中藥四性是中藥藥性理論的核心，是我國(guó)歷代醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐總結(jié)而成的一種臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展、完善與驗(yàn)證，最終又為指導(dǎo)中醫(yī)臨床用藥提供重要理論依據(jù)。中藥藥性理論包括四性（氣）、五味、歸經(jīng)、升降沉浮、毒性等；其中四性（氣）在中藥藥性理論中有著重要作用。四性主要包括寒、熱、溫、涼，代表著中藥作用于機(jī)體后發(fā)生的相應(yīng)的4種反應(yīng)，是中藥所特有的一種重要屬性。遵循中藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華、守正創(chuàng)新是現(xiàn)代中醫(yī)藥發(fā)展的一項(xiàng)重要任務(wù)。故對(duì)中藥四性與五味的溯本尋源，厘清中藥四性、五味理論的發(fā)展規(guī)律及探索其內(nèi)在聯(lián)系，對(duì)探尋中醫(yī)藥理論的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵有積極作用。

1 中藥四性（氣）的溯源

四氣首見(jiàn)于《禮記》：“動(dòng)四氣之和，以著萬(wàn)物之理”，其中描述的“四氣”即為四時(shí)之氣，受儒家、道家等文化及陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)思想的影響，將四性（氣）概括為寒、熱、溫、涼。后世本草學(xué)家將四時(shí)之氣引入本草學(xué)中，并作為一種描述藥物特性的概念。東漢班固《漢書(shū)藝文志·方技略》曰：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，…”，可知藥性分寒溫，并指出藥性之寒熱是“因氣感之宜”所形成。《神農(nóng)本草經(jīng)》是現(xiàn)存最早的中藥學(xué)專(zhuān)著，其總結(jié)了漢代以前的本草學(xué)成就。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中首先提出：“藥…，又有寒熱溫涼四氣”，并指出：“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的臨床用藥治則。顯然這里的“四氣”指的并非一般意義上的“香臭之氣”，而是“藥之性”，是藥物針對(duì)疾病“寒熱”發(fā)揮作用的一種特殊性質(zhì)。

另在《神農(nóng)本草經(jīng)》序例中提出“氣”字，恐為后世誤書(shū)，當(dāng)改為“性”字。自六朝經(jīng)隋唐至宋時(shí)期，本草學(xué)的發(fā)展以擴(kuò)大藥物品種和治療范圍為主；而至宋、金、元時(shí)期，本草學(xué)家以精煉藥效和藥性理論的探討為主[1]。為此，北宋醫(yī)家寇宗奭為避免與藥物的香臭之氣相混淆，在《本草衍義》中明確提出：“藥凡稱(chēng)氣者，即香臭之氣（香臭腥臊）；其寒熱溫涼則是藥性”，改稱(chēng)“四性”[2]；元代王珪在《泰定養(yǎng)生主論》中言：“大抵百藥之性，不外溫涼寒熱”等[3]。

明代李時(shí)珍亦說(shuō)：“寇氏言寒熱溫涼是性，香臭腥臊是氣，其說(shuō)與《禮記》文合”，對(duì)寒熱藥性的描述均為“性”，故為準(zhǔn)確描述中藥寒熱藥性應(yīng)稱(chēng)以“四性”，并強(qiáng)調(diào)了“四性”在臨床應(yīng)用中的重要地位。至清代徐靈胎通過(guò)觀察藥物作用于機(jī)體后的反應(yīng)，提出“入口則知其味、入腹則知其性”的見(jiàn)解。明清時(shí)期諸多本草著作及醫(yī)學(xué)著作均展現(xiàn)了對(duì)“藥性”有了較深的理解及廣泛的應(yīng)用。

中藥藥性理論是中藥理論體系的基礎(chǔ)與核心，是研究藥物性質(zhì)、性能及其運(yùn)用規(guī)律的理論，也是指導(dǎo)中醫(yī)臨床用藥的重要依據(jù)[4]。其內(nèi)容包括四性（寒、熱、溫、涼）、五味（酸、苦、甘、辛、咸5種不同的藥味，是藥物功能的重要標(biāo)志）、歸經(jīng)（藥物對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)的選擇性，體現(xiàn)了藥物發(fā)揮作用的具體部位）、升降沉浮（藥物作用的趨向性，是藥物作用性質(zhì)的重要體現(xiàn)）、有毒無(wú)毒、用藥禁忌等[5]。金元時(shí)期，諸多本草學(xué)家通過(guò)對(duì)《素問(wèn)》各論的運(yùn)用，闡述并發(fā)展了本草“四性”理論，并確立了“凡藥之所用者，皆以氣、味為主”和“一物之內(nèi)，氣味兼有，一藥之中理性兼具，主對(duì)治療，由是而出”的四性在辨藥性、論主治中的首要地位，同時(shí)也是認(rèn)識(shí)和說(shuō)明藥物作用的主要理論依據(jù)之一[6]。

