武安頂峰熱電有限公司“10.7”物體打擊事故調查報告

2016年10月7日15時40分左右，由太原市鍋爐集團安裝工程有限公司承建的武安頂峰熱電有限公司6#鍋爐本體檢修及優化燃燒改造項目施工中發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約150萬元。

根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，武安市政府當即成立了由市安監局局長連海良任組長，市安監局、監察局、總工會、公安局、工促局、質監局和午汲鎮人民政府等相關人員組成的“武安頂峰熱電有限公司‘10.7’物體打擊事故調查組”，對事故開展調查。

事故調查組按照“依法依規、實事求是、科學嚴謹、注重實效”的原則，通過細致的現場勘察，調查取證、反復論證和綜合分析，查明了事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理意見，提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）武安頂峰熱電有限公司。

該公司位于武安市南環路589號，營業執照及統一社會信用代碼91130481601083243C ,注冊資本7056萬元，法定代表人包先斌，公司類型為有限責任公司。公司成立于1995年，原為武安周莊煤礦坑口電廠，1996年更名為武安市城西矸石熱電廠，2000年10月與新加坡太平洋頂峰投資有限公司合資，更名為武安頂峰熱電有限公司，2014年6月被盾安（天津）節能系統有限公司收購，成為盾安（天津）節能系統有限公司全資子公司。主要生產設備有240T/H和350T/H兩臺循環流化床鍋爐，總裝機容量為88MW的7臺供熱機組。是武安市城區冬季供暖主要企業。

（二）太原市鍋爐集團安裝工程有限公司。

該公司位于太原市鋼園路73號太原不銹鋼產業園區C區10號－J，營業執照911401007159428355，法定代表人李亞樞，安全生產許可證編號（晉）JZ安許證字（2011）000526－01，建筑業企業資質證編號D314007474，特種設備安裝改造維修許可證（鍋爐）編號TS3114050－2018，公司類型為其他有限責任公司。公司成立于1998年4月16日，主要從事各種鍋爐安裝修理、改造和調試、各種機械設備安裝和修理。

（三）6#鍋爐改造檢修項目。

6#鍋爐是一臺高溫高壓、單爐膛、單汽包循環流化床鍋爐，型號為YG-350/9.8-M，由濟南鍋爐廠制造。鍋爐本體總高度49.8米，底部至頂部共有9層人行步道，一層設在鍋爐本體8米處為混凝土平臺，其余8層均為鋼結構人行步道。2009年3月開始建設， 2014年10月建成試運行，由于試運行未能達到使用要求，2016年2月該公司決定對6#鍋爐本體進行檢修與改造。主要改造檢修項目為鍋爐膜式壁布風裝置、尾部包墻部分、返料風系統安裝、熱風道改造、汽水管道連通和頂梁等內容，項目總投資3758萬元。

二、工程發包及承包情況

為滿足武安市城區居民供熱和環境要求，2016年2月12日武安頂峰熱電有限公司向其上級盾安（天津）節能系統有限公司提出對鍋爐進行技改及檢修申請，6月7日經招標將5#、6#鍋爐本體檢修及優化燃燒改造項目發包給太原鍋爐集團有限公司，并簽訂了承包合同。太原鍋爐集團有限公司承攬項目后，安排其下屬單位太原市鍋爐集團安裝工程有限公司對承包項目進行施工。6月20日太原市鍋爐集團安裝工程有限公司人員進駐武安頂峰熱電有限公司，成立了太原鍋爐集團有限公司武安頂峰熱電項目部，項目經理為胡常鎖，下設鍋爐安裝和筑爐保溫兩個施工隊開始施工。7月7日在邯鄲市質監局辦理了特種設備安裝維修告知，8月29日武安頂峰熱電有限公司與太原鍋爐集團有限公司武安頂峰熱電項目部簽訂了“施工安全管理協議”，9月19 日在武安市安全監管局進行了備案。

