腫瘤基因檢測(cè)能夠指導(dǎo)腫瘤靶向藥物的使用、預(yù)測(cè)免疫治療效果、判斷是否有腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估腫瘤患者預(yù)后及療效監(jiān)測(cè)等，對(duì)患者和醫(yī)生而言，都可能起到“救命”的效果。

撰文丨汪 航

第一次聽說基因檢測(cè)，不少人是從好萊塢明星安吉麗娜·朱莉開始的。

在她的家族成員中，先后有8人死于癌癥。在醫(yī)生的建議下，朱莉接受了

BRCA

基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)她從母親那里遺傳了突變的

BRCA1

基因，這使其罹患乳腺癌和卵巢癌的幾率分別達(dá)到了87%和50%。最終，朱莉預(yù)防性切除乳腺，并摘除了卵巢和輸卵管。

和朱莉一樣，不少女性深受婦科腫瘤困擾，但只有少數(shù)人做到了早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。以卵巢癌為例，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤婦科主任吳小華告訴“醫(yī)學(xué)界”，卵巢癌患者在臨床上通常面臨“三個(gè)70%”的困境。

“70%的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是晚期；即使經(jīng)規(guī)范治療，70%卵巢癌患者也可能在2-3年內(nèi)復(fù)發(fā)；70%患者無法跨越五年生存期。”吳小華說。

在此背景下，如何更早地“揪”出癌癥，實(shí)現(xiàn)婦科腫瘤的精準(zhǔn)診療？“醫(yī)學(xué)界”就此請(qǐng)教了吳小華教授和 上海市第一婦嬰保健院病理科主任 杜彬教授。

婦科腫瘤防治任重而道遠(yuǎn)

每周二、周四是吳小華教授的專家門診時(shí)間，如果沒有特殊情況，他會(huì)提前半小時(shí)出現(xiàn)在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的診室內(nèi)。

診室門外，早已被慕名而來的患者圍得水泄不通，她們來自全國(guó)各地，其中很多人已跟隨吳教授多年。

據(jù)吳教授介紹，近年來，婦科惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)女性的生命健康造成了極大威脅。其中，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌是婦科最常見的三大惡性腫瘤，全球每年新增病例數(shù)約133萬例，死亡病例數(shù)達(dá)到約64萬例。

就我國(guó)而言，宮頸癌的發(fā)病率最高，死亡率最高的則是卵巢癌，“宮頸癌每年新增病例約為15.1萬人，死亡人數(shù)5.6萬人；子宮內(nèi)膜癌每年新增病例7.8萬人，死亡人數(shù)1.4萬人；卵巢癌每年新增病例是6.1萬人，死亡人數(shù)3.3萬人。”

以“婦瘤之王”卵巢癌為例， 數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)卵巢癌患者的五年生存率接近41%，而美國(guó)卵巢癌患者的五年生存率大約為43%，日本卵巢癌患者的五年生存率則為45%。

“和過去比較，雖然卵巢癌患者的五年生存率已得到一定程度的提升，但著眼我國(guó)卵巢癌的整體診療現(xiàn)狀，仍舊充滿挑戰(zhàn)。”吳小華說。

目前，全國(guó)卵巢癌防治尚無法搭建起完整、有效的三級(jí)預(yù)防體系。一方面是由于卵巢癌缺乏有效的早期篩查方式，另一方面則是因?yàn)槁殉舶┌l(fā)生在盆腔深處，早期基本無明顯癥狀，極易發(fā)生誤診，且中后期發(fā)展迅速。

吳教授回憶，3月24日，他曾為一位29歲的安徽患者做手術(shù)，這名患者從高中時(shí)期就肚子疼痛但未在疾病早期予以關(guān)注，“開進(jìn)去到處都是腫瘤，我覺得非常遺憾，所以全部切除。”

“預(yù)防勝于治療，這是一個(gè)鐵律。”吳教授強(qiáng)調(diào)。在這一理念的指導(dǎo)下，早在2016年，吳教授就與華大基因合作開展了國(guó)內(nèi) 第一個(gè)卵巢癌 的流行病學(xué)研究，深入研究了來自四川、廣東、上海、山東、北京等地的826例卵巢癌患者的數(shù)據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)，在這些卵巢癌患者中，28.5%存在

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基因突變。該研究結(jié)果也為卵巢癌的精準(zhǔn)診療提供了突破口。

“做研究時(shí)我們克服了很多困難，最后得出了中國(guó)卵巢癌患者的

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突變數(shù)據(jù)。隨后我們又做了國(guó)內(nèi)首個(gè)卵巢癌患者HRD狀態(tài)與含鉑化療相關(guān)性的前瞻性研究。”吳教授表示，華大基因在相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域走在前列，為雙方合作提供了關(guān)鍵支撐。

