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高血壓與冠心病這對“難兄難弟”在臨床中常常形影不離。

整理：龍蕾

審核專家：羅素新教授

引言

在2025年東方心臟病學（OCC）會議上，重慶醫科大學附屬第一醫院羅素新教授基于最新發布的《中國高血壓防治指南》 [1] 及其他國際權威指南，對高血壓合并冠心病患者的優化聯合治療方案進行了全面而深入的剖析。

羅教授指出，在我國臨床實踐中，門診穩定性冠心病患者中高血壓患病率高達62%，而住院不穩定性冠心病患者中這一比例更是攀升至70%以上。這類共病患者不僅面臨更高的心血管事件風險，而且治療達標率堪憂。

通過系統梳理國內外循證證據和臨床實踐經驗，羅教授重點闡述了β受體阻滯劑（BB）聯合鈣通道阻滯劑（CCB）治療方案在實現血壓和心率“雙達標”中的獨特優勢，以及單片復方制劑（SPC）在提升治療依從性方面的顯著價值，為臨床醫生提供了極具操作性的管理策略。

高血壓合并冠心病的疾病負擔與病理機制

高血壓與冠心病之間存在著復雜而密切的病理生理聯系，二者相互促進，形成惡性循環。羅教授在演講中詳細闡釋了這一關系的多重機制：

• 從血流動力學角度看，血壓升高直接導致左心室肥厚，增加心肌氧耗；同時舒張期冠脈灌注減少，引發心肌缺血。

• 從分子機制分析，高血壓狀態下的氧化應激和炎癥反應會造成血管內皮功能損傷，而交感神經過度激活進一步加劇這一過程，共同促進動脈粥樣硬化斑塊的形成和發展。

羅教授特別強調了一組令人警醒的流行病學數據：收縮壓每升高10mmHg，患者發生心血管疾病的風險將增加15%-25%；合并高血壓的冠心病患者發生急性冠脈綜合征的風險是普通患者的2.41倍。這些數據凸顯了對這類共病患者實施積極干預的必要性。

圖1：羅教授在會議上分享的高血壓合并冠心病患者的心血管風險

2024版《中國高血壓防治指南》[1]對此類患者提出了更為嚴格的控制目標：血壓應當控制在<130/80mmHg水平，理想范圍是120-130/70-80mmHg；同時靜息心率需要嚴格控制在55-60次/分。這一“雙達標”理念也得到了2023年《歐洲高血壓管理指南》[2]的一致認可。

在闡述降壓治療的重要性時，羅教授展示了一組極具說服力的研究數據：通過有效降壓（降幅10-40mmHg），可以顯著延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展速度，表現為動脈粥樣硬化體積百分比的明顯下降。更值得注意的是，在冠心病死亡的三大可防可控危險因素（高血壓、高血脂和吸煙）中，降壓治療的貢獻度高達53%，這一數據凸顯了血壓管理在冠心病二級預防中的關鍵地位。

BB+CCB聯合治療的藥理優勢與臨床證據

在眾多降壓藥物組合中，BB與CCB的聯合方案展現出獨特的協同效應和臨床優勢。羅教授通過詳細的藥理學機制圖表演示，深入淺出地解釋了這一組合的科學基礎：BB通過選擇性阻斷β1腎上腺素能受體，有效抑制交感神經系統的過度激活，從而減慢心率、降低心肌氧耗；而CCB則主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的L型鈣通道，擴張外周動脈血管，降低外周阻力。二者作用機制互補，既能協同降壓，又能有效控制心率，可謂“一箭雙雕”。

羅教授特別強調，在選擇BB類藥物時，應當優先考慮高選擇性的β1受體阻滯劑。他展示的對比數據顯示，比索洛爾對β1受體的選擇性高達19.6倍，高于其他常用BB藥物，這一特性使其在臨床應用中的不良反應更少，安全性更佳。當比索洛爾與氨氯地平這類長效CCB組成復方制劑時，其協同效應更為突出。

為了驗證這一聯合方案的臨床價值，羅教授援引了中國1100萬高血壓患者的真實世界研究數據。結果顯示，與其它聯合方案相比，BB+CCB組患者的主要不良心血管事件（4P-MACE）風險顯著降低15%，非致死性心衰風險下降26%，且治療依從性高達98.1%（圖2）。更令人印象深刻的是，來自中國臺灣地區的研究數據表明，該方案還能使出血性卒中風險降低30%。這些強有力的循證證據為BB+CCB聯合方案的臨床推廣提供了堅實支撐。

