一紙政令，撼動整個醫(yī)療體系。5月12日，國家醫(yī)療保障局正式發(fā)布《關于優(yōu)化醫(yī)保支付管理強化醫(yī)療服務價值導向的通知》，明確宣布自2025年6月1日起，全面取消醫(yī)院回款權，實行醫(yī)保直付制度。這項被業(yè)內(nèi)稱為"史上最嚴醫(yī)改政策"的新規(guī),將徹底改變長期以來醫(yī)院與醫(yī)保之間的結算方式，從源頭上切斷過度醫(yī)療的利益鏈條，推動醫(yī)療服務向價值導向轉(zhuǎn)變。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，這一政策將影響全國3.4萬家醫(yī)保定點醫(yī)院，覆蓋14.2億參保人群，每年涉及醫(yī)保基金支出約2.6萬億元。這場醫(yī)療體系的深層變革，不僅關乎醫(yī)院運營模式，更直接影響每個人的就醫(yī)體驗和醫(yī)療費用負擔。
所謂"醫(yī)院回款權"，是指醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務后，向醫(yī)保部門申請報銷醫(yī)保范圍內(nèi)費用的權利。在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院先墊付醫(yī)保應承擔部分的費用，隨后按月或按季度向醫(yī)保部門申請報銷。根據(jù)國家醫(yī)保局2024年的統(tǒng)計，全國公立醫(yī)院平均40%的收入來自醫(yī)保支付，大型三甲醫(yī)院這一比例甚至超過55%。醫(yī)院回款權實際上賦予了醫(yī)院主導醫(yī)保資金使用的權力，也為過度檢查、過度用藥等不合理醫(yī)療行為提供了制度空間。
取消醫(yī)院回款權，轉(zhuǎn)而實施醫(yī)保直付制度，意味著從2025年6月1日起，患者在醫(yī)院就診時，醫(yī)保部分費用將直接由醫(yī)保機構結算，醫(yī)院不再有權主動申請醫(yī)保報銷，也不再能因墊付醫(yī)保資金而獲取資金時間差收益。國家醫(yī)保局副局長施子海在政策解讀會上強調(diào)："取消醫(yī)院回款權是醫(yī)保支付方式改革的關鍵一環(huán)，目的是讓醫(yī)療服務回歸本質(zhì)，促進醫(yī)療資源合理配置和使用。"
新政策的核心變化體現(xiàn)在四個方面。首先，醫(yī)保支付將從"后付制"變?yōu)?即時結算"，患者就醫(yī)時醫(yī)院只收取個人自付部分，醫(yī)保資金通過醫(yī)保部門直接與醫(yī)院結算。其次，醫(yī)保支付標準將全面實施"DRG+DIP"(按疾病診斷相關分組+按病種分值付費)，不再按照醫(yī)院實際發(fā)生的費用支付。第三，建立醫(yī)保基金績效考核機制，對醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、資源使用效率等指標進行全面評估，考核結果直接影響醫(yī)院醫(yī)保資金獲取。第四，強化醫(yī)保監(jiān)管，通過大數(shù)據(jù)分析、人工智能審核等技術手段，對醫(yī)療服務全過程實施精準監(jiān)管。

為什么要在此時推出這一重大改革？國家發(fā)展改革委醫(yī)藥價格研究所最新數(shù)據(jù)顯示，2024年中國醫(yī)療費用總支出達8.7萬億元，占GDP比重6.8%，連續(xù)第五年增速超過GDP增速。其中，公立醫(yī)院醫(yī)療收入中，藥品收入占比雖然從2015年的40%下降到2024年的31%，但檢查檢驗收入占比從22%上升至29%，醫(yī)療服務價值導向仍未真正確立。國家醫(yī)保局專家咨詢委員會委員徐暉分析："醫(yī)院擁有回款權，實際上使醫(yī)院成為了醫(yī)保基金使用的決策者和執(zhí)行者，容易導致醫(yī)保資金使用效率低下和不合理醫(yī)療服務增長。"
上海醫(yī)藥經(jīng)濟研究所2025年初的調(diào)研數(shù)據(jù)更直觀地揭示了問題：在對100家三級醫(yī)院的調(diào)查中，平均每家醫(yī)院每年通過醫(yī)保資金結算時間差獲取的收益達1800萬元左右；全國范圍內(nèi)，這一"隱形收益"總額約為650億元。這些資金本應用于提高醫(yī)保支付水平或降低參保人員繳費負擔，卻變相成為醫(yī)院的額外收入。更令人擔憂的是，醫(yī)院為提高醫(yī)保回款量而進行的過度醫(yī)療行為，造成的醫(yī)保資金浪費估計每年超過3000億元。