推動(dòng)?jì)D科腫瘤診療發(fā)展

放眼全國(guó)，吳小華教授是為數(shù)不多的婦科腫瘤專科醫(yī)生。

他出生于安徽省安慶市，小時(shí)候曾目睹親朋好友飽受疾病困擾，便立志學(xué)醫(yī)。大學(xué)畢業(yè)后，他留在蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院工作。

那時(shí)，原上海廣慈醫(yī)院（現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）謝榮誠(chéng)教授去安徽援助，“他發(fā)明了很多醫(yī)療器械，極具創(chuàng)新精神，讓我產(chǎn)生了很大興趣，就服從分配進(jìn)入了婦產(chǎn)科。”吳教授說。

到上海醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）工作后，吳教授又從婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)到了腫瘤婦科。對(duì)同行來說，這是一個(gè)不小的跨越。

“我在蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做了4年的婦產(chǎn)科醫(yī)生，又考取臨床技能與訓(xùn)練研究生，做了4年的婦科腫瘤培訓(xùn)，博士畢業(yè)以后才留在這里正式從事婦瘤醫(yī)生工作，經(jīng)歷了比較完善的歷練。”

年輕時(shí)的吳小華教授

吳教授回憶，當(dāng)年，我國(guó)婦科腫瘤面臨發(fā)病率、死亡率雙高局面，尤其是宮頸癌，“約十萬分之四十或以上。”與之對(duì)應(yīng)的是，幾十年前，我國(guó)婦科腫瘤診療水平較為落后，不少患者被視為絕癥，錯(cuò)過了最佳治療期。

深切感受到患者疾苦后，吳小華想要在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院這一平臺(tái)上盡力做些什么，但前方的挑戰(zhàn)是巨大的：

過去，宮頸癌的治療無法實(shí)現(xiàn)保育，而年輕患者的生育需求是非常強(qiáng)的，該如何解決？卵巢癌治療難度較大，如何延長(zhǎng)患者生存期？發(fā)病率逐年升高，怎樣更有效地防止婦科腫瘤的發(fā)生？

帶著解決問題的重任，吳教授在30多年的從醫(yī)生涯中主要瞄準(zhǔn)了兩個(gè)方向：宮頸癌保育和卵巢癌手術(shù)。

據(jù)了解，我國(guó)宮頸癌呈現(xiàn)出發(fā)病率高、發(fā)病人群趨于年輕化等特點(diǎn)，無論是手術(shù)治療、根治性的子宮切除亦或是根治性的放療，都會(huì)使年輕的宮頸癌患者喪失生育功能。

從2002年起，吳教授便突破“禁區(qū)”，開展了宮頸癌保留生育功能手術(shù)，目前已經(jīng)成為全球單中心開展宮頸癌保育手術(shù)最多的團(tuán)隊(duì)，五年生存率高達(dá)98.6%。

2015年，吳小華團(tuán)隊(duì)有關(guān)手術(shù)適應(yīng)人群選擇的“復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”被NCCN（美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）宮頸癌臨床指南引用并推薦。它最大的突破在于擴(kuò)大了宮頸癌保育手術(shù)的適用范圍，使宮頸癌保育手術(shù)的腫瘤直徑范圍擴(kuò)大至4cm，真正讓患者活得更長(zhǎng)，也能活得更好。

除了宮頸癌保育手術(shù)，吳小華還創(chuàng)立了“復(fù)旦腫瘤”卵巢癌全程管理模式，通過十余年臨床與基礎(chǔ)研究并行攻關(guān)，讓卵巢癌患者五年生存率提高至51.5%，超越國(guó)際水平。

但吳教授認(rèn)為，單中心的五年生存率高不代表整體水平，使全國(guó)達(dá)到高水平才是重中之重。因此，這一全程管理模式的推廣、應(yīng)用十分關(guān)鍵。“復(fù)旦腫瘤”全程管理模式，涵蓋癥狀識(shí)別、高危因素評(píng)估、預(yù)防性手術(shù)、術(shù)前評(píng)估以及基因檢測(cè)和綜合治療五大環(huán)節(jié)。

他還強(qiáng)調(diào)，我國(guó)婦科腫瘤醫(yī)生的培養(yǎng)工作迫在眉睫，希望與全國(guó)同道、婦科腫瘤以及婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)團(tuán)體的同仁們共同努力推進(jìn)這項(xiàng)婦科腫瘤醫(yī)生的認(rèn)證制度，“期待未來培養(yǎng)更多婦科腫瘤專科醫(yī)師，提升我國(guó)婦科腫瘤診治水平，造福更多患者。”

