何某夫（信建公司員工）安排挖掘機司機朱某炎對事故路段進行開挖（現場兩臺挖掘機由信建公司聯系安排），當天開挖長度約50米。

2024年11月15日8時許，彭某民組織作業人員進場施工。挖掘機司機更換為羅某鵬，其駕駛涉事挖掘機騎跨在溝槽頂部（另一臺挖掘機事發時停放在路邊未進行作業，事發后參與救援），并利用涉事挖掘機吊運管道由東向西敷設管道，由于開挖段中間已經出現局部坍塌，無法繼續埋設管道，隨后羅某鵬駕駛涉事挖掘機向東繞出圍擋外側，繞至坍塌位置西側繼續埋設管道。現場作業人員伍某貴、李某成、蔣某紅相繼進入沒有支護措施的溝槽開展埋設管道作業，現場作業人員李某烈、熊某英分別在地面進行測量和配合吊運管道。

10時21分許，羅某鵬在涉事駕駛挖掘機騎跨溝槽兩側由東向西后退的過程中，溝槽頂部混凝土板塊及土體向溝槽內坍塌，導致溝槽內伍某貴、李某成、蔣某紅3名作業人員被掩埋，現場作業人員立即開展救援。

10時38分許，涉事挖掘機停放位置再次坍塌，挖掘機發生傾倒。（圖2、圖3）

圖2：事故坍塌現場

圖3：管道已施工段與坍塌段剖面示意圖

（四）事故現場勘查情況

經現場勘查，現場已開挖溝槽長度約50米，開挖深度2.3米，寬度1.3米，坍塌區域長度約21米，寬度約0.7米，坍塌土方量約20立方米，混凝土塊約3立方，埋設管道直徑為DN400制鋼筋混凝土污水管，坍塌位置土質為松散的回填土，現場已安裝污水管道約20米。一臺型號為住友SH120（履帶軌距為1.99米），騎跨在溝槽兩側，因該處南側土方坍塌，該挖掘機發生側斜且后方有一條寬約1公分的裂縫。（圖4）

圖4：挖掘機后方裂縫

（五）事故應急處置情況

1.2024年11月15日10時45分，臺山市人民醫院接120調度中心呼叫后派出2輛救護車4名醫護人員，于10時54分到達現場。

2.10時54分，臺山市消防救援大隊接報后派出5輛消防車、27名消防救援隊員，于11時許到達現場后展開救援。

3.10時55分許，臺山市應急管理局值班室、臺山市委市政府值班中心接報后立即報告市領導，并協調公安、住建、應急、城管、消防、臺城街道等力量到事故現場施救，并落實現場秩序控制工作。

4.11時10分，臺山市委常委、副市長鄺世銘，市委常委、臺城街道黨工委書記劉子奕，臺山市副市長趙智健先后到達事故現場指揮救援處置。

5.11時30分，臺山市委書記、市長鄭勁龍到達事故現場指揮救援。

6.12時00分，江門市應急管理局副局長喻友明到事故現場指導、協調救援工作。

7.12時10分，江門市城管局、住建局有關人員先后達到事故現場指導、協調救援工作。

經各方面全力救援，蔣某紅、伍某貴、李某成等3名被困人員分別于11時04分、11時07分、11時36分被救出，

蔣某紅、伍某貴分別送往臺山市人民醫院、李某成送往臺山市中醫院繼續搶救，蔣某紅、伍某貴、李某成后因搶救無效分別于15時11分、15時27分、22時19分宣告死亡。

8.11月18日，省應急管理廳二級調研員孫浪帶隊到事故現場指導事故調查工作。

事故發生后，江門市、臺山市及時妥善做好事故善后相關工作，由臺山市城管局、臺城街道辦為死者家屬提供法律援助。

（六）應急處置評估

經綜合評定，本次事故響應迅速，救援處置得力，響應程序合法，最大限度減少人員傷亡和經濟損失。市委市政府、相關主管部門以及相關屬地政府和部門現場救援工作措施得當、科學救援、安全施救，未造成次生、衍生事故。

（七）事故人員傷亡及直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

蔣某紅（450324xxxxxxxx1632），男，39歲，戶籍地為廣西壯族自治區全州縣，受彭某民聘請開展事故施工段作業施工（無簽訂勞務合同），于事故中死亡。

伍某貴（510226xxxxxxxx963X），男，55歲，戶籍地為重慶市合川區，受彭某民聘請開展事故施工段作業施工（無簽訂勞務合同），于事故中死亡。

李某成（513701xxxxxxxx4212），男，42歲，戶籍地為四川省巴中市，受彭某民聘請開展事故施工段作業施工（無簽訂勞務合同），于事故中死亡。

2.直接經濟損失

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721）及《國家安全監管總局印發關于生產安全事故調查處理中有關問題規定的通知》（安監總政法〔2013〕115號）等規定，經初步測算，本次事故直接經濟損失約506.7萬元。

