*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

規(guī)范診治疾病，優(yōu)化藥物管理。

撰文丨張?zhí)﹦?/strong>

來源丨醫(yī)學(xué)界感染頻道

乙型肝炎病毒（HBV）感染構(gòu)成了全球性的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。據(jù)全球估計，超過20億人口存在既往或當(dāng)前感染乙型肝炎病毒的血清學(xué)證據(jù)，其中2.57億人被診斷為慢性感染，其診斷依據(jù)為乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性[1]。基于HBV造成的嚴重危害及其對人類健康社會造成的沉重負擔(dān)，近期，歐洲肝臟研究學(xué)會（EASL）發(fā)布了最新的HBV感染管理臨床實踐指南（圖1，以下簡稱指南）[2]，該指南為HBV感染的管理提供了全面的循證醫(yī)學(xué)建議。

圖1 文獻截圖（IF：26.8）[2]

接下來我們一起學(xué)習(xí)指南中提出的一些實用性臨床建議：

1、哪些群體應(yīng)該重視對HBV的篩查

2、重視HBsAg陽性個體的病情評估，應(yīng)落實什么檢查

3、既往無HBV病史，首次確診HBV后如何治療

4、哪些確診HBV群體需要接受抗病毒治療

5、確診為HBV的患者，未接受治療，應(yīng)如何隨訪

6、慢性乙肝患者，推薦哪些治療方案

7、何時停止抗病毒治療

哪些群體應(yīng)該重視對HBV的篩查？

為預(yù)防潛在風(fēng)險，指南建議對高風(fēng)險群體以及特定需要醫(yī)學(xué)篩查的個體進行早期篩查，包括初步感染HBV群體、高危群體及醫(yī)護人員（表1）。

表1 臨床中HBV篩查建議一覽表

鑒于早期診斷HBV感染對于預(yù)防病毒傳播和提供安全有效的治療方案具有至關(guān)重要的意義，EASL提倡在高風(fēng)險群體之外開展基于人群的篩查活動，旨在發(fā)現(xiàn)尚未確診的病例，特別是在中度至高度流行區(qū)域（強推薦）。

重視HBsAg陽性個體的病情評估，應(yīng)落實什么檢查？

HBsAg是HBV感染的標志物[3]，乙型肝炎的進展不僅可能引發(fā)多種并發(fā)癥，而且可能提升肝癌發(fā)生的風(fēng)險。規(guī)范化的篩查及全面評估是延緩和預(yù)防乙肝進展的有效策略，對人類造成極大的負擔(dān)[4]。

針對上述風(fēng)險及負擔(dān)，指南總結(jié)建議：

1、對所有HBsAg陽性群體進行肝功能實驗室檢查（強推薦，強共識）；

2 、 對所有 HBsAg 陽性群體進行腹部超聲 （ 強推薦，強共識 ） ；

3 、 對所有 HBsAg陽性患者采用非侵入性檢測技術(shù)，進行肝臟纖維化程度及肝病分期評估 （ 強推薦，強共識 ） ；

4、 在診斷不明確、非侵入性檢測結(jié)果存在差異或伴有肝臟相關(guān)并發(fā)癥的情形下，肝臟活檢可作為診斷手段 （ 弱推薦，強共識 ） 。

既往無HBV病史，首次確診HBV后如何治療？

對于確診為HBV感染且尚未開始抗病毒治療的患者，規(guī)律性的隨訪監(jiān)測對于保障治療效果和及時進行醫(yī)療干預(yù)具有至關(guān)重要的作用。在進行完基本的評估后，可考慮進行藥物的干預(yù)治療，指南針對當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，推薦建議如下：

1、 對于新近確診為 HBV感染的患者，在確診后的首年或治療啟動前，建議每隔3至6個月進行一次 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ ALT）和乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）水平的監(jiān)測。經(jīng)過此初始監(jiān)測階段后，監(jiān)測頻率應(yīng)依據(jù)疾病的具體階段調(diào)整為每6至12個月進行一次 （ 強推薦，強共識 ） ；

2 、 HBsAg的水平應(yīng)每12個月進行一次定量測定。在無法進行定量測定的情況下，至少應(yīng)進行定性HBsAg測試 （ 強推薦，強共識 ）；

3 、 對于 HBeAg陽性患者，建議每12個月進行一次HBeAg及抗HBe的檢測，或在ALT水平或HBV DNA水平出現(xiàn)顯著波動時進行檢測 （ 強推薦，強共識 ）；

4、 應(yīng)采用無創(chuàng)技術(shù)對肝纖維化進展進行評估。評估的頻率及間隔需依據(jù)疾病階段及伴隨并發(fā)癥等因素進行個體化定制 （ 強推薦，強共識 ） 。