四性是藥物作用于人體后產(chǎn)生的陰陽(yáng)盛衰、寒熱變化的作用傾向[7]，進(jìn)而調(diào)整機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，與疾病的寒熱性質(zhì)相對(duì)應(yīng)[8]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為：“寒為涼之甚，熱為溫之極”，故寒與涼、熱與溫?zé)o本質(zhì)差異，只是一個(gè)逐級(jí)區(qū)分的概念。此外，還有一些寒熱藥性不顯著的中藥為平性，需注意的是稱(chēng)其性平是相對(duì)而言的，仍未超出四性的范疇。因此，基于藥性本質(zhì)而言，完全可以稱(chēng)“寒熱藥性”或“寒熱”。當(dāng)代大多書(shū)籍和醫(yī)家亦采用四性說(shuō)，提出“平性是相對(duì)的，沒(méi)有絕對(duì)的平性中藥，就具體藥物而言，仍有偏寒或偏熱的不同”，這種看法在學(xué)術(shù)界具有相當(dāng)?shù)拇硇裕⒌玫搅藦V泛認(rèn)可[9]。中藥四性學(xué)說(shuō)是中醫(yī)藥理論體系中的重要組成部分，四性學(xué)說(shuō)的重要意義及存在價(jià)值關(guān)鍵在于其對(duì)臨床用藥的原則性、綱領(lǐng)性指導(dǎo)作用，故從古至今其一直為中藥藥性的主流學(xué)說(shuō)。

2 中藥四性的臨床應(yīng)用價(jià)值

中藥藥性理論認(rèn)為溫?zé)崴幘邷乩锷⒑亟?jīng)通絡(luò)等作用，故溫?zé)崴幎嘤弥沃泻雇础⒑拮魍吹纫幌盗嘘幒C；而寒涼藥具清熱瀉火、涼血解毒等作用，所以寒涼藥主要用于實(shí)熱煩渴、高熱神昏等一系列陽(yáng)熱證，即寒涼藥治陽(yáng)熱證，溫?zé)崴幹侮幒C，這是臨床必須遵循的用藥原則，反之必然導(dǎo)致疾病進(jìn)一步的加劇[10]。

歷代醫(yī)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)了寒、熱藥性在臨床應(yīng)用中的治法和作用，如《素問(wèn)·至真要大論》中提出“寒者溫之，熱者寒之”的治法，決不能廢繩墨而更其道，是臨床中必須遵循的基本原則；陶弘景在《本草經(jīng)集注》中明確指出：“藥物甘苦之味可略，唯冷熱須明”；另陶弘景在注釋《神農(nóng)本草經(jīng)》中言：“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、熱、溫、涼四氣及有毒無(wú)毒…若用得其宜，與病相會(huì)，如口必愈，身安壽延，若冷熱乖衷，真假非類(lèi)，分兩違舛，湯丸失度，當(dāng)瘥反劇，以至殆命”[11]；并且張景岳也強(qiáng)調(diào)了寒、熱辨證在“八鋼辨證”中的重要作用。

《醫(yī)宗必讀》謂：“寒熱溫涼，一匕之謬，復(fù)水難收”。所以中藥臨床運(yùn)用時(shí)首要辨寒熱，避免濫用錯(cuò)用，才能使藥效發(fā)揮到最好。醫(yī)圣張仲景秉承《內(nèi)經(jīng)》“寒者熱之，熱者寒之”以及“治寒以熱、治熱以寒”之要旨，在《傷寒雜病論》中提出因寒、熱所在臟腑、表里、真假、多寡、轉(zhuǎn)化、盛衰各異，構(gòu)建了寒熱辨治的基本規(guī)范和典型范例，在立方中充分利用了寒熱對(duì)立、統(tǒng)一的中醫(yī)哲學(xué)思想，并建立了“反佐”“去性留用”及“寒熱并用”等特殊用藥之典范，即少量或大量與其藥性相反藥物配伍使用時(shí)，表現(xiàn)出了覆杯而愈的顯著療效[12]。

2.1 “熱者寒之”在現(xiàn)代臨床中的應(yīng)用 2.1.1 “熱者寒之”在治療甲狀腺功能亢進(jìn)中的應(yīng)用[13]

甲狀腺功能亢進(jìn)在中醫(yī)學(xué)中屬“癭病”“癭氣”范疇，并與火熱之邪密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為火熱有內(nèi)外之分，以外火立論為“六氣皆從火化”，以?xún)?nèi)火立論為“陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)盛則外熱”；并對(duì)甲亢火熱之邪早有描述，《素問(wèn)·至真要大論》記載：“諸躁狂越，皆屬于火”，與甲狀腺功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)極為貼切；《雜病源流犀燭》記載：“癭之發(fā)病，其證皆隸五臟，其源皆有肝火”。隨著疾病的發(fā)展，同一疾病表現(xiàn)出不同的證型，甲亢初期多為實(shí)熱證，表現(xiàn)出陽(yáng)氣亢盛的高代謝癥候群；熱盛日久則傷陰耗氣，出現(xiàn)“熱盛、陰虛”并見(jiàn)之勢(shì)；隨著疾病的發(fā)展，久病多虛，終見(jiàn)氣陰兩虛之證。有統(tǒng)計(jì)表明中藥在臨床治療甲狀腺功能亢進(jìn)中寒性藥物占比達(dá)90%，這說(shuō)明在治療甲狀腺功能亢進(jìn)的中藥藥性以寒涼為主流，與中醫(yī)“熱者寒之，寒者熱之”的治療原則相符合[13]。

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載海藻“主癭瘤氣，頸下核”；夏枯草味辛苦、性寒，“主寒熱、瘰疬…，散癭結(jié)氣”。《名醫(yī)別錄》記載昆布“主治十二種水腫，癭瘤聚結(jié)氣”；玄參味甘苦咸、性微寒，具有“下水，止煩渴，散頸下核”作用。《本草綱目》言牡蠣味咸澀、性微寒，主消疝瘕積塊，癭積結(jié)核；黃藥子味苦、性寒，主涼血降火、消癭解毒。《藥性論》記載貝母味苦、性寒，“主項(xiàng)下癭瘤疾”。此外，生地黃、知母、龍膽草、連翹、牛蒡子、郁金等中藥多味苦咸、性寒，均可用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)疾病。