（八）事故現場天氣情況

根據氣象部門提供數據，事發當天10時至11時，臺山國家氣象觀測站極大風速等級為3級（3.4米/秒），小時降雨量0毫米。事故排除降雨、大風、惡劣天氣等環境因素影響。

二、事故原因分析

（一）直接原因

經現場查勘和綜合分析認定，事故的直接原因是：施工現場管道溝槽垂直開挖且未采取有效支護措施，坍塌位置土質為松散的回填土（圖5），施工時挖掘機騎跨在溝槽頂部，溝槽頂部由挖掘機引起的附加荷載過大，溝槽兩側土體抗剪強度不足，導致南側溝槽頂部混凝土板塊及土體向溝槽內坍塌（圖6），掩埋溝槽內3名作業人員。

圖5：坍塌段土質情況

圖6：混凝土板塊及土體向溝槽內坍塌

（二）間接原因

1.建設單位主體責任落實不到位。建設單位未按法定程序辦理工程規劃、施工圖設計文件、施工許可手續、無監理單位，未履行工程質量安全首要責任，交由不具備相應施工資質的企業承接涉事工程。

2.施工單位和勞務單位無相應資質。承接涉事工程的施工單位和勞務合作單位均不具備安全生產條件，無相應施工資質和安全生產許可證；無監理單位，無經審查的設計施工圖紙及勘察報告，未編制施工組織設計和專項施工方案等技術文件指導施工。

3.施工現場管理混亂。施工場未配備專職安全管理人員，現場采用挖掘機吊運混凝土管，作業人員違規進入挖掘機回轉半徑范圍內與挖掘機交叉作業，現場管理人員未及時發現并制止違章作業。

4.施工作業人員安全意識淡薄。現場作業人員未接受安全教育和安全技術交底，風險辨識能力不足，在管溝南側混凝土路面及土體已經產生裂縫的情況下，仍盲目進入管溝內鋪設管道。挖掘機操作人員安全意識不強，在挖掘機回轉半徑內有作業工人的情況下違規繼續作業。

三、有關單位責任以及地方政府部門存在問題

（一）臺山市信建工程項目管理有限公司（施工單位）

1.違法承接工程項目。明知海園河項目已由其他單位中標、而且自身不具備施工資質的情況下，仍主動承攬涉事工程，并違法將施工作業分包給不具備勞務資質的單位。

2.施工主體責任不落實。現場管理不到位，安全管理制度欠缺，對涉事工程項目包而不管。事故發生時，施工現場負責人擅自離崗，無相關技術員、安全管理人員進行監督檢查和指揮。對勞務合作單位的安全生產工作統一協調管理不到位，班組管理混亂，對進場施工人員缺乏有效管控，未及時發現地面存在坍塌風險的安全隱患，未能及時發現并糾正現場作業人員交叉作業、未采取有效支護措施盲目施工等違規行為。

3.未經批準，擅自開工建設。在未獲得正式設計圖紙、施工方案、施工許可證等資料的情況下，僅憑一張未經審查的設計施工圖就擅自安排人員進場施工作業。

（二）江門市譽華建筑勞務有限公司（勞務合作單位）

1.違法承接勞務合作項目。自身不具備勞務合作資質情況下，依然與信建公司簽訂勞務承包協議書，違法承接涉事工程勞務工作，且未在施工現場派駐相應人員對承接工程的施工活動實施有效管理。

2.違法轉包工程項目。譽華公司與信建公司簽訂勞務承包協議書后，未按照協議書約定開展勞務工作，而是將工程又違法轉包給不具備勞務資質的包工頭彭某民（未簽訂相關協議）。

3.施工現場管理混亂。事故發生當日，譽華公司未有相關負責人在現場指揮和管理，未及時發現現場施工人員交叉作業、違規使用挖掘機、未采取有效支護措施盲目施工等問題。作為項目勞務單位，未設立安全生產管理機構，未配備專職安全生產管理人員，安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度不健全，未制定施工現場應急救援預案。

（三）廣東杰致建設有限公司（海園河項目中標單位）

安全生產意識淡薄，默許并配合建設單位將涉事工程交由不具備相應資質條件的單位進行施工4，且未對工程承接單位的安全生產工作統一協調管理。

（四）臺山市城管局（建設單位）

1.違法違規建設項目。作為政府部門，只顧項目進度，罔顧安全，在明知未按法定程序辦理工程規劃、施工圖設計文件、施工許可手續的情況下，交由不具備相應施工資質的企業承接涉事工程并開工建設。

