如今去西藏旅游的人越來越多,去西藏第一課就是要適應高原環境,預防高原反應。
那么由于高原反應引發疾病,算不算意外傷害呢?
保險公司是按照一般身故保險責任賠付,還是意外身故賠付呢?
兩者的賠付金額有著非常大的區別。
最近,北京市朝陽區人民法院對一例在西藏由于高原反應導致去世引發的官司進行了判決,可以說具有相當的典型意義。
2014年12月,陳甲向某保險公司投保了“某兩全保險”,被保險人陳甲,身故受益人約定為被保險人身故時生存的配偶、父母、子女,保險期間為30年,基本保險金額15萬元。
保險條款中,意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
2023年11月20日,陳甲在西藏地區出現呼吸困難,并由救護車送至醫院搶救無效死亡,醫院出具《死亡證明書》《居民死亡證明(推斷)書》,死亡原因為:急性高原反應、高原性肺水腫、高原性腦水腫。
陳乙等作為陳甲的身故受益人要求某保險公司給付30萬元保險金。
2023年12月,保險公司按照一般身故保險責任理賠17955元。
陳乙等人不服,將保險公司告上法庭。
北京市朝陽區人民法院經審理認為,根據醫院出具《死亡證明書》及《居民死亡醫學證明(推斷)書》可以看出,陳甲死亡原因為急性高原反應、高原性肺水腫、高原性腦水腫。故認定本案的核心在于急性高原反應、高原性肺水腫、高原性腦水腫三種疾病是否為意外事故。
保險合同約定意外傷害指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
法院認為:
第一,關于“外來的”,并不僅僅指有形物,也包括無形物導致的傷害,高原反應即是缺氧、低氣壓等無形的外界環境。本案中,高原環境為陳甲死亡的外來因素,陳甲的死亡符合“外來的”特征。
第二,關于“突發的”,某醫院病歷顯示患者2小時前呼吸困難,準備運往醫院時突然昏迷,并由醫院進行搶救無效死亡,陳甲的死亡符合“突發的”特征。
第三,關于“非本意”,在案證據并未體現出陳甲有自殺傾向,且醫院門診病歷顯示“期間自行酒店制氧機吸氧”,可見陳甲在高原環境中遇到呼吸困難采取了自救行為,陳甲的死亡符合“非本意”特征。
第四,關于“非疾病”,高原反應也稱高原病,是外來因素給身體造成的不良反應,其發生與發病者身處高原有著必然的聯系,即身處高原是高原病發生的客觀環境條件。陳甲死亡符合“非疾病”的特征。
第五,某保險公司主張急性高原反應、高原性肺水腫、高原性腦水腫屬于疾病,法院認為不能從事件導致的結果倒推事件本身的性質,雖然陳甲前往西藏高原地區是自身意志,但從低海拔地區進入高海拔地區后,受空氣稀薄、大氣壓降低、氧氣含量減少的高原氣候等外部環境影響,導致陳甲身體產生急性高原反應。高原環境為前因,后因為急性高原反應、高原性肺水腫、高原性腦水腫,前因導致后因,后因依賴于前因,且無法脫離前因而獨立存在,后因是前因的延續后果。陳甲死亡的近因為高原環境,符合保險合同關于意外傷害的定義。
意外傷害保險具有保費低、保額高、核保程序簡便的特點。
審判實踐中,保險事故是否為意外傷害是此類案件的核心焦點。
本案明確了意外傷害中“外來的”要件,既包括有形物,也包括環境、氣候等無形物導致的傷害,高原反應即是缺氧、低氣壓等無形的外界環境作為原因導致的傷害。同時明確了高原環境導致了高原性肺水腫、高原性腦水腫等高原病,高原環境是近因,高原病是意外傷害的結果而非原因,在保險合同未將高原反應列為免責事由時,保險公司抗辯高原病并非意外傷害不應支持。
最終,北京市朝陽區人民法院判決保險公司向陳乙等支付剩余的保險金282045元。
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