哪些確診HBV群體需要接受抗病毒治療？

原則上所有可監(jiān)測到HBV DNA水平的HBsAg陽性個體都應(yīng)該接受抗病毒治療。其中治療適應(yīng)癥建議應(yīng)基于：乙肝DNA、ALT水平、肝臟纖維化程度、肝病進展風(fēng)險及是否存在肝癌（圖2）。

基于HBV的潛在諸多風(fēng)險，在確診HBV后，這部分群體應(yīng)該接受治療（LoE：證據(jù)等級）：

1、 無論 HBeAg 陽性與否的 慢性乙型肝炎患者， 以及 HBV DNA水平達到或超過2000IU/m L ，并伴有 ALT水平超過正常上限以及/或存在顯著的肝纖維化，建議實施抗病毒治療 （ LoE 1 ，強推薦， 強共識 ）；

2 、 對于肝硬化患者，若能檢出 HBV DNA，不論其病毒血癥狀態(tài)及ALT水平如何，均應(yīng)予以治療（ L oE 3 ，強推薦， 強共識 ） ；

3、 HBV DNA持續(xù)低（<2,000IU/ml）和ALT（>ULN）持續(xù)升高的患者可以治療。但其他肝病也可能會存在這兩種結(jié)果的異常（ L oE 5 ， 弱推薦，共識 ） 。

圖2 乙肝診治流程圖，結(jié)合流程圖個體化制定治療方案

而HBeAg陰性的慢性感染患者（持續(xù)HBV DNA<2000IU/mL，持續(xù)正常ALT，無肝纖維化跡象）大部分都不需要接受抗病毒治療（強推薦，強共識）。當(dāng)HBeAg陰性的慢性感染合并以下情況可接受治療：

HCC高風(fēng)險群體（L oE 3， 強推薦，強共識 ）； HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（L oE 4， 強推薦，強共識 ）；

考慮或正在接受免疫抑制治療或免疫力低下群體（ L oE 2， 強推薦，強共識 ）；特定的患者，以防止乙肝傳播（ L oE 4， 弱推薦，共識 ）。

確診為HBV的患者，未接受治療，應(yīng)如何隨訪？

綜合上述建議及流程圖，并非所有患者都應(yīng)該接受抗病毒治療，后續(xù)隨訪應(yīng)結(jié)合患者實際情況，做出合適選擇，其中指南針對這部分患者建議隨訪內(nèi)容如下：

1 、對 于新近確診為 HBV感染的患者，在確診后的首年或治療啟動前，建議每隔3至6個月進行一次隨訪監(jiān)測，包括ALT和HBV DNA水平。經(jīng)過此初始監(jiān)測階段后，監(jiān)測頻率應(yīng)依據(jù)疾病的具體階段調(diào)整為每6至12個月進行一次 （ 強推薦，強共識 ） 。

2 、 HBsAg的水平應(yīng)每12個月進行一次定量測定。在無法進行定量測定的情況下，至少應(yīng)進行定性HBsAg測試 （ 強推薦，強共識 ） 。

3 、 對于 HBeAg陽性患者，建議每12個月進行一次HBeAg及抗HBe的檢測，或在ALT水平或HBV DNA水平出現(xiàn)顯著波動時進行檢測 （ 強推薦，強共識 ） 。

4、 宜采用無創(chuàng)性技術(shù)對肝纖維化進展進行評估。評估的頻率與間隔應(yīng)基于疾病階段及合并癥等因素進行個體化定制 （ 強推薦，強共識 ） 。

慢性乙肝患者，推薦哪些治療方案？

在接受治療的HBV患者中，指南也結(jié)合當(dāng)前臨床實際情況，推薦出合適的診治方案：核苷酸類似物（NA）或干擾素-α（PEG-IFNα）（強共識）詳細見表2。

表2 NA及PEG-IFNα在臨床實踐中的區(qū)別一覽表

*ETV：恩替卡韋；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBV：乙型肝炎病毒；NA：核苷酸（t）化物類似物；PEG-IFNα：聚乙二醇干擾素-α；TDF：富馬酸替諾福韋酯；TAF：?替諾福韋艾拉酚胺

關(guān)于NA與PEG-IFNα在臨床應(yīng)用中的關(guān)鍵使用建議，指南中進行了詳盡的推薦與總結(jié)。筆者通過梳理，將相關(guān)內(nèi)容整理歸納于表3：

