在一場原本可以避免的醫療悲劇中，愛爾蘭一名59歲的男性患者因呼吸管脫落導致嚴重缺氧，最終不幸離世。

更令人唏噓的是，這一切早已有跡可循，但卻因醫生的輕視和誤判，最終演變成了無法挽回的后果。

這起事件發生在都柏林Blanchardstown的Connolly醫院的重癥監護室中。

時間回到2019年2月24日凌晨3點58分，值班護士Rosanne Kenny注意到患者的生命體征出現異常，懷疑其氣管插管已經脫落，立即向當晚的注冊麻醉醫生Ilankathir Sathivel發出警告。

不止一次——Kenny女士兩次向醫生表達了同樣的擔憂，同時監護設備上的警報也在響起，提示患者氧飽和度下降。

面對這些警示，Sathivel醫生卻堅持認為一切正常。他沒有進行必要的目視檢查，僅憑胸部起伏和聽診器所聽到的聲音判斷插管并未脫位。

直到患者在4:15突發心臟驟停，持續13分鐘，導致嚴重腦損傷。而在這段黃金時間內，醫生既沒有重新插管，也沒有進行喉鏡檢查確認氣道狀態。

悲劇終于在3月2日畫上句號，患者因大腦長期缺氧而死亡，腦膜炎被列為次要因素。

Sathivel來自印度，在2005年獲得醫生資格。

整個事件的經過被醫院內部記錄并上報至醫療委員會，而Sathivel醫生近日也在醫療聽證會上承認了自己的專業失當。

他不僅承認忽視了護士的專業判斷和患者的病情變化，還承認在緊急事件發生后長達12小時未做任何病歷記錄，甚至沒有及時通知醫院的高級麻醉醫生。

值得注意的是，這是Sathivel醫生第一次擔任重癥監護室值班注冊醫生。盡管他的律師稱這是一場“孤立事件”，源于“人為因素”。

并表示他此后積極提升專業能力，自2020年起已晉升為Mater私人醫院的顧問醫生，未再發生類似問題，但這一理由并未打消外界的質疑。

兩位獨立醫學專家在聽證會上指出：若Sathivel醫生能在第一時間正視護士的提示、完成必要檢查，患者本可能避免這場悲劇。

而正是他的遲疑、固執以及缺乏溝通，最終導致了這位病人從希望到失望，最終走向死亡。

愛爾蘭醫療委員會的處理程序仍在繼續。雖然委員會不會對外公布具體懲罰決定，但可以肯定的是，這場事故不僅震動了愛爾蘭醫療體系，也為無數醫生敲響了警鐘：

在醫療這條生死線上，沒有任何一個環節可以被忽略，尤其是當團隊中有人提出了危險信號時。