在一場原本可以避免的醫(yī)療悲劇中，愛爾蘭一名59歲的男性患者因呼吸管脫落導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，最終不幸離世。

更令人唏噓的是，這一切早已有跡可循，但卻因醫(yī)生的輕視和誤判，最終演變成了無法挽回的后果。

這起事件發(fā)生在都柏林Blanchardstown的Connolly醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室中。

時間回到2019年2月24日凌晨3點(diǎn)58分，值班護(hù)士Rosanne Kenny注意到患者的生命體征出現(xiàn)異常，懷疑其氣管插管已經(jīng)脫落，立即向當(dāng)晚的注冊麻醉醫(yī)生Ilankathir Sathivel發(fā)出警告。

不止一次——Kenny女士兩次向醫(yī)生表達(dá)了同樣的擔(dān)憂，同時監(jiān)護(hù)設(shè)備上的警報也在響起，提示患者氧飽和度下降。

面對這些警示，Sathivel醫(yī)生卻堅(jiān)持認(rèn)為一切正常。他沒有進(jìn)行必要的目視檢查，僅憑胸部起伏和聽診器所聽到的聲音判斷插管并未脫位。

直到患者在4:15突發(fā)心臟驟停，持續(xù)13分鐘，導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷。而在這段黃金時間內(nèi)，醫(yī)生既沒有重新插管，也沒有進(jìn)行喉鏡檢查確認(rèn)氣道狀態(tài)。

悲劇終于在3月2日畫上句號，患者因大腦長期缺氧而死亡，腦膜炎被列為次要因素。

Sathivel來自印度，在2005年獲得醫(yī)生資格。

整個事件的經(jīng)過被醫(yī)院內(nèi)部記錄并上報至醫(yī)療委員會，而Sathivel醫(yī)生近日也在醫(yī)療聽證會上承認(rèn)了自己的專業(yè)失當(dāng)。

他不僅承認(rèn)忽視了護(hù)士的專業(yè)判斷和患者的病情變化，還承認(rèn)在緊急事件發(fā)生后長達(dá)12小時未做任何病歷記錄，甚至沒有及時通知醫(yī)院的高級麻醉醫(yī)生。

值得注意的是，這是Sathivel醫(yī)生第一次擔(dān)任重癥監(jiān)護(hù)室值班注冊醫(yī)生。盡管他的律師稱這是一場“孤立事件”，源于“人為因素”。

并表示他此后積極提升專業(yè)能力，自2020年起已晉升為Mater私人醫(yī)院的顧問醫(yī)生，未再發(fā)生類似問題，但這一理由并未打消外界的質(zhì)疑。

兩位獨(dú)立醫(yī)學(xué)專家在聽證會上指出：若Sathivel醫(yī)生能在第一時間正視護(hù)士的提示、完成必要檢查，患者本可能避免這場悲劇。

而正是他的遲疑、固執(zhí)以及缺乏溝通，最終導(dǎo)致了這位病人從希望到失望，最終走向死亡。

愛爾蘭醫(yī)療委員會的處理程序仍在繼續(xù)。雖然委員會不會對外公布具體懲罰決定，但可以肯定的是，這場事故不僅震動了愛爾蘭醫(yī)療體系，也為無數(shù)醫(yī)生敲響了警鐘：

在醫(yī)療這條生死線上，沒有任何一個環(huán)節(jié)可以被忽略，尤其是當(dāng)團(tuán)隊(duì)中有人提出了危險信號時。