近日，輪臺縣應(yīng)急管理局公布《輪臺西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目“10·23”一般高處墜落事故調(diào)查報告》。

報告主要內(nèi)容如下——

2024年10月23日9時10分許，輪臺西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失142.16萬元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，輪臺西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目“10·23”高處墜落事故是一起因員工未正確佩戴勞動防護(hù)用品，違規(guī)作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

輪臺西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目“10·23”一般高處墜落事故調(diào)查報告

（摘選）

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

施工單位：新疆兆維建設(shè)有限公司，2023年05月24日成立，注冊地址：新疆巴州庫爾勒市團(tuán)結(jié)轄區(qū)蘭干路23號社區(qū)服務(wù)中心2層01號，統(tǒng)一社會信用代碼：91650106MACKW8****，法定代表人：高*立，經(jīng)營范圍：建筑工程施工、施工專業(yè)作業(yè)、建筑勞務(wù)分包建筑智慧化系統(tǒng)設(shè)計、住宅室內(nèi)裝飾裝修、電氣安裝服務(wù)。2023年7月31日取得安全生產(chǎn)許可證，證書編號：（新）JZ安許證字[2023]007721，許可范圍：建筑施工。2024年8月5日取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，含建筑工程施工總承包貳級（2024/08/05至2029/08/05），證書編號：D26519****，有效期至2029年8月5日。

監(jiān)理單位：中申華達(dá)建設(shè)工程管理有限公司，2014年11月成立，注冊地址：四川成都市成華區(qū)羊于山路88號路一單元16層8-12號，統(tǒng)一社會信用代碼：91510108717559****，法定代表人：李*，房屋建筑監(jiān)理甲級，承接資質(zhì)范圍內(nèi)房屋建筑工程監(jiān)理等業(yè)務(wù)。

勞務(wù)派遣單位：四川興運和建筑勞務(wù)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91510000314516****，法定代表人：呂*瓊，地址：四川省成都市金牛區(qū)蜀西路78號熙悅中心D座5061號。

（二）項目基本情況

輪臺西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目，建設(shè)規(guī)模：10468.31平方米，建設(shè)內(nèi)容：愛國主義教育基地、附屬用房、闕臺、景觀部分。

事故發(fā)生在輪臺西域都護(hù)府愛國主義教育基地，該房采用框架結(jié)構(gòu)建設(shè)，面積共9909.92平方米，事故地點位于愛國主義教育基地二樓東側(cè)樓梯間。

（三）事故發(fā)生前生產(chǎn)經(jīng)營情況

新疆兆維建設(shè)有限公司法定代表人高建立于2024年8月19日任命俞*疆（持有建筑工程二級建造師執(zhí)業(yè)資格）為輪臺縣西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目(一標(biāo)段）工程鋼結(jié)構(gòu)工程負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)鋼結(jié)構(gòu)項目施工工作；黃*華為安全員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理工作；王*明為水電班組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人班組任務(wù)分工、安全生產(chǎn)管理。

（四）有關(guān)單位和人員的合同、勞動關(guān)系等情況

靳*福，2024年8月20日與四川興運和建筑勞務(wù)有限公司簽訂勞動合同，有效期：2024年8月20日至工作完成之日止；簽訂合同后被委派到新疆兆維建設(shè)有限公司西域都護(hù)府愛國主義教育基地鋼結(jié)構(gòu)項目工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

1.事故發(fā)生具體經(jīng)過

10月23日8時28分，西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目(一標(biāo)段）工程鋼結(jié)構(gòu)水電班負(fù)責(zé)人王*民安排靳*福（死者）、余*強兩人準(zhǔn)備材料去水箱間（在愛國主義教育基地二樓東側(cè)樓梯間夾層，距樓梯平臺混凝土地面5.7米高）開展水箱接水管工作。