醫(yī)保直付制度的實施將從根本上改變醫(yī)院的經(jīng)濟行為激勵機制。國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副主任楊宜勇表示："取消醫(yī)院回款權,建立醫(yī)保直付制度,是醫(yī)療服務供給側(cè)的結構性改革,也是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要一步。這一改革將使醫(yī)院從'以收定支'轉(zhuǎn)向'以價值定收入',從根本上扭轉(zhuǎn)過度醫(yī)療的激勵機制。"
對醫(yī)院而言，這項政策影響深遠。中國醫(yī)院協(xié)會2025年第一季度的調(diào)研顯示，全國公立醫(yī)院平均賬面資金將減少30%-40%，資金周轉(zhuǎn)壓力明顯增加。特別是對于高度依賴醫(yī)保資金的縣級醫(yī)院和中小醫(yī)院，改革初期將面臨較大的運營壓力。北京某三甲醫(yī)院財務處長在接受采訪時表示："我們醫(yī)院每年醫(yī)保回款約12億元，占總收入的53%，取消回款權后，短期內(nèi)現(xiàn)金流將減少約4億元，這對醫(yī)院的日常運營是不小的挑戰(zhàn)。"
?
為應對這一變化，醫(yī)院必須進行全方位的管理改革。上海復旦大學醫(yī)院管理研究所所長曹榮桂建議："醫(yī)院需要重構內(nèi)部績效考核體系，從過去的'創(chuàng)收導向'轉(zhuǎn)向'質(zhì)效導向'，建立以臨床價值為核心的科室考核機制。"實際上，各地醫(yī)院已經(jīng)開始行動。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2025年4月底，全國已有超過60%的三級醫(yī)院著手調(diào)整內(nèi)部績效分配機制，27%的醫(yī)院已完成新的財務管理體系重構。
醫(yī)療服務模式也將因此發(fā)生轉(zhuǎn)變。國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局數(shù)據(jù)顯示，在試點城市，取消醫(yī)院回款權后，平均住院天數(shù)減少1.3天，大型檢查檢驗項目數(shù)量減少17.2%，抗生素使用率下降8.5%。這表明醫(yī)院的診療行為正從"量"的擴張轉(zhuǎn)向"質(zhì)"的提升。北京協(xié)和醫(yī)院院長助理王明新在醫(yī)院管理論壇上表示："在新機制下，醫(yī)院必須追求'精準醫(yī)療'，避免無效醫(yī)療和過度醫(yī)療，這實際上是回歸醫(yī)學的本質(zhì)。"
對醫(yī)生而言，新政策既是挑戰(zhàn)也是機遇。中國醫(yī)師協(xié)會2024年底的調(diào)查顯示，78.3%的醫(yī)生認同取消醫(yī)院回款權可以減輕開展不必要檢查和用藥的壓力，但也有63.5%的醫(yī)生擔心醫(yī)院可能因此壓縮醫(yī)療資源使用，影響診療自主性。國家醫(yī)保局明確，政策實施的同時將推動醫(yī)療服務價格調(diào)整，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格，進一步扭轉(zhuǎn)"重藥品、輕技術"的扭曲局面。根據(jù)已公布的調(diào)價計劃，全國醫(yī)療服務價格2025年將平均上調(diào)12%，其中手術、診療類項目上調(diào)18%，檢查類項目下調(diào)5%。
對患者而言，這項改革帶來的最直接好處是就醫(yī)流程簡化和醫(yī)療費用控制。社會調(diào)查研究中心2025年3月對10個城市的患者調(diào)查顯示，醫(yī)保直付制度試點后，患者平均就醫(yī)等待時間減少25分鐘，滿意度提升12個百分點。更重要的是，患者個人負擔的醫(yī)療費用有所下降。國家醫(yī)保局監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，試點城市患者次均門診費用下降8.3%，人均住院費用下降11.6%。重慶市一位慢性病患者感慨道："過去每次看病都要先全額墊付，再去醫(yī)保窗口報銷，既麻煩又要墊錢，現(xiàn)在直接結算，方便多了，而且感覺醫(yī)生開的藥和檢查都更合理了。"
