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導讀：2型糖尿病轉變為1型糖尿病？——一例罕見的胰島素過敏病例！

患者于7年前因口干、多飲、多尿伴體重減輕至當地醫院就診，查隨機血糖26.0mmol/L，收入當地醫院，住院期間起初予胰島素（具體類型不詳）降糖治療，自訴胰島素注射部位無硬結。血糖控制平穩后，改為“二甲雙胍500mg qd、格列齊特緩釋片60mg qd”降糖治療。出院后自測空腹血糖10~11mmol/L，餐后血糖不詳，體重逐漸恢復至起病前狀態，無酮癥發生。

3~4年前患者出現泡沫尿，1年前患者出現左手指端麻木感伴視物模糊，均未重視。

2月前，患者出現全身乏力，至當地醫院就診，查隨機血糖20mmol/L，空腹C肽3.01μg/L，空腹胰島素24.98mIU/L，糖尿病自身抗體陰性，予“門冬胰島素30”降糖治療，注射部位出現皮下硬結伴紅腫、瘙癢，未監測血糖，乏力無明顯改善。

1周前，患者無明顯誘因下出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無腹痛、腹瀉，遂于當地醫院就診，查血糖21.5mmol/L，空腹C肽 0.01μg/L，糖尿病自身抗體陰性，尿酮體（+++），尿糖（++），血氣分析示pH 7.18，HCO3- 6.7mmol/L，BE -21.7mmol/L，考慮“糖尿病酮癥酸中毒”，予靜脈胰島素降糖消酮治療。

癥狀改善后改為門冬胰島素早12U、中10U、晚10U三餐前5min皮下注射，甘精胰島素25U睡前皮下注射聯合阿卡波糖0.1g tid、二甲雙胍0.5g bid降糖治療，血糖控制不佳，兩種胰島素注射部位均出現皮下硬結。

2天前就診于我院，查血糖40.0mmol/L，尿酮體（++），血酮體（+++），HCO3- 14.6mmol/L，血鉀 5.0 mmol/L，pH 7.358，伴乏力、食欲缺乏，無脫水貌，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，急診予以補液、降糖、消酮處理。現為進一步診治擬診“糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”收入我科。

患病自起病以來精神欠佳，食欲差，睡眠可，大小便正常，近2個月體重減輕10kg左右。

專科查體

身高168cm，體重72.9kg，BMI 25.83kg/㎡。臍周可見多處陳舊皮膚硬結、色素沉著。無足部畸形，無足部潰瘍，10g尼龍絲觸覺無明顯感覺缺失，雙側涼溫覺正常，雙側針刺覺缺失，雙側振動覺、腱反射正常。雙下肢動脈搏動可及，皮溫正常。

輔助檢查

• 血常規（2020-09-03）：WBC 5.31×10?/L，N% 49.6%，Hb 119g/L，PLT 215×10?/L。

• 尿常規（2020-09-04）：葡萄糖（++++），酮體（-），蛋白（-），余正常。

• 糞常規 (2020-09-04)：正常。肝腎功能、血脂 (2020-09-04)：正常。

• 電解質（2020-09-03）：鈉 136mmol/L ，氯化物 101mmol/L，鉀 4.3mmol/L ，鎂 0.77mmol/L，鈣 2.21mmol/L ，無機磷 0.84mmol/L。

• 血酮陰性 (2020-09-03) ；乳酸 3.21mmol/L。

• （2020-09-03）HbA1c 8.6% 。

• （2020-09-04）空腹血糖 14.8mmol/L ，空腹胰島素<0.04mU/L ，空腹C肽 <0.02μg/L。

• （2020-09-04）餐后2小時血糖 23.5mmol/L ，餐后2小時胰島素<0.04mU/L ，餐后2小時C肽 <0.02 μg/L。

• 糖尿病自身抗體（2020-09-04）：GADA陰性，IAA陽性，ICA陰性。

• 白蛋白/肌酐（2020-09-04）：21.31 mg/g。

眼底檢查

雙眼視盤邊界清，色紅，網膜平，雙眼后極部散在微血管瘤、棉絨斑，黃斑無水腫。結論：雙眼糖尿病視網膜病變中度非增殖期。

肌電圖：左側正中神經腕部受壓之電生理表現，余神經功能尚可。

甲狀腺功能及相關抗體（2020-09-04）：TSH、FT3、FT4正常；甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、促甲狀腺素受體抗體均正常。

自身抗體（2020-09-08）：抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細胞胞質抗體均（-）。補體C3、C4水平正常。

免疫球蛋白 (2020-09-07)：血清IgG、IgA、IgM、IgE均正常。

患者入院后予靜脈小劑量胰島素降糖、補液、消酮治療，復查血酮、尿酮轉陰，血氣分析無酸中毒證據，酮癥糾正。患者中年起病，體形中等，起病后始終以口服降糖藥物治療，血糖控制一般，無酮癥傾向，糖尿病自身抗體陰性，既往2型糖尿病診斷明確。2個月前開始使用胰島素皮下注射控制血糖，皮膚局部注射部位出現嚴重的過敏反應（硬結和瘙癢），血液中胰島素抗體由陰性轉為陽性，C肽從3.01μg/L驟降為<0.02μg/L，GADA陰性，ICA陰性。

考慮為胰島素誘發的暴發性炎癥誘導的β細胞破壞，診斷為1型糖尿病（胰島素過敏介導由2型糖尿病轉變）合并胰島素過敏。

歡迎討論

您認為該病例更傾向哪種診斷？

2型糖尿病與1型糖尿病的鑒別關鍵點有哪些？

在分型存疑時，您的臨床決策思路是什么？

審校：田字格

排版：Atai

執行：Zelda

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