9時左右，靳*福在愛國主義教育基地二樓東側(cè)樓梯間靠窗戶腳手架有卡鍵的立鋼管向上攀爬，爬至一層腳手架（距樓梯平臺混凝土地面高2.3米）后，繼續(xù)順著立鋼管往第二層腳手架攀爬時，沒有抓牢腳手架，從腳手架上跌落，未系安全帽帽帶，安全帽在墜落過程中掉落未起到防護(hù)作用，致使頭部著地，造成后顱損傷。

2.事故現(xiàn)場情況

事故地點位于輪臺縣西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目，作業(yè)地點在教育基地東側(cè)二樓樓梯間，樓梯間搭設(shè)腳手架三層，第一、二層均高2.3米，左右橫桿距離1.2米，事故現(xiàn)場掉落死者安全帽，安全帽無安全標(biāo)志、無生產(chǎn)日期，有明顯變形破損。

3.事故信息接報及響應(yīng)情況

9時40分，輪臺縣西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目(一標(biāo)段）項目經(jīng)理楊*向輪臺縣文化體育廣播電視和旅游局項目辦負(fù)責(zé)人張*誠電話報告了事故情況；

10時20分，縣文化體育廣播電視和旅游局向應(yīng)急管理局電話報告了事故情況；11時10分，縣文化體育廣播電視和旅游局向縣應(yīng)急管理局書面報告了事故情況。

縣應(yīng)急管理局接報后立即向縣黨委辦公室、縣人民政府辦公室、州應(yīng)急管理局應(yīng)急指揮中心報告事故情況。

（二）事故應(yīng)急救援情況

10月23日9時13分，項目執(zhí)行經(jīng)理張*兵向縣人民醫(yī)院撥打了120急救電話；

9時40分，輪臺縣人民醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，將傷者靳*福送往縣人民醫(yī)院救治，處于昏迷狀態(tài)。

10月25日18時，將傷者靳*福轉(zhuǎn)至巴州人民醫(yī)院進(jìn)一步治療。

11月1日6時40分，傷者靳*福在巴州人民醫(yī)院經(jīng)救治無效死亡。

（三）應(yīng)急救援評估情況

事故發(fā)生后，項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人能夠立即撥打120，將傷者送往醫(yī)院救治；接到事故報告后，公安、住建、應(yīng)急等相關(guān)單位趕赴現(xiàn)場進(jìn)行及時處置。

從應(yīng)急處置效果上看，現(xiàn)場應(yīng)急救援和處置科學(xué)有序，未發(fā)生次生事故。事故報告及時、客觀，符合相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)文件要求，整體輿情平穩(wěn)，未引發(fā)群體性社會事件，社會秩序穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。死者姓名：靳*福，男，漢族，身份證號：632221********1337，57歲，新疆兆維建設(shè)有限公司水電班組作業(yè)人員。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失共計142.16萬元，其中醫(yī)療費用7.16萬元、喪葬及撫恤費用135萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因分析

靳*福在愛國主義教育基地二樓東側(cè)樓梯間順著腳手架立桿向上攀爬至一層腳手架（距樓梯平臺混凝土地面高2.3米）后，未系安全帶，也未系安全帽帽帶，從2.3米高的腳手架上跌落，致使頭部著地造成后顱損傷，是造成該起事故的直接原因。

2.間接原因分析

新疆兆維建設(shè)有限公司

（1）未按規(guī)定對新員工開展三級安全教育培訓(xùn)。9月7日，靳*福入職培訓(xùn)時只由安全員黃*華對其開展了2個小時的安全教育培訓(xùn)，并發(fā)放三級教育培訓(xùn)考核試卷要求自行完成，以此完成了上崗前安全教育培訓(xùn)考核，不符合《建筑業(yè)企業(yè)職工安全培訓(xùn)教育暫行規(guī)定》第六條，新進(jìn)場工人三級安全培訓(xùn)教育不得少于50學(xué)時的規(guī)定。

（2）未向從業(yè)人員提供勞動防護(hù)用品。新員工入職后新疆兆維建設(shè)有限公司未向靳*福提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全帽，其自行攜帶的安全帽無安全標(biāo)志、無生產(chǎn)日期。