表3 NA與PEG-IFNα臨床使用實踐一覽表

使用NA治療過程中，存在耐藥或無病毒學(xué)反應(yīng)，下一步該怎么做？

使用NA治療HBV的過程中，部分患者會經(jīng)歷耐藥或無病毒學(xué)反映的情況，指南針對這部分提出以下建議：

1、 使用 NA治療期間若無法達到病毒學(xué)反應(yīng)，應(yīng)先評估患者的依從性（LoE 1 ， 強推薦 ， 強共識 ）；

2、 排除依從性后，仍有部分患者無法達到病毒學(xué)反應(yīng)或存在病毒抗性，建議做以下調(diào)整：

• 既往曾使用NA類藥物，可更換為TDF或TAF（LoE 1，強推薦，強共識）；

• 若既往使用過阿地福韋，可更換為ETV或TDF、TAF（LoE 1，強推薦，強共識）；

• 既往使用TDF或TAF，可更換或添加ETV（LoE 2，強推薦，強共識）；

3 、 肝硬化患者的核心目標為維持 HBV DNA持續(xù)不可測，需經(jīng)規(guī)范抗病毒治療12個月后檢測確認。若未達標，應(yīng)根據(jù)病毒學(xué)應(yīng)答、耐藥檢測及肝功能等調(diào)整治療策略 （ 強推薦 ， 強共識 ） 。

4、 若患者臨床治療中依從性可 ，應(yīng)對與耐 NA類藥物相關(guān)的HBV變異體進行檢測。 （ LoE 2 ， 弱推薦，強共識 ）。

5 、 在應(yīng)用 TDF或TAF或ETV治療過程中，若患者體內(nèi)HBV DNA水平持續(xù)處于低水平（<2,000IU/ml），且無晚期肝纖維化跡象及排除耐藥性因素，可不必急于調(diào)整治療方案 （ L oE 4 ， 弱推薦，強共識 ） 。

何時停止抗病毒治療？

使用NA治療過程中，仍需考慮停藥的問題，這也是諸多患者愿意關(guān)注的臨床實踐中常見的問題，針對此，指南提出以下建議，流程圖見圖3：

1、 僅當(dāng)在具備治療乙型肝炎經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下，并確保實施嚴密監(jiān)測的情況下，方可考慮終止 NA的抗病毒治療。在決策過程中，除患者的知識水平與偏好外，還應(yīng)綜合考量HBsAg水平、HBeAg狀態(tài)、共存疾病、HBV DNA抑制的持續(xù)時間以及肝纖維化的階段 （ L oE 2 ， 強推薦，強共識 ） 。

2 、 在對 HBsAg陽性患者進行NA治療停藥決策時，建議依據(jù)HBsAg定量水平 綜合判斷 （ 強推薦，強共識 ） 。

3、 在缺乏共存風(fēng)險因素的前提下，一旦確認 HBsAg的喪失或未出現(xiàn)抗乙型肝炎表面抗體（抗HBs）血清轉(zhuǎn)換，應(yīng)終止 NA 的抗病毒治療 （ L oE 2 ， 強推薦，強共識 ） 。

4、 對 于未出現(xiàn)晚期肝病癥狀的 HBeAg陽性患者，若治療終止后實施嚴密監(jiān)測，可在確認HBeAg/抗HBe血清轉(zhuǎn)換及HBV DNA水平降至無法檢測狀態(tài)后12個月，考慮終止核苷類似物（NA）的抗病毒治療 （ L oE 2 ， 弱推薦，共識 ） 。

5 、 在無晚期肝病的特定 HBeAg陰性患者群體中，若HBV DNA水平在至少3-4年期間持續(xù)無法檢測，且HBsAg水平較低，同時確保治療終止后進行嚴密監(jiān)測，可在HBsAg清除前考慮終止NA治療 （ L oE 1-2 ， 弱推薦，共識 ） 。

6 、 除 HBsAg水平外，HBcrAg及HBV RNA水平亦可作為患者治療終止前的進一步分層指標 （ L oE 3 ， 弱推薦，共識 ） 。

圖 3 是否停止NA治療診治流程圖

參考文獻：

[1]Pollicino T, Caminiti G. HBV-Integration Studies in the Clinic: Role in the Natural History of Infection. Viruses . 2021;13(3):368. doi:10.3390/v13030368

[2]European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol . 2025. Advance online publication. doi:10.1016/j.jhep.2025.03.003

[3]李思雯,周天天,張超,等.乙型肝炎病毒表面抗原攜帶者乙型肝炎防治相關(guān)知識和行為調(diào)查[J].預(yù)防醫(yī)學(xué),2025,37(03):253-255+261

[4]單姍,賈繼東.中國慢性乙型肝炎治療的進展與挑戰(zhàn)[J].臨床肝膽病雜志,2025,41(02):205-209.

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