2.1.2“熱者寒之”在治療慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）中的應(yīng)用

CHB的中醫(yī)證候是以熱證（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）為主。濕熱因素貫穿于CHB患者的不同階段，是該病長(zhǎng)期存在的基本矛盾[15]。濕熱內(nèi)蘊(yùn)證可存在于慢性肝炎早期、中期和晚期，肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻絡(luò)證多見(jiàn)于CHB向早期肝硬化、肝硬化腹水的發(fā)展階段，這反映了CHB由淺入深的發(fā)展過(guò)程[16]。CHB的主要病因是濕熱之邪，臨床常采用清利之藥如茵陳蒿湯、黃連解毒湯、茵蓮清肝顆粒、苦黃注射液等清熱解毒利濕復(fù)方進(jìn)行治療，療效顯著，這些藥大多屬苦寒之性，以“寒藥”療“熱證”。

從循證醫(yī)學(xué)角度初步驗(yàn)證了中醫(yī)“熱者寒之”治則具有一定的科學(xué)基礎(chǔ)。張琳等[14]采用了循證醫(yī)學(xué)的方法，探討了CHB寒熱證候特征和用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)CHB的中醫(yī)證型多屬熱證（占臨床患者總數(shù)的48.37%），臨床用藥多以寒性方藥（75.37%），療效顯著。劉海濤等[17]參考《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》總結(jié)了CHB各中醫(yī)證型及中藥配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)CHB臨床中多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛證，疏肝健脾與清熱解毒利濕為CHB基本治法，其中涉及中藥多為寒性中藥。體現(xiàn)了“熱者寒之”的方證相應(yīng)理論以及中藥寒熱藥性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.1.3 “熱者寒之”在治療快速心律失常中的應(yīng)用

心律失常臨床上常分為快速型和緩慢型兩大類(lèi)，快速心律失常屬“心悸、怔忡”范疇，患者往往以陰虛火旺及濕熱偏盛居多，脈象為促、疾、數(shù)、促、代或澀而數(shù)等。《至真要大論》記載：“諸病驚駭，皆屬于火”，認(rèn)為心臟悸動(dòng)不安與火熱之邪無(wú)論內(nèi)外密切相關(guān)，上擾致心神不安，而發(fā)心悸。該疾病的共同主癥是“熱”，魏執(zhí)真等[18]認(rèn)為其熱的產(chǎn)生是心氣不足、血脈疲阻、痰郁化熱；熱可致急，癖可致亂，急而亂，故出現(xiàn)心率快而不齊的快速型心律失常；經(jīng)過(guò)多年對(duì)快速心律失常患者的治療經(jīng)驗(yàn)，提出針對(duì)“熱”這一中心因素而重用涼血清熱藥物，是提高療效的關(guān)鍵。

陳可冀認(rèn)為快速型心律失常主要責(zé)之于虛、瘀、痰、火，以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，虛者以陰虛、氣虛者居多，實(shí)者有痰火和瘀血之異，其中陰虛、痰火者多為熱證，按“熱者寒之”中醫(yī)用藥原則，其自創(chuàng)新補(bǔ)心丹，方藥組成西洋參、黃芪、麥冬、元參、生地，益氣養(yǎng)陰清熱為主，佐丹參以活血，柏子仁、酸棗仁以寧心安神，鵝不食草以清熱解毒，用于病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓病等病見(jiàn)心悸，證屬氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱者[19]。痰火內(nèi)擾者用黃連溫膽湯加減；陰虛內(nèi)熱者用新補(bǔ)心丹、知柏地黃湯。

此外，國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：虛-瘀-火是快速型心律失常的重要病因病機(jī)，三者膠結(jié)聚集，纏綿難解，并提出涼血清熱是快速型心律失常的中藥治療原則，療效顯著[20]。現(xiàn)代藥理研究也證明[20]，具有抗快速心律失常作用的中藥有苦參、黃連、蓮子心、麥冬、焦梔子、甘松、郁金、靈芝、桑寄生、西洋參、酸棗仁等，均為寒涼之品；其中苦參、黃連、蓮子心、焦梔子清熱利濕，麥冬、桑寄生、西洋參養(yǎng)陰清熱，或清實(shí)火，或清虛熱，均是清熱藥，因此清熱涼血是快速型心律失常的重要治療原則。以上臨床醫(yī)師用藥均充分體現(xiàn)了“熱者寒之”的治療原則以及“隨證施治”在治療該病時(shí)的中醫(yī)特點(diǎn)。

2.2 “寒者熱之”在現(xiàn)代臨床中的應(yīng)用 2.2.1 “寒者熱之”在治療緩慢型心律失常中的應(yīng)用

寒性疾病概指感受陰寒之邪，或機(jī)體陰盛，或陽(yáng)虛，從而表現(xiàn)出具有冷涼特征的疾病。心動(dòng)過(guò)緩（緩慢型心律失常）屬中醫(yī)“心悸、怔忡、胸痹、遲脈癥”等范疇，多為機(jī)體陽(yáng)氣不足，無(wú)力鼓動(dòng)血脈，或寒凝氣滯、血行瘀滯脈絡(luò)不通，故而傳導(dǎo)受阻而發(fā)病；多為陽(yáng)虛寒凝、氣滯血瘀、心腎陽(yáng)虛證。臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力、頭昏等癥狀。常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，如冠心病、急性心肌梗死（特別是下壁心肌梗死的早期）、心肌炎以及甲狀腺機(jī)能減退性心肌病變等[21]。在中醫(yī)中常以遲脈為特征，特別是危重癥候與寒厥頗為相似，為虛寒證。《難經(jīng)》中言“遲則為寒”，同時(shí)《脈經(jīng)》記載了“遲即生寒”之論，所以就有遲脈之治“只宜溫藥不宜寒涼”之說(shuō)。魏執(zhí)真等[18]將其概括為陰寒，心脈瘀阻，責(zé)之陽(yáng)臟陽(yáng)氣虧虛，寒邪阻遏心脈，故脈來(lái)遲緩。

