2025年5月23日，國(guó)家醫(yī)保局公眾號(hào)重磅發(fā)布《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于公開(kāi)發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公告》（以下簡(jiǎn)稱《公告》）及《國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就公開(kāi)發(fā)布第一批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)工作答記者問(wèn)》兩篇重要文章。此次發(fā)布的首批智能監(jiān)管規(guī)則聚焦藥品和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，涵蓋區(qū)分性別使用、兒童專用、限兒童使用等五類規(guī)則，包含11290條詳細(xì)知識(shí)點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行了全面解讀，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系建設(shè)邁出關(guān)鍵一步。

精準(zhǔn)防控，彰顯剛性監(jiān)管力度

近年來(lái)，傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管模式的局限性日益凸顯，智能監(jiān)管應(yīng)運(yùn)而生。它依托精準(zhǔn)的規(guī)則體系與大數(shù)據(jù)技術(shù)的深度應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍和量的突破，充分展現(xiàn)出智能監(jiān)管的剛性力度。

2024年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局公眾號(hào)多次披露智能監(jiān)管典型案例，成為智能監(jiān)管剛性力度的有力佐證。2024年8月24日，《糖化血紅蛋白，您一周被測(cè)了幾次？》一文引發(fā)關(guān)注。依據(jù)“同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)同一病人在短期內(nèi)多次收費(fèi)檢查糖化血紅蛋白”這一規(guī)則（通常認(rèn)為，除非特殊情況，12周內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次重復(fù)開(kāi)展該項(xiàng)檢查可認(rèn)定為過(guò)度檢查），國(guó)家醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)對(duì)2023年以來(lái)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“糖化血紅蛋白”檢測(cè)情況展開(kāi)篩查分析，發(fā)現(xiàn)一批疑似過(guò)度檢查線索并下發(fā)各地核查。目前，各地醫(yī)保部門通過(guò)核查線索、組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾等多種方式守護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效顯著。

值得一提的是，智能監(jiān)管規(guī)則緊密聚焦監(jiān)管實(shí)踐中的“高頻違規(guī)點(diǎn)”。以“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用”規(guī)則為例，2024年8月31日和9月1日，國(guó)家醫(yī)保局公眾號(hào)分別發(fā)布《誰(shuí)在給男性患者做婦科類診療？》和《誰(shuí)在給女性患者做男科類診療？》，文中披露，某些醫(yī)院竟然出現(xiàn)一年為男性患者開(kāi)展1674次婦科類診療、為女性患者開(kāi)展1263次男科類診療的“奇葩”現(xiàn)象。這些案例直擊性別類異常結(jié)算問(wèn)題，通過(guò)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查，深入剖析問(wèn)題背后的原因，并指導(dǎo)各地進(jìn)一步擴(kuò)大篩查范圍，確保本地區(qū)此類異常結(jié)算問(wèn)題全面清零。這些現(xiàn)象反映出部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在鉆政策空子的僥幸心理，而智能監(jiān)管規(guī)則猶如火眼金睛，讓過(guò)度檢查、性別不符等違規(guī)行為無(wú)處藏身，充分彰顯了智能監(jiān)管的剛性威懾力。

關(guān)口前移，盡顯柔性服務(wù)溫度

智能監(jiān)管的核心目標(biāo)并非懲罰，而是助力定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)合規(guī)、持續(xù)合規(guī)。國(guó)家醫(yī)保局公開(kāi)發(fā)布智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供了清晰明確的指引與參考，充分彰顯了監(jiān)管的柔性溫度。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可將“兩庫(kù)”嵌入本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)，或?qū)俞t(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)的事前提醒功能模塊，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨閷?shí)施自動(dòng)提醒和自查自糾。這種創(chuàng)新模式將監(jiān)管關(guān)口前移，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常工作中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不合規(guī)行為，將問(wèn)題解決在萌芽階段，從源頭上有效減少違法違規(guī)行為的發(fā)生。例如，在就診環(huán)節(jié)，事前提醒模塊可切實(shí)落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)購(gòu)藥，規(guī)范診療行為、計(jì)費(fèi)收費(fèi)，預(yù)警超量開(kāi)藥等。通過(guò)身份識(shí)別技術(shù)，確保人證相符，有效杜絕冒用醫(yī)?？ǖ冗`規(guī)行為；對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不合理檢查、診療、用藥行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，引導(dǎo)其自覺(jué)遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。

值得關(guān)注的是，在制定智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的過(guò)程中，國(guó)家醫(yī)保局充分尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實(shí)踐，體現(xiàn)出監(jiān)管的科學(xué)性和實(shí)事求是的態(tài)度。本次《公告》發(fā)布前，國(guó)家醫(yī)保局廣泛征求了200余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，這些機(jī)構(gòu)既包括本地區(qū)具有較大影響力的知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也適當(dāng)兼顧了社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)和中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有廣泛的代表性、權(quán)威性和代表性。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基于臨床應(yīng)用實(shí)際提出的意見(jiàn)建議，國(guó)家醫(yī)保局逐條組織論證，充分考慮，對(duì)合理的意見(jiàn)建議做到應(yīng)采盡采、應(yīng)納盡納。以“藥品區(qū)分性別使用”對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)為例，部分藥品如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊等38種藥品，在臨床上參考《超說(shuō)明書(shū)用藥專家共識(shí)》，存在跨性別使用的情況。國(guó)家醫(yī)保局采納了相關(guān)建議，暫不將這些藥品納入“藥品區(qū)分性別使用限定”的知識(shí)點(diǎn)，在監(jiān)管工作中結(jié)合實(shí)際情況判定用藥的合理性。這種尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、傾聽(tīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲音的做法，避免了“一刀切”的監(jiān)管方式，使監(jiān)管更加貼合實(shí)際情況，也充分體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的尊重，再次凸顯了監(jiān)管的溫度。

剛?cè)岵?jì)，實(shí)現(xiàn)力度與溫度的完美融合

智能監(jiān)管既要有力度，又要有溫度。力度是守護(hù)醫(yī)?；鸢踩膭傂缘拙€，通過(guò)技術(shù)的剛性約束和法律的威嚴(yán)，筑牢基金安全防線；溫度是滋養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的柔性力量，以服務(wù)意識(shí)和科學(xué)精神，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展。將力度與溫度有機(jī)融合，使智能監(jiān)管既能有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生，又能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的可持續(xù)發(fā)展。這種剛?cè)岵?jì)的監(jiān)管方式，不僅守護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩睬袑?shí)保障了參保人的合法權(quán)益，為醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

力度，是守護(hù)基金安全的剛性底線；溫度，是推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步的柔性力量。可以預(yù)見(jiàn)，隨著國(guó)家醫(yī)保局陸續(xù)分批次推進(jìn)“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的征求意見(jiàn)和公開(kāi)發(fā)布工作，通過(guò)不斷完善智能監(jiān)管體系，在力度和溫度的雙重作用下，智能監(jiān)管將更好地守護(hù)老百姓的“救命錢”，為人民群眾提供更加安全、可靠、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。

作者 | 趙鐵柱 包頭市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)中心

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 何作為

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