2.未履行安全生產主體責任。作為建設單位、業主單位，缺乏工程項目的管理經驗，對涉事工程施工單位、勞務單位的安全管理不到位，對施工現場檢查不細致、不深入，未及時發現工程項目存在的安全風險隱患。

（五）臺山市住房城鄉建設局（行業監管部門）

作為建設工程領域安全生產監督管理工作的直接責任部門，未真正擔負起安全監管的主體責任，過度依賴下屬事業單位（臺山市建筑工程質量安全監督站）完成日常巡查工作。對涉事工程項目由不具備資質的施工單位、勞務合作單位進行施工的情況不掌握。對“三管三必須”的要求認識不到位，片面認為不具備完備手續的施工工程不屬于其監管范圍。未有效督促施工單位落實安全生產主體責任，對項目履行安全風險防控措施的督促檢查不到位。

（六）臺山市臺城街道辦事處（屬地街道辦事處）

安全生產屬地職責履行不到位，對轄區內建設工程項目沒有開展全覆蓋、常態化、網格化巡查，未能及時發現未經報建的工程項目施工建設。

四、對有關責任人員及相關單位的處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，結合事故調查情況，建議對事故有關責任單位及人員作出如下處理。

（一）建議移送司法機關處理的人員（4人）

1.彭某民，施工現場包工頭，法律意識、安全意識淡薄，違法承接有資質條件限制的項目工程；發現事故現場存在安全隱患未及時向施工單位現場負責人報告，在管溝南側混凝土路面及土體已經產生裂縫的情況下，仍盲目指揮施工人員進入管溝內鋪設管道；對現場施工人員交叉作業的違規行為未立即制止。安全培訓、安全技術交底不到位，未按要求告知施工人員作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。對事故發生負有責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。

2.陳某聰，作為涉事工程施工單位實際負責人，法律意識、安全意識淡薄，違法承接有資質條件限制的工程項目，并將項目分包給不具備資質的勞務合作單位，未履行安全生產主要負責人職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未能及時消除涉事工程項目安全隱患以及制止現場作業人員違規操作的行為，未組織涉事工程項目作業人員開展安全教育培訓。對事故發生負有責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。

3.李某華，作為涉事工程勞務合作單位實際負責人，違法承接有資質條件限制的工程項目，并將項目直接轉包給不具備勞務合作資質的個體戶彭某民，未在施工現場派駐相應人員對承接工程的施工活動實施有效管理。對事故發生負有責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。

4.何某夫，作為涉事工程施工單位現場負責人，安全意識淡薄，未依法履行安全生產管理責任，未能及時發現施工現場人員交叉作業、違規使用挖掘機、未采取有效支護措施盲目施工等諸多風險隱患，事發時擅自離崗，未在現場對施工作業進行有效監督、管理，安全培訓、技術交底等流于形式，安全管理缺位。對事故發生負有責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。

（二）免于追究責任的人員（3人）

1.蔣某紅，作為涉事工程施工人員，安全意識淡薄，在不具備安全條件的施工環境下冒險作業，未遵守安全施工的強制標準、規章制度和操作規程，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

2.伍某貴，作為涉事工程施工人員，安全意識淡薄，在不具備安全條件的施工環境下冒險作業，未遵守安全施工的強制標準、規章制度和操作規程，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

3.李某成，作為涉事工程施工人員，安全意識淡薄，在不具備安全條件的施工環境下冒險作業，未遵守安全施工的強制標準、規章制度和操作規程，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人（3個單位，2人）

1.臺山市信建工程項目管理公司，違法承接有資質條件限制的工程項目，并將項目分包給不具備資質的勞務合作單位，施工單位主體責任不落實，在不具備安全條件的情況下擅自組織開工，違反操作規程作業，未及時排查地面存在坍塌風險的安全隱患，單位安全生產管理制度貫徹落實不到位，對勞務合作單位的安全生產工作統一協調管理不到位。對事故負有責任，建議由江門市應急管理局按照《安全生產法》第一百一十四條作出行政處罰。

2.江門市譽華建筑勞務有限公司，違法承接有資質條件限制的工程項目，并將項目轉包給不具備勞務合作資質的個體戶，施工現場管理混亂，未配備有相關負責人在現場指揮和管理，安全生產責任落實不到位。對事故負有責任，建議由江門市應急管理局按照《安全生產法》第一百一十四條作出行政處罰。