臨床中常基于“寒者熱之”治則采用溫陽(yáng)散寒法治療心動(dòng)過(guò)緩疾病，如麻黃附子細(xì)辛湯（方中麻黃、附子、細(xì)辛、淫羊藿均為溫?zé)嵝灾兴帲22]、右歸飲、參附湯合右歸飲[23]、葛根湯（取其辛溫之性，重在溫陽(yáng)散寒救其心陽(yáng)不振）[24]、參附湯以及參附龍桂湯等，效果顯著。此外，有研究表明[25]，在中藥治療緩慢型心律失常臨床用藥規(guī)律中涉及方劑144首，中藥141味，累計(jì)頻數(shù)1597次，其中使用頻率最高的是麻黃細(xì)辛附子湯，藥性以溫性為主，藥味以甘味為多，其次為苦和辛味，三者累計(jì)占比86%。體現(xiàn)了中藥四性在臨床中指導(dǎo)用藥的核心理念。

2.2.2 “寒者熱之”在治療甲狀腺功能減退中的應(yīng)用

甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱(chēng)“甲減”）主要病機(jī)為陽(yáng)虛證，初期以氣虛、氣郁為主，進(jìn)一步發(fā)展為陽(yáng)虛（主在腎，涉及脾、肝、心），進(jìn)而產(chǎn)生痰濁。瘀血以及水濕等病理產(chǎn)物阻滯機(jī)體，加重陰陽(yáng)失衡[26]。甲減在中醫(yī)學(xué)中屬“虛勞、水腫、五遲”等范疇，因其以陽(yáng)虛為本，表現(xiàn)出畏寒肢冷、乏力、精神不振、脈沉無(wú)力、代謝速率減慢、產(chǎn)熱不足等一派陽(yáng)虛內(nèi)寒之象，故有人將其歸屬于寒證的范疇[27]，此外，《傷寒論》以六經(jīng)辨證為主，在少陰和厥陰病中論述了甲減可從腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)虛及寒證去把握甲減病因病機(jī)，如“手足厥寒、脈細(xì)欲絕者”之厥陰病，以四逆湯養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)通脈[28]。

有研究對(duì)183首治療甲狀腺功能減退癥的有效方劑的用藥規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[29]，發(fā)現(xiàn)共涉及193味中藥，單味藥中茯苓使用頻次最高（109次），其次為黃芩（97次）、附子（94次）、白術(shù)（85次）、熟地黃（85次）、淫羊藿（76次）、肉桂（64次）等。其中以溫性藥出現(xiàn)次數(shù)最多（936次，占46.29%），其次為平性藥（468次，占23.15%）。溫性中藥多偏溫?zé)幔哂袦乩锶ズ⒀a(bǔ)火助陽(yáng)的作用；平性藥作用緩和，調(diào)和諸藥，與溫性藥相輔相成。主用溫性中藥治療甲減進(jìn)一步突出了中藥四性在臨床中的應(yīng)用。

首都名醫(yī)林蘭教授[30]根據(jù)甲減患者總體呈現(xiàn)出的一派虛寒之象，遵循“寒者熱之”的治療原則，溫陽(yáng)為其正治之法，確立了溫陽(yáng)散寒，溫補(bǔ)脾腎、心腎等治法，常采用金匱腎氣丸、右歸丸、溫脾湯等加減化裁進(jìn)行治療。常采用菟絲子、巴戟天、肉桂、淫羊藿等，較少使用大辛、大熱之品，以防損傷真陰。同時(shí)在組方用藥中重視“陰中求陽(yáng)”之法，多采用熟地黃、山茱萸等溫性的滋陰藥，避免了藥性偏頗，在“陰平陽(yáng)秘”的基礎(chǔ)上進(jìn)行溫補(bǔ)，此用藥理念多與國(guó)醫(yī)大師路志正不約而同[31]。以上臨床遣方用藥均充分體現(xiàn)了中藥四性在臨床中的應(yīng)用價(jià)值以及“臨證辨治”的中醫(yī)特點(diǎn)。

2.3 “反佐”——以性為用

“反佐”是中醫(yī)方劑配伍中的特色方法，在臨床中運(yùn)用廣泛，療效甚佳。其經(jīng)典配伍形式大多是少量藥物在大劑量或多品類(lèi)的與其藥性相反的藥物相配，達(dá)到“相反相成”的效果，雖藥物的藥性截然相反，但療效稱(chēng)奇，體現(xiàn)了中藥四性的客觀性、科學(xué)性及其臨床價(jià)值。“反佐”之法源自《內(nèi)經(jīng)》：“奇之不去，則偶之，是謂重方；偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反其病也”。《類(lèi)經(jīng)》[32]曰：“反佐者，謂藥同于病而順其性也”，即以熱治寒而寒拒熱，則反佐以寒而入之；以寒治熱而熱格寒，則反佐以熱而入之，皆反佐變通之妙用。張介賓認(rèn)為，“反佐”配伍法適用于寒熱格拒之際，其中熱藥寒服，或寒藥熱服亦屬“反佐”之法。清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》[33]記載：“有純寒而于熱劑中少加寒，純熱而于寒劑中少加熱者，此則名為反佐”。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“反佐”的認(rèn)識(shí)是在病證病機(jī)過(guò)度偏盛時(shí)，蘊(yùn)含著其性勢(shì)將向相反方向轉(zhuǎn)化，所以在論治時(shí)在不改變?nèi)街鞴シ较虻幕A(chǔ)上，選擇性使用與病證病機(jī)相順應(yīng)的少量藥性中藥，以“順其性而折之”的方式，抑制病機(jī)發(fā)生趨勢(shì)逆轉(zhuǎn)，使全方更好發(fā)揮作用，體現(xiàn)了中醫(yī)藥理論中“同氣相求”的哲學(xué)理念[34]。