應(yīng)對(duì)婦科腫瘤，基因檢測(cè)為何重要？

進(jìn)入“復(fù)旦腫瘤”卵巢癌全程管理模式的“基因檢測(cè)”，為何如此重要？

據(jù)悉，如果是上皮性卵巢癌患者，做基因檢測(cè)不僅能明確卵巢癌是否和遺傳相關(guān)、是否存在同源重組修復(fù)缺陷（HRD）決定后續(xù)治療方案，還可根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果，為患者家屬進(jìn)行遺傳風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與干預(yù)，攜帶陽性變異的高風(fēng)險(xiǎn)家屬可采取輸卵管卵巢的切除、口服避孕藥和密切隨訪等方式降低風(fēng)險(xiǎn)。

“除了腫瘤遺傳問題，基因檢測(cè)還更多的是輔助臨床制定后續(xù)的治療方案。” 上海市第一婦嬰保健院病理科主任 杜彬告訴“醫(yī)學(xué)界”，臨床會(huì)根據(jù)基因檢測(cè)的結(jié)果來評(píng)估各種治療手段，“從最終治療效果上來看肯定會(huì)有所改善，我認(rèn)為基因檢測(cè)對(duì)患者和臨床醫(yī)生都非常有益。”

2015年在美國(guó)波士頓大學(xué)做博士后期間的杜彬教授

實(shí)際上，不止是卵巢癌，基因診斷技術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于各大腫瘤的精準(zhǔn)診療當(dāng)中。杜彬介紹，隨著腫瘤學(xué)的發(fā)展，腫瘤臨床對(duì)病理診斷的要求越來越高，腫瘤基因檢測(cè)便是應(yīng)對(duì)的“武器”之一，也是精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵一環(huán)。

普通人該如何更好地理解精準(zhǔn)醫(yī)療？

杜教授以子宮內(nèi)膜癌為例解釋稱，傳統(tǒng)病理時(shí)代，臨床只知道它是一種子宮內(nèi)膜樣癌，因此對(duì)所有病人可能都采取同一種治療方式。有了分子分型后，臨床能夠?qū)Σ煌∪诉M(jìn)行分層，從而采取不同的治療方法。

“精準(zhǔn)診療就是在精準(zhǔn)診斷的基礎(chǔ)上對(duì)不同病人進(jìn)行分層，并采取不同的治療方法。”杜教授說。

因此，“精準(zhǔn)診療，診斷先行”并不是句空話。不過對(duì)患者而言，很少有人能夠讀懂一份動(dòng)輒幾十頁的基因檢測(cè)報(bào)告，用杜教授的話來說，這也是目前腫瘤基因檢測(cè)的痛點(diǎn)之一。“其實(shí)別說是患者了，很多臨床醫(yī)生也不擅長(zhǎng)處理這方面的問題。”

杜教授建議，醫(yī)院可以開設(shè)門診來應(yīng)對(duì)，比如設(shè)立“腫瘤遺傳門診”等，由專業(yè)醫(yī)生或?qū)I(yè)人員專門負(fù)責(zé)報(bào)告解讀工作。

除此之外，腫瘤基因檢測(cè)的高收費(fèi)也使部分患者陷入猶豫：花了這么多錢，為什么非要檢測(cè)？杜教授認(rèn)為，這主要是由于部分患者對(duì)疾病診療不夠了解所致。

比如對(duì)卵巢癌患者來說，杜教授介紹，“我國(guó)已經(jīng)逐漸出臺(tái)了一些政策，將PARP抑制劑納入醫(yī)保支付范圍，但在使用前，必須進(jìn)行基因檢測(cè)，只有檢出靶點(diǎn)的患者才能夠使用。”

總體而言，腫瘤基因檢測(cè)能夠指導(dǎo)腫瘤靶向藥物的使用、預(yù)測(cè)免疫治療效果、判斷是否有腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估腫瘤患者預(yù)后及療效監(jiān)測(cè)等，對(duì)患者和醫(yī)生來說，它都可能起到“救命”的效果。

因而今年兩會(huì)期間，癌癥早篩和基因檢測(cè)的相關(guān)提案成為醫(yī)療領(lǐng)域熱門話題。包括杜彬教授、吳小華教授在內(nèi)的多名專家均認(rèn)為，在惡性腫瘤領(lǐng)域，預(yù)防大于治療，這不僅能節(jié)約大量醫(yī)保資金，還會(huì)顯著提升大眾的健康水平，助力“健康中國(guó)”建設(shè)。

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。