去醫(yī)院看病，大家都關(guān)心醫(yī)保能報多少錢。但很多人對“起付線”和“封頂線”這兩個專業(yè)術(shù)語感到困惑。為什么有時能報銷大部分費(fèi)用，有時卻要全額自費(fèi)？為什么醫(yī)保不能無限度報銷所有費(fèi)用？今天，政訊通·全國健康產(chǎn)業(yè)資訊發(fā)布中心信息員來為大家說明解答。

起付線是指參保人員在醫(yī)療費(fèi)用報銷前需要自行承擔(dān)的金額，只有超過這一標(biāo)準(zhǔn)的部分才能享受醫(yī)保報銷。比如某地一級醫(yī)院起付線600元，若住院總費(fèi)用5000元（都在醫(yī)保目錄內(nèi)），那600元以下自付，600元以上的4400元才進(jìn)入報銷流程。這種設(shè)計旨在引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，避免小病大治。值得注意的是，起付線通常僅適用于住院治療，門診一般不設(shè)起付線。

封頂線則是醫(yī)保基金在一年內(nèi)為參保人員支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。超過這個額度，醫(yī)保基金就不再支付了，超出部分需通過大病保險、商業(yè)保險或自費(fèi)承擔(dān)。例如某地統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限超1年的住院封頂線為127.6萬元。這一制度設(shè)計保障了醫(yī)保基金的可持續(xù)性，確保更多參保人的基本醫(yī)療需求得到滿足。。

起付線與封頂線看似“限制”，實(shí)則是醫(yī)保制度平衡效率與公平的必然選擇。起付線的設(shè)置能有效降低醫(yī)保基金的支付壓力，防止過度醫(yī)療；而封頂線則確保了醫(yī)保基金的公平分配，避免少數(shù)高額醫(yī)療費(fèi)用耗盡全體參保人的共同資金。

不過，不同地區(qū)、不同參保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）的起付線和封頂線都可能不同，異地就醫(yī)一般按參保地政策執(zhí)行。了解起付線和封頂線，能讓我們更清楚醫(yī)保報銷規(guī)則，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。