中藥四性如若臨床應(yīng)用得當(dāng)，則效如桴鼓，如漢代張仲景《傷寒論》中通脈四逆加豬膽汁湯以甘草、干姜、附子合豬膽汁治療陰盛陽(yáng)衰之重證，正值寒熱格拒之際，熱藥無(wú)以進(jìn)口，因此，以苦寒之豬膽汁相佐，以本寒之體引熱藥抗邪，其苦寒之功不可沒(méi)也，即“相佐”之法，以性為用。如《類(lèi)經(jīng)》[32]所言：“微小之熱，為寒所折，微小之冷，為熱所消”，意義在于與其病性相順應(yīng)，引藥入體，進(jìn)而發(fā)揮療效。現(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟根據(jù)臨床案例經(jīng)驗(yàn)概括了通脈四逆加豬膽汁湯、白通加豬膽汁湯等四逆湯類(lèi)在臨床中表現(xiàn)的顯著療效以及反佐之妙用[35]；另有通脈四逆加豬膽汁湯用于治療心肺陽(yáng)衰、汗出咳喘而嘔逆者的臨床新用[36]。

2.4 “去性存用”——以味為用

“去性存用”又稱(chēng)“去性收功”，是指某種中藥通過(guò)與其他中藥配伍后，其部分藥性得到一定程度地減弱及消除，但部分效用得到保留的一種配伍方式，即以味為用[37]。清代徐靈胎的《醫(yī)學(xué)源流論》[38]記載：“方之所成，能使藥各全其性、亦能使藥各失其性”。明確表明了處方中各味中藥配伍使用時(shí)藥性之間的相互影響及改變。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》言：“脅下偏痛，發(fā)熱，脈緊弦，此寒也，宜大黃附子湯”。此為寒積里實(shí)證，此證“非溫不能解其寒，非下不能去其結(jié)”，應(yīng)選用溫下之藥，巴豆大辛、大熱有毒，硫磺也有許多禁忌而不宜使用；大黃蕩滌胃腸、瀉下通便之力強(qiáng)，無(wú)藥可比，但其性寒與此病性不相宜，因此選用大辛、大熱之附子、細(xì)辛與之相配伍使用，去除大黃寒涼之性而功專(zhuān)溫下，且無(wú)涼遏之弊，可見(jiàn)仲景用藥之良苦用心。

清代尤怡在《金匱要略心典》[39]中對(duì)大黃附子湯注解：“大黃苦寒，走而不守；得附子、細(xì)辛之大熱，則寒性散，而走邪之性猶存”，提出大黃寒之藥性因熱而消，瀉下之功獨(dú)存于內(nèi)，即去其性，以味為用。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為“去性留用”應(yīng)用內(nèi)涵：其藥性并非在進(jìn)入人體之前（煎煮時(shí)）因其配伍藥性相反的藥物而發(fā)生改變或消除，而是基于人體的自我調(diào)節(jié)能力，不會(huì)將藥性或味的弊端表現(xiàn)于外[40]。如大黃附子湯中大黃之寒涼，有傷陽(yáng)之弊，但附子、細(xì)辛之溫及機(jī)體之陽(yáng)足以補(bǔ)大黃之所損，故無(wú)陽(yáng)衰之貌見(jiàn)于醫(yī)，只留（用）大黃其味苦之瀉下之功。

《溫病條辨》中記載銀翹散用于治療外感風(fēng)熱表證，因辛涼藥之辛散之力遠(yuǎn)不及辛溫藥，而具有較大辛散透表之力的藥難尋，故采用“去性存用”之法，取辛而微溫之荊芥穗、淡豆豉與辛涼之薄荷、牛蒡子相配伍，再以味甘、性寒之金銀花和味苦、性微寒之連翹為君，則荊芥穗和淡豆豉之溫性去而辛散之用存，使風(fēng)熱之表邪得以力解，也是以“去性存用”之經(jīng)典方。

此外，《傷寒論》中記載：麻杏石甘湯主發(fā)汗未愈，風(fēng)寒入里化熱，“汗出而喘者”，病機(jī)為熱邪壅肺、肺氣不宣，故應(yīng)以辛涼宣泄、清肺平喘立法。麻黃味辛、性溫，主宣肺開(kāi)表，可使里熱外泄，并且有平喘作用，為首選之藥，但其性溫，有助熱之弊，所以必須去其性，所以仲景用辛甘大寒之石膏，且用量大于麻黃，從而達(dá)到“去性存用”目的，使麻黃通肺氣而不助熱，則肺熱清，郁熱散，咳喘自平。