醫(yī)藥企業(yè)也將感受到這場變革的沖擊。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會預計，取消醫(yī)院回款權后，醫(yī)院對藥品和耗材的采購更加謹慎，高價低效藥品和耗材市場空間將被壓縮。2025年第一季度數(shù)據(jù)已經(jīng)顯示這一趨勢：在政策即將實施的預期下，醫(yī)院高值耗材采購量同比下降9.3%，而進入集采的同類產(chǎn)品采購量增長15.7%。醫(yī)藥行業(yè)分析師李明在研報中指出："這一政策將加速醫(yī)藥行業(yè)分化，擁有創(chuàng)新能力和性價比優(yōu)勢的企業(yè)將獲得更多市場機會，而依賴高毛利和營銷驅(qū)動的企業(yè)將面臨較大壓力。"

醫(yī)保基金管理效率提升是新政策的另一重要目標。國家醫(yī)保局2024年年報顯示，全國醫(yī)保基金總規(guī)模達3.2萬億元，基金使用效率直接關系到醫(yī)保制度的可持續(xù)性。醫(yī)保專家測算，取消醫(yī)院回款權，實行醫(yī)保直付和精準支付后，可提高醫(yī)保基金使用效率12%-15%，每年節(jié)約醫(yī)保資金約3500億元。這些節(jié)約的資金將主要用于擴大醫(yī)保覆蓋面、提高醫(yī)保待遇水平和加強重大疾病保障。
各地政府對這一改革也高度重視。截至2025年5月初，全國已有25個省份出臺配套實施方案。以江蘇省為例，設立了50億元的醫(yī)院平穩(wěn)運行過渡基金，為改革初期可能面臨資金周轉(zhuǎn)困難的醫(yī)院提供臨時性支持。浙江省則創(chuàng)新性地建立了"醫(yī)保信用評價系統(tǒng)"，對醫(yī)院服務質(zhì)量和醫(yī)保基金使用合規(guī)性進行動態(tài)評估，評價結果與醫(yī)保資金預付比例掛鉤。這些地方經(jīng)驗將為全國改革提供有益借鑒。
從國際比較看，醫(yī)保直付制度在多個國家已取得成功。德國自2003年實施疾病診斷相關分組(DRG)付費制度并取消醫(yī)院回款權后，醫(yī)院平均住院日從12.7天下降到7.3天，醫(yī)療費用年均增速從8.2%降至3.5%。日本的醫(yī)保直付制度更為成熟，患者就醫(yī)只需支付自付部分，醫(yī)保機構直接與醫(yī)療機構結算，這一機制被認為是日本控制醫(yī)療成本的重要因素。美國近年來也積極推進"價值導向醫(yī)療支付改革"，從傳統(tǒng)的按服務付費向按質(zhì)量付費轉(zhuǎn)變，醫(yī)療成本控制效果明顯。
技術支撐是這項改革得以實施的關鍵因素。國家醫(yī)保局信息中心主任董宇輝介紹："我們已完成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設，可實現(xiàn)醫(yī)保資金'精準直付'。通過大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術，系統(tǒng)能夠?qū)崟r監(jiān)測醫(yī)療服務的合理性和必要性，確保醫(yī)保基金安全高效使用。"據(jù)介紹，新系統(tǒng)可支持每秒5000筆交易處理，輕松應對全國日均2000萬筆醫(yī)保結算需求，技術可靠性達到99.99%，系統(tǒng)安全性符合國家最高級別標準。
雖然改革方向明確，但實施過程中仍面臨一些挑戰(zhàn)。北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策研究中心主任謝宗曉提出三點擔憂：一是部分醫(yī)院可能通過減少必要的醫(yī)療服務來降低成本，影響醫(yī)療質(zhì)量；二是薄弱地區(qū)的基層醫(yī)院可能因資金周轉(zhuǎn)困難而陷入運營危機；三是醫(yī)保直付制度對醫(yī)保經(jīng)辦機構的管理效率提出更高要求，能力不足可能導致支付延遲。
針對這些問題，國家醫(yī)保局已制定相應對策。醫(yī)療質(zhì)量方面，建立"醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保支付雙掛鉤"機制，對降低醫(yī)療質(zhì)量的行為實施經(jīng)濟處罰。基層醫(yī)院幫扶方面，設立1000億元的醫(yī)改平穩(wěn)過渡專項資金，重點支持縣級及以下醫(yī)療機構。能力建設方面，在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保經(jīng)辦機構能力提升專項行動，2025年將培訓醫(yī)保經(jīng)辦人員12萬人次，確保政策平穩(wěn)落地。

