北京
4月18日，宜昌市中醫醫院醫保辦收到了首筆40萬元即時結算資金，從患者出院到費用到賬，不到48小時。“過去需要按月結算，現在患者昨天出院，今天醫保資金就到賬。”宜昌市中醫醫院醫保辦主任感慨道。
作為湖北省首批基本醫保基金即時結算改革試點城市，宜昌市醫保部門建立資金撥付“零延遲”、系統切換“零負擔”、違規費用“零容忍”的“三零”機制，改革首月實現全市64家二級以上定點醫療機構即時結算全覆蓋，日均撥付醫保基金500萬元。
01
“雙重保障”制度，資金撥付“零延遲”
實行“預付金+周轉金”雙重保障，聯合財政部門按月及時撥付資金，同時配套設立2400萬元即時結算應急周轉金池。協調支付銀行優化完善撥付系統，精準對接即時結算業務，實現二級以上醫療機構資金“次日達”全貫通。“現在次日就能收到醫保基金，有效緩解了我們的資金周轉壓力，這一改革能讓醫院騰出更多精力投入到提升醫療服務質量上。”市中醫醫院醫保辦負責人表示。
02
“無感切換”路徑，系統對接“零負擔”
堅持“系統支撐先行”，通過國家醫保信息平臺，構建標準化數據接口體系，實現定點機構與銀行無縫對接。改革實施過程中堅持“三個不”原則：不要求醫院改造系統、不增加工作流程、不產生改造成本。某三甲醫院醫保辦主任評價：“真正做到了改革無感切換、服務有感提升。”
03
多維審核機制，違規費用“零容忍”
加強醫保費用審核，建立“智能審核+人工抽審+現場核查”機制，每月抽取2%病例開展人工審核。建立“審核-反饋-申訴-確認-扣減”閉環流程，次月完成違規費用審核扣款。通過多種方式互為補充，構成事前預警、事中審核、事后監管的立體化監管網絡，及時發現和糾正違規使用醫保基金的行為，實現基金撥付提速與風險防控增效有機統一。
來源 | 國家醫保局
編輯 | 崔秀娟 何作為
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