另《金匱要略》中記載：“大逆之氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之”，此證系肺胃津傷，陰虛火旺，氣機(jī)上逆證，此證非半夏不能化痰降其逆氣，而半夏辛燥之性與陰虛火旺之候相悖，故仲景巧用藥量比例，以半夏與麥冬1∶7相配伍，以麥冬之寒性制半夏之溫燥性，達(dá)到半夏化痰降逆而不燥，麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰清虛火而不膩，具有相得益彰之妙。具有“去性存用”之法的處方還包括附子湯、黃土湯、千金溫脾湯、竹葉石膏湯等。

通過(guò)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，“去性存用”之藥在方中均為君藥或臣藥，即針對(duì)主要病機(jī)，承重任之藥（重其藥味），且另無(wú)他選之藥，用量不一定小（留其味），但肯定小于方中取性之藥，否則不能去其性[41]。如銀翹散中去臣藥荊芥穗、淡豆豉之溫性而取用的是君藥金銀花、連翹和臣藥薄荷、牛蒡子之寒性；麻杏石甘湯中去麻黃（君藥）之溫性而取其辛散透表；大黃附子湯和千金溫脾湯中去大黃（君藥）之寒性，而取其攻下之功。“去性存性”的實(shí)際應(yīng)用有其值得思考的問(wèn)題：①中藥的性與味的分離是中藥“去性存用”配伍應(yīng)用的邏輯依據(jù)；②性與味的統(tǒng)一又可能是限制其配伍應(yīng)用的另一因素，與中醫(yī)對(duì)立統(tǒng)一的哲學(xué)理念相吻合。在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，趙進(jìn)喜教授應(yīng)用大黃附子湯治療寒積里實(shí)證之偏側(cè)疼痛（胸、腹、腰、肢體等）合并高脂血癥等，屢獲良效[42]。

2.5 “寒熱并用”

“寒熱并用”是指將寒性與熱性中藥運(yùn)用于一方之中的用藥方法，該用藥之法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展并成熟于張仲景的《傷寒雜病論》，主寒熱錯(cuò)雜之癥，如外寒內(nèi)熱、外熱內(nèi)寒或上熱下寒等。雖然寒熱并用之法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但在其中只見(jiàn)其理而未見(jiàn)其方，有研究統(tǒng)計(jì)在張仲景《傷寒雜病論》中實(shí)錄方劑112首，其中53首為寒熱并用之方，而《金匱要略》記載有205方，其中98首為寒熱并用方[43]。

“寒熱并用”依據(jù)于中藥的性味、歸經(jīng)、升降沉浮之不同，或溫上、或清下、或行于表、或沉于里，寒熱藥物相配伍使用后，并非成為寒溫適中之劑，而是其能夠各尋其道，各顯其效[44]。徐洄溪言：“蓋古人制方之法，分經(jīng)別藏，有神明之道焉”[45]。丹波元堅(jiān)認(rèn)為：“蓋藥之性，各盡其能，功者必攻強(qiáng)，補(bǔ)者必補(bǔ)弱”，如張仲景在《傷寒論》中記載大青龍湯用于治療風(fēng)寒外束，兼陽(yáng)郁內(nèi)熱之證，對(duì)其單用辛溫或寒涼之藥皆易助長(zhǎng)病勢(shì)，唯有寒熱并用之法方可共奏攘外安內(nèi)之效。方中麻黃、桂枝辛溫發(fā)汗、解表散寒；石膏辛寒，清郁閉之里熱；麻黃得石膏之寒辛溫發(fā)表而無(wú)助熱之弊；石膏得麻黃之溫清里熱而無(wú)涼遏之虞，兩者共奏外散風(fēng)寒、內(nèi)清里熱之功。

《傷寒論》中附子瀉心湯，以大黃、黃連和黃芩開(kāi)水浸漬取其輕清之氣，清上之邪熱，兌濃煎附子汁以溫下陽(yáng)，去下焦之寒。尤在涇在《傷寒貫珠集》中注解言：“此方寒熱并投，補(bǔ)瀉互治，寒熱異性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也”。現(xiàn)代著名醫(yī)家劉渡舟教授治療上寒下熱以附子瀉心湯，專(zhuān)煎附子以溫下寒，另漬三黃以清上熱；炮附子10 g（水煎煮），黃連、黃芩、大黃各6 g（沸水泡漬），和汁兌服，二劑而愈。如此，寒熱異其氣而生熟異其性，藥雖同行而功則各奏，使陰陽(yáng)調(diào)和，水火交濟(jì)，則諸證自愈[46]。柴瑞霽治療白塞氏病、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、慢性胃炎、習(xí)慣性便秘、面部痤瘡之上熱下寒之證，以附子瀉心湯治療，6劑而痊愈，效果顯著[47]。

現(xiàn)今臨床上由于臟腑屬性、外界條件影響的復(fù)雜性、患者體質(zhì)的多樣性等因素往往導(dǎo)致疾病病機(jī)具有復(fù)雜性、頑固性和多元性等特點(diǎn)。單用寒性或熱性藥難以達(dá)到驅(qū)邪治病目的，而寒熱并用于一方之中，能夠增加單獨(dú)使用時(shí)不具有的功能而達(dá)到顯著的治療效果，因此，靈活運(yùn)用寒熱并用之法，對(duì)于提高治病療效起著至關(guān)重要的作用。