學界對這一改革的長期影響持謹慎樂觀態(tài)度。中國社會科學院經(jīng)濟研究所衛(wèi)生經(jīng)濟研究室主任齊向陽分析："取消醫(yī)院回款權是破解醫(yī)療服務過度擴張的關鍵一招，長期看有利于建立更加公平、高效的醫(yī)療體系。不過，改革并非一蹴而就，需要3-5年的調(diào)整適應期。"復旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯(lián)則指出："改革成功的關鍵在于建立科學的醫(yī)療服務價值評價體系，避免簡單地以控制成本為導向而忽視醫(yī)療質(zhì)量和患者體驗。"
從更大視角看，這項改革是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要里程碑。中國衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心2025年初的分析報告指出，中國醫(yī)改正從"以藥養(yǎng)醫(yī)"向"以價值為導向"的新階段轉(zhuǎn)變，而取消醫(yī)院回款權是這一轉(zhuǎn)變的關鍵一步。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院院長寧光認為："這項改革將推動醫(yī)院從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從單純的醫(yī)療服務提供者向健康管理者轉(zhuǎn)變，是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。"
政策實施前夕，各方反應各異。中國醫(yī)院協(xié)會最新調(diào)查顯示，92%的公立醫(yī)院已完成或正在進行相關準備工作，76%的醫(yī)院管理者對改革持支持態(tài)度，但也有58%的人對短期運營壓力表示擔憂。醫(yī)藥企業(yè)則加速調(diào)整戰(zhàn)略，國內(nèi)百強醫(yī)藥企業(yè)中已有72家明確提出加大研發(fā)投入，減少對醫(yī)院銷售渠道的依賴。而患者群體對改革普遍表示歡迎，在社交媒體相關話題下，支持率高達85%以上。
改革的成敗最終取決于執(zhí)行。國家醫(yī)保局近日發(fā)布的《醫(yī)保直付制度實施細則》明確，6月1日新政策正式實施后，將采取"三步走"策略：第一階段(6-8月)為平穩(wěn)過渡期，醫(yī)保機構可預付醫(yī)院60%-80%的醫(yī)保資金；第二階段(9-12月)為規(guī)范運行期，預付比例降至40%-60%；第三階段(2026年起)全面實施醫(yī)保直付制度，醫(yī)院醫(yī)保資金全部通過直付方式獲取。這種漸進式的實施策略，既確保了改革方向堅定不移，又為醫(yī)院提供了適應調(diào)整的時間窗口。
從政策層面看，取消醫(yī)院回款權只是醫(yī)療體系改革的一環(huán)，未來還將有一系列配套措施出臺。國家衛(wèi)健委近期發(fā)布的《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展行動計劃(2025-2030)》指出，將深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，探索實行"年薪制+績效工資"制度，使醫(yī)務人員收入與醫(yī)療服務價值直接掛鉤；同時推動醫(yī)療服務價格改革，建立科學的動態(tài)調(diào)整機制，合理體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值。這些政策與取消醫(yī)院回款權形成協(xié)同效應，共同推動醫(yī)療服務向價值導向轉(zhuǎn)變。

健康的中國人需要健康的醫(yī)療體系。取消醫(yī)院回款權、實行醫(yī)保直付制度，是重塑醫(yī)院經(jīng)濟行為激勵機制的重大舉措,也是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的里程碑。這項改革直接觸動了醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)藥企業(yè)等各方利益，重新定義了醫(yī)療服務的價值導向。改革之路必然充滿挑戰(zhàn)，需要各方共同努力，逐步建立起更加公平、高效、可持續(xù)的醫(yī)療體系。正如國家醫(yī)保局局長在政策解讀會上所言："醫(yī)療改革永遠在路上，我們的目標只有一個,就是讓人民群眾看病就醫(yī)更加便利、更加可及、更加公平、更加高效。"
你認為取消醫(yī)院回款權會給你的就醫(yī)體驗帶來哪些變化？作為患者，你最關心的是醫(yī)療質(zhì)量還是醫(yī)療費用？歡迎在評論區(qū)分享你的觀點和就醫(yī)經(jīng)歷，讓我們共同見證這場醫(yī)療變革。