（3）安全管理體系不健全。安全管理組織體系不健全，未按照合同要求配備安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)、未建立各工種安全操作規(guī)程以及特種作業(yè)人員審證考核制度、定期安全檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度等各類安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度。

（4）未開展定期和專項安全檢查消除事故隱患。

9月13日，二樓東側(cè)樓梯間腳手架搭設(shè)后用于墻面刷白、上下水箱間安裝，企業(yè)未組織開展安全生產(chǎn)檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除腳手架未設(shè)置爬梯作業(yè)人員攀爬存在高墜的風(fēng)險隱患。

中申華達(dá)建設(shè)工程管理有限公司

（1）未依法履行監(jiān)理職責(zé)。2024年3月份以來，監(jiān)理例會、監(jiān)理工程通知單先后8次提出作業(yè)人員未按要求佩戴安全帽、安全帶等問題，對企業(yè)反復(fù)出現(xiàn)的同類問題隱患未采取有效措施，也未及時向輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局報告。

（2）未及時督促施工單位排查整治隱患。9月13日，二樓東側(cè)樓梯間腳手架搭設(shè)后便用于墻面刷白、上下水箱間，對腳手架缺少爬梯作業(yè)人員攀爬存在的風(fēng)險，未督促施工單位進(jìn)行整改。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，輪臺西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目“10·23”高處墜落事故是一起因員工未正確佩戴勞動防護(hù)用品，違規(guī)作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員（1人）

靳*福，群眾，新疆兆維建設(shè)有限公司水電班組作業(yè)人員，登高作業(yè)時未系安全帶，也未系安全帽帽帶，對該起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議（6人）

（1）高*立，群眾，新疆兆維建設(shè)有限公司法定代表人。全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營活動，對該起事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第三項、第五項，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款之規(guī)定，建議由輪臺縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，給予行政處罰。

（2）俞*疆，群眾，新疆兆維建設(shè)有限公司西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目鋼結(jié)構(gòu)工程負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)鋼結(jié)構(gòu)安裝施工管理工作，對該起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，給予行政處罰。

（3）王*明，群眾，新疆兆維建設(shè)有限公司西域都護(hù)府愛國主義教育基地項目鋼結(jié)構(gòu)工程水電班組組長，負(fù)責(zé)項目水電班組作業(yè)任務(wù)的安排、生產(chǎn)安全管理工作，該起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，給予行政處罰。

（4）黃*華，群眾，新疆兆維建設(shè)有限公司西域都護(hù)府愛國主義教育基地項目鋼結(jié)構(gòu)工程安全員。負(fù)責(zé)項目鋼結(jié)構(gòu)分包工程安全管理工作，對該起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，給予行政處罰。

（5）羅*理，群眾，中申華達(dá)建設(shè)工程管理有限公司西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目專職監(jiān)理。負(fù)責(zé)項目的監(jiān)督管理工作，對該起事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，給予行政處罰。

（6）羅*明，群眾，中申華達(dá)建設(shè)工程管理有限公司西域都護(hù)府愛國主義教育基地建設(shè)項目總監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)項目的監(jiān)督管理工作，對該起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，給予行政處罰。

2.對事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

（1）新疆兆維建設(shè)有限公司，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十五條之規(guī)定，建議由輪臺縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規(guī)定，給予行政處罰。

（2）中申華達(dá)建設(shè)工程管理有限公司，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》之規(guī)定，給予行政處罰。

六、事故主要教訓(xùn)

該起事故反映了新疆兆維建設(shè)有限公司員工安全教育培訓(xùn)走形式，員工安全意識低，對高處墜落風(fēng)險及防范措施認(rèn)識不足；隱患排查治理不到位，現(xiàn)場腳手架爬梯未設(shè)置人員上下攀爬作業(yè)；安全培訓(xùn)教育不到位，從業(yè)人員未按規(guī)定正確使用勞動防護(hù)用品的問題突出，屢查屢犯，長期存在，教訓(xùn)極其深刻。

（信息來源：輪臺縣政府）