2.6 “寒熱并用”“反佐”和“去性存用”間的區(qū)別

“寒熱并用”是指在同一方中同時(shí)使用寒、熱2種屬性藥物的配伍方式，所主病證以寒熱相兼或寒熱錯(cuò)雜證為特征，在方劑配伍中使用不同寒熱藥性的藥物以各其所主，達(dá)到寒熱兼治或寒熱并治的目的。如半夏瀉心湯治療寒熱互結(jié)之心下痞證，采用溫?zé)崴幬锇胂摹⒏山c寒涼藥物黃連、黃芩配伍；石膏湯治療表寒里熱證，采用溫?zé)嶂兴幝辄S、淡豆豉與寒涼中藥石膏、梔子、黃連配伍；以及烏梅丸治療上熱下寒的蛔厥證，采用熱性中藥附子、川椒、細(xì)辛與寒性中藥黃連、黃柏相配伍使用等。方中寒熱藥物以因熱以寒和因寒以熱的原則各自發(fā)揮作用，其寒熱藥性一般互不影響，主要特點(diǎn)[37]：①寒熱藥物并用，主治寒熱相兼即寒熱錯(cuò)雜之癥；②寒熱藥物并用，相反相成，寒熱藥對(duì)的配伍劑量大致相當(dāng)，取其性，分別因熱以寒和因寒以熱，即寒熱兼治或寒熱并治。

“反佐”是在不改變?nèi)街鞴シ较虻幕A(chǔ)上，選擇使用少量與君藥藥性相反的藥物，或與病證（寒、熱）相同屬性的藥物，以更好地發(fā)揮療效的一種中藥配伍形式。其臨床應(yīng)用特征為所治病證存在陰陽(yáng)、寒熱過(guò)度偏盛，此時(shí)治療若選用“寒者熱之、熱者寒之”的治則可能會(huì)引起藥性與病性間產(chǎn)生互相格拒之勢(shì)，進(jìn)而影響療效，故所謂“順其性而折之”的方法以使方藥更好發(fā)揮作用。如白通湯加豬膽汁湯，主治陰盛格陽(yáng)之戴陽(yáng)證，方中在大量辛熱溫通藥性的基礎(chǔ)上，加用寒性之豬膽汁以從陰引陽(yáng)，消除格拒之勢(shì)。

“去性存用”也是在同一方中運(yùn)用不同甚至相反藥性藥物的配伍方式，但與“反佐”或“寒熱并用”有所不同，主要體現(xiàn)在：①被去性的藥物在方中均為君、臣之要位，藥味為針對(duì)病證之本，藥性與病性相同，因其藥性可能對(duì)治療不利而被去除，此與“反佐”方中加入少量藥性與病性順應(yīng)的藥物，而有利于發(fā)揮療效所不同；②與其他相關(guān)藥物藥性相反，并受到相關(guān)藥物的藥性牽制，即受彼之制，此與“寒熱并用”方中不同藥物各自發(fā)揮作用有所不同；③“去性存用”方中強(qiáng)調(diào)用其味，而“反佐”方中強(qiáng)調(diào)的是用其藥性，或可能取其味。此外，“去性存用”所針對(duì)的病機(jī)較為單一，一般沒(méi)有寒熱錯(cuò)雜之證；方中寒、熱藥性配伍比例差別較為明顯，相關(guān)藥物在藥味或用量上較少，但針對(duì)病證高度一致，并參與全方功效構(gòu)成。

3 中藥四性的現(xiàn)代研究

中藥藥性理論是中醫(yī)藥理論的核心，是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題，在中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中占有舉足輕重的地位。堅(jiān)持以中醫(yī)藥經(jīng)典理論為指導(dǎo)，充分運(yùn)用多學(xué)科技術(shù)和方法，對(duì)中藥藥性理論進(jìn)行深入研究，將其科學(xué)內(nèi)涵以現(xiàn)代科學(xué)的方法或手段展示出來(lái)，是中藥現(xiàn)代研究領(lǐng)域的重大課題，同時(shí)對(duì)中醫(yī)藥傳承發(fā)展具有重要意義。為此，科技部國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（“973”計(jì)劃）連續(xù)將“中藥藥性理論相關(guān)基礎(chǔ)問(wèn)題研究”納入“973”計(jì)劃中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)，并列為重點(diǎn)支持項(xiàng)目，正式啟動(dòng)了以寒熱藥性為核心的中藥藥性理論研究工作，以“系統(tǒng)工程、有限目標(biāo)、總體把握、重點(diǎn)突破”的原則，進(jìn)行了大量的系統(tǒng)性寒熱藥性研究，足以說(shuō)明了國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展高度重視，并極大地推動(dòng)了我國(guó)中醫(yī)藥研究前進(jìn)的步伐。

基于中藥物質(zhì)成分，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)中藥物質(zhì)基礎(chǔ)及其與藥性的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了初步探索。盛良[48]通過(guò)研究20種典型寒性中藥和典型熱性中藥中總多糖含量，認(rèn)為中藥寒熱藥性與總多糖含量有明顯的相關(guān)性，即熱性中藥的總糖含量顯著高于寒性中藥。陳阜新等[49]討論了中藥寒熱藥性與微量元素含量的關(guān)系發(fā)現(xiàn)溫?zé)崴幣c寒涼藥之間存在明顯差異。祁俊生等[50]測(cè)定了105味植物類(lèi)中藥中的15種稀土元素，并進(jìn)行了多變量統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)了中藥中稀土元素含量是決定中藥寒熱藥性的主要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。李健等[51]以蛋白質(zhì)含量為指標(biāo)，測(cè)定了20味中藥的蛋白質(zhì)含量，確定了中藥藥性與蛋白質(zhì)含量的相關(guān)關(guān)系。