3.廣東杰致建設有限公司，默許并配合建設單位將涉事工程交由不具備相應資質條件的單位進行施工，且未對工程承接單位的安全生產工作統一協調管理。建議由江門市住房和城鄉建設局依據《中華人民共和國建筑法》《建設工程安全生產管理條例》《建設工程質量管理條例》等法律法規進行處理。

4.李某琪，作為海園河項目項目經理，法律意識淡薄，默許并配合建設單位將涉事工程交由不具備相應資質條件的單位進行施工，且未對工程承接單位的安全生產工作統一協調管理。建議由江門市住房和城鄉建設局依據《中華人民共和國建筑法》《建設工程安全生產管理條例》《建設工程質量管理條例》等法律法規進行處理。

5.羅某鵬，作為事故施工段現場挖掘機操作人員，安全意識淡薄，未遵守安全施工的強制標準、規章制度和操作規程，施工現場交叉作業，建議由江門市住房和城鄉建設局依據《建筑法》《建設工程安全生產管理條例》《建設工程質量管理條例》等法律法規進行處理。

（四）建議給予黨紀政務處理的人員

對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府、有關部門及公職人員履職方面的問題及相關材料，已移交江門市紀委監委。對有關人員的黨紀政務處分等處理意見，由江門市紀委監委提出。

（五）其他處理建議

1.責成臺山市城管局、臺山市住房城鄉建設局向臺山市政府作出深刻檢討，并對建筑工程領域開展專項整治，舉一反三，采取切實可行的措施，堅決防范和遏制建設工程領域安全生產事故發生。

2.取消臺山市城管局、臺山市住房城鄉建設局2024年度評優評先資格。

3.責成臺山市臺城街道辦事處向臺山市政府作出書面檢查，對存在問題落實整改措施。

4.調查過程中發現海園河項目其他違規問題線索移交江門市住建局依法進行處理。

五、事故主要教訓

（一）法律意識淡薄，安全監管層層失守。臺山市城管局作為作為政府部門，也是項目業主單位、建設單位，違反法律法規和有關制度要求，為加快項目實施進度，在明知未按法定程序辦理建設工程相關手續的情況下，交由不具備相應施工資質的企業承接涉事工程并開工建設。施工單位和勞務合作單位在明知，自身不具備相關資質的情況下，仍主動承攬涉事工程，且在未辦理任何建設工程手續的情況下，擅自開工，導致涉事工程全鏈條失控漏管。

（二）統籌發展和安全尚有差距。建筑施工領域安全風險高，歷來是安全生產監管工作的重點行業領域之一。近年來，我市基礎設施、房屋建設等投入多、規模大，點多面廣，相關行業主管部門監管力量薄弱、監管措施跟不上，建筑施工事故多發頻發。2024年，全市建筑業發生安全生產事故15起、占全市事故總數16.3%，排在除交通運輸行業外的首位。涉事工程建設單位，對建筑施工安全高風險特點認識和經驗不足，未能有效統籌、協調、督促工程施工單位、勞務單位、監理單位等參建各方落實安全生產責任，也未能配合行業監管部門形成抓安全生產的合力。

（三）安全生產主體責任不落實。涉事單位、政府部門未能壓實主體責任，對自身應當履行的安全生產職責認定位不清、認識不到位，導致項目建設管理混亂，違法違規亂象頻生。建設單位，存在重工程進度、輕安全管理的問題，隱患排查治理主體責任落實不到位。施工單位、勞務合作單位未開展安全教育培訓，導致作業現場人員未能充分了解和掌握危害因素和安全防范措施，且缺乏必要的應急處置知識技能。現場安全管理人員能力不足，未能正確辨識現場風險隱患，現場管理混亂。行業監管部門對落實“三管三必須”的要求上，思想認識存在偏差，對限額以下、非報建或者報建手續不齊的工程項目存在監管盲區，只管合法，不管非法的情況在一定程度上還仍然存在。

（四）涉事工程管理機制存在缺陷。涉事工程屬于市政排污工程，此類工程建設單位大多為屬地政府或相關部門，有些甚至是監管部門本身，造成屬地政府、行業主管部門既是“運動員”、也是“裁判員”的情況，一定程度上導致在日常執法檢查過程中，對項目安全檢查存在把關不嚴、走過場的情形，存在安全風險隱患。另一方面，上級對于此類工程考核驗收時限要求過高，部門項目工程在考核驗收要求的時限內難以按法定程序辦理報建和施工手續，造成個別屬地政府、部門片面追求進度，而違規采取邊設計、邊報建、邊施工的方式實施項目。

（信息來源：江門市應急管理局）