圖2：羅教授在會議上分享的真實世界研究

羅教授還分析了我國當前的治療現狀：CCB類藥物在高血壓患者中的單藥處方率最高（達到55.6%），而BB+CCB是最常用的雙聯方案之一。這一用藥模式既反映了CCB類藥物在中國人群中的良好療效和安全性，也體現了臨床醫生對BB+CCB聯合方案的認可和信賴。

從指南推薦到臨床實踐，SPC的價值與實施路徑

將指南推薦轉化為臨床實踐，SPC發揮著不可替代的橋梁作用。羅教授通過對比自由聯合用藥與SPC的臨床數據，清晰地展示了后者的多重優勢：在簡化治療方案方面，SPC將患者每日需要服用的藥片數量從多片減少到單片；在提升依從性方面，SPC使患者的用藥依從性從自由聯合時的約50%大幅提升至80%以上；在治療效果方面，SPC能夠提供更穩定的血藥濃度，確保24小時平穩控壓控率。同時羅教授介紹了目前我國已經上市的BB+CCB單片復方制劑。

圖3：單片復方制劑改善癥狀

針對我國高血壓合并冠心病患者靜息心率達標率僅3.5%的嚴峻現狀，羅教授提出了一套系統的臨床實施路徑：

• 首先應當對所有高血壓合并冠心病患者常規測量靜息心率

• 其次對心率>80次/分的患者優先考慮BB+CCB聯合方案

• 治療4周后需要全面評估血壓和心率的控制情況，對于未達標患者，可以考慮調整藥物劑量或加用其他降壓藥物

羅教授特別強調，這種系統化的管理策略不僅能改善患者的短期臨床指標，更重要的是能夠帶來長期預后獲益，真正實現指南推薦的“以患者為中心”的個體化治療理念。

在演講的最后部分，羅教授還分享了幾個臨床實踐中需要特別注意的關鍵點：對于老年患者，應當從小劑量開始，逐步滴定至目標劑量；在治療過程中需要定期監測心率和心電圖，警惕心動過緩的發生；同時要重視患者的用藥教育，提高其對“雙達標”治療重要性的認識。這些細致入微的臨床經驗為在座醫生提供了寶貴的實踐參考。

結語

高血壓合并冠心病的管理需要建立“雙管齊下”的綜合策略——既要嚴格控制血壓，又要精準管理心率。2024版《中國高血壓防治指南》推薦的BB+CCB聯合方案，尤其是SPC制劑，為實現這一目標提供了科學而實用的解決方案。

羅素新教授的精彩演講啟示我們：在臨床實踐中，既要嚴格遵循指南推薦，又要充分考慮患者的個體差異和用藥依從性；既要關注短期的指標改善，更要重視長期的預后獲益。

通過優化治療策略，我們完全有能力打破高血壓與冠心病相互加重的惡性循環。展望未來，隨著更多高質量循證醫學證據的積累和新型SPC制劑的研發，高血壓合并冠心病患者的治療將迎來更精準、更個體化的新時代，最終實現心血管疾病防控水平的整體提升。

參考文獻：

[1].中國高血壓防治指南修訂委員會, 高血壓聯盟(中國),中國醫療保健國際交流促進會高血壓病學分會, 等. 中國高血壓防治指南(2024年修訂版)[J]. 中華高血壓雜志(中英文), 2024, 32(7): 603-700.

[2].McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension[J]. Eur Heart J, 2024: ehae178.

專家簡介

羅素新 教授

重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科主任

教授、主任醫師、醫學博士、博士生導師、留美學者

重慶英才·創新領軍人才

重慶市學術技術帶頭人

中國胸痛中心、心衰中心和心臟康復中心評審專家和執委會委員

中華醫學會內科學專委會常委

中國醫師協會心力衰竭專委會常委

中國醫師協會心血管內科醫師分會常委

主持包括國家自然科學基金和省部級課題20項

主編臨床醫學教材1部、副主編2部，發表論文100余篇、SCI 50余篇

擅長冠心病、心力衰竭及心肌病等疾病的診治

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責任編輯：銀子

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