陳永新等[52]以游離脂質(zhì)為指標(biāo)，揭示了中藥中總脂質(zhì)含量與寒熱藥性存在相關(guān)性，并指出脂類(lèi)是中藥寒熱藥性物質(zhì)基礎(chǔ)之一。楊鴻志等[53]通過(guò)不同藥性中藥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能（神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放）和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的影響進(jìn)行相關(guān)性研究，認(rèn)為相同藥性中藥對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)功能及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用是中藥四性的作用機(jī)制之一。此外，李儀奎等[54]基于藥理-藥效-藥性之間的關(guān)系，進(jìn)一步指出寒性藥對(duì)機(jī)體功能的病理性亢進(jìn)呈抑制作用；熱性藥對(duì)機(jī)體功能的病理性衰退起興奮作用。以上研究對(duì)中藥藥性的探索分別從中藥中的總多糖、微量元素、蛋白質(zhì)、游離脂質(zhì)成分和藥理作用方面對(duì)中藥藥性進(jìn)行了初步探索。

基于前期大量藥性研究的實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們開(kāi)始對(duì)既往寒熱藥性研究經(jīng)驗(yàn)展開(kāi)總結(jié)和歸納，不僅落腳于現(xiàn)有的研究成果更加注重新的研究方法和思路，從而進(jìn)行了更加深入的、系統(tǒng)性的思考和探索，并提出一系列新假說(shuō)和新思路。由李梢及其團(tuán)隊(duì)[55-56]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法首次構(gòu)建寒、熱證生物分子網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)寒熱方劑對(duì)寒熱證患者的治療作用的生物學(xué)基礎(chǔ)在于逆轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫分子介導(dǎo)的能量代謝、免疫應(yīng)答網(wǎng)絡(luò)失衡，調(diào)控機(jī)體物質(zhì)流-能量流-信息流轉(zhuǎn)換（代謝）平衡，為揭示寒熱證內(nèi)在機(jī)制提供重要依據(jù)。

金銳等[57]認(rèn)為藥性不僅涉及中藥的化學(xué)成分，還包括中藥活性成分在機(jī)體特定狀態(tài)下的綜合生物學(xué)效應(yīng)，提出了以“三要素”數(shù)理分析模式進(jìn)行中藥寒熱藥性生物學(xué)表征，探索了化學(xué)-機(jī)體狀態(tài)-生物學(xué)效應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系與寒熱藥性的生物學(xué)表征差異，凝練出“藥性是藥物作為始動(dòng)因素的，在特定機(jī)體狀態(tài)下發(fā)生的復(fù)雜、多層次的正-負(fù)生物效應(yīng)的總和表達(dá)”的科學(xué)認(rèn)識(shí)，闡明中藥藥性?xún)?nèi)涵，并分析其復(fù)雜特性，為中藥藥性研究提供了一種思路。

歐陽(yáng)兵等[58]以中藥整體調(diào)理寒熱病癥和中藥多成分存在狀態(tài)下的藥性-藥效-物質(zhì)相關(guān)性為前提，提出了中藥四性“性-效-物質(zhì)三元論”假說(shuō)，認(rèn)為藥性、物質(zhì)、功效是構(gòu)成中藥四性理論的3個(gè)核心元素，表征中藥四性理論的基本要素包括成分要素、功效要素、形狀要素和經(jīng)驗(yàn)要素，其表示要素間關(guān)聯(lián)度的差異能夠作為判定和認(rèn)識(shí)中藥寒、熱的現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。

肖小河等[59]首次提出“中醫(yī)藥（藥性）熱力學(xué)觀”，認(rèn)為生命體系本身是一個(gè)復(fù)雜的、開(kāi)放的熱力學(xué)系統(tǒng)，而寒熱藥性是機(jī)體能量代謝與熱活性的重要反映，利用熱力學(xué)的基本理論和方法能夠較為科學(xué)地闡釋寒熱藥性的現(xiàn)代內(nèi)涵，同時(shí)建立了一套基于生物熱動(dòng)力學(xué)表達(dá)的中藥寒熱藥性評(píng)價(jià)方法，是中藥藥性理論研究的一次新的突破。

基于中藥性味的物質(zhì)性和生物學(xué)效應(yīng)，匡海學(xué)教授[60]在遵循中醫(yī)藥學(xué)基本理論基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了中藥“一藥X味Y性（Y≤X）”的中藥性味理論假說(shuō)，并提出了中藥性味可拆分性和可組合性的中藥性味理論研究新模式，進(jìn)一步解析了“性”和“味”的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵。課題研究以現(xiàn)代提取、分離純化技術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用，對(duì)“中藥性味物質(zhì)基礎(chǔ)”進(jìn)行組分拆分和化學(xué)表征，并構(gòu)建中藥性味藥理學(xué)評(píng)價(jià)體系與性味歸屬研究，經(jīng)過(guò)大量的深入研究，中藥“一藥X味Y性（Y≤X）”的中藥性味理論假說(shuō)的客觀性得到了證實(shí)。

同時(shí)中藥性味可拆分與可組合的中藥性味理論研究新模式既為中藥藥性理論研究提供了新的方法學(xué)，又為中藥新藥研制提供了新途徑和新思路。此外，“中藥化學(xué)拆分組分”“中藥性味拆分組分”“中藥性味組分”“中藥性味物質(zhì)基礎(chǔ)”“中藥性味藥理學(xué)評(píng)價(jià)體系”以及“中藥性味組分組合”等這些新概念的提出，無(wú)疑不代表著對(duì)中藥藥性理論的探索和發(fā)展有著重要意義。綜上所述，對(duì)藥性研究領(lǐng)域的新思考與探索為中藥寒熱藥性研究的深入開(kāi)展、進(jìn)一步提高中醫(yī)臨床診療與合理用藥提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和思維方法學(xué)支撐。