三、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過。

2016年10月7日13時20分左右，武安頂峰熱電項目部設備安裝隊鉚工班班長吉和庚，帶領韓海軍、楊凱明、蒲佳佳到6#鍋爐本體13米高處利用前期拆掉的舊人行步道材料，恢復新的人行步道。到作業地點后，吉和庚和楊凱明兩人到除塵器頂部找前期拆掉的舊步道材料，焊接恢復原步道。第一塊步道吊裝到位后，吉和庚安排韓海軍和蒲佳佳用倒鏈調整步道高度，調整好后，楊凱明站在吉和庚身后觀看，蒲佳佳用電焊機點焊新步道，韓海軍站在返料箱旁邊橫梁上操作倒鏈協助吉和庚調整步道的平整度。15時40分左右，作業地點上部突然掉落一塊長2.6米、寬0.2米、厚0.05米的木跳板，碰到韓海軍頭部安全帽上，導致韓海軍由13米高處掉落至下方8米高處混凝土平臺上。

（二）事故救援情況。

發現韓海軍掉下后，現場人員立即跑到8米平臺上，看到韓海軍身體蜷縮在一次熱風道旁，頭部出血，昏迷不醒，安全帽掉落在一次熱風道上面，木跳板掉落在韓海軍身體北側2.5米處。吉和庚立即給安裝隊隊長許友松打電話報告，并和楊凱明、蒲佳佳一起將韓海軍抬到6#鍋爐大門前。許友松接到電話后，立即打電話叫公司李海軍開車趕到現場救人，并向現場跑去，李海軍開車到6#鍋爐大門前時，同時許友松也跑到了大門前，隨同吉和庚、楊凱明和蒲佳佳等人將韓海軍抬到李海軍車上，送往武安市第一人民醫院搶救。經診斷，韓海軍為外傷性視網膜下腔出血，2016年10月10日6時30分左右，韓海軍經搶救無效死亡。

（三）事故報告過程。

事故發生后，2016年10月7日16時15分左右，李海軍向武安頂峰熱電項目部經理胡常鎖報告了事故，胡常鎖在當日19時至20時之間，向太原鍋爐集團有限公司工程部部長孫江勇進行了報告。10月10日韓海軍死亡后，當日15時30分左右，武安頂峰熱電項目部設備安裝隊隊長許友松向武安頂峰熱電有限公司副總經理吳英杰報告了事故。吳英杰接到報告后立即電話向總經理石振山進行了報告。石振山立即向上級公司進行了報告，并安排吳英杰向武安市政府有關職能部門報告。吳英杰立即通知公司安監課課長王建民向市安監局報告，王建民隨即安排由許友松向市安監局報告。16時30分左右許友松向武安市安監局進行了報告。武安市安監局接到報告后，分別向武安市委、市政府和邯鄲市安監局進行了報告。

四、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因。

6#鍋爐本體30米高處保溫施工隊作業地點木跳板在掉落過程中，碰到在13米高處作業的韓海軍頭部安全帽，造成韓海軍掉落至8米高處混凝土平臺，是此次事故發生的直接原因。

（二）間接原因。

1、太原鍋爐集團有限公司武安頂峰熱電項目部筑爐保溫隊對30米高處作業地點木跳板未進行固定，鍋爐安裝隊對13米高處作業人員未按規定正確佩戴安全帽，未按規定正確使用安全帶監督不到位。

2、太原鍋爐集團有限公司武安頂峰熱電項目部安排兩個施工隊在同一區域上下垂直作業，未進行統一協調管理，未按規程設置隔離設施。

3、武安頂峰熱電有限公司對施工單位安全生產工作協調管理不到位，安全檢查不到位，對作業人員佩戴和使用勞動防護用品監督不到位，未能及時發現和消除存在的安全隱患和違章作業行為。

4、武安市午汲鎮人民政府和有關安全監督檢查部門日常安全監督檢查不到位，未能及時發現施工現場存在的安全管理混亂和違章作業行為。

（三）事故性質。

經事故調查組認定，此次事故是一起因違規作業而造成的一般生產安全責任事故。

五、對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免于追究的責任人員。

1、韓海軍，太原鍋爐集團有限公司武安頂峰熱電項目

部鍋爐安裝隊鉚工班維修工。未按規定正確佩戴安全帽，未按規定正確使用安全帶，違規作業，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）建議依照企業內部規章制度處理的責任人員。

2、頓慶杰，太原鍋爐集團有限公司武安頂峰熱電項目部筑爐保溫隊外保溫施工負責人，負責外保溫施工隊施工現場安全生產管理全面工作。未及時發現和整治木跳板沒有固定的事故隱患，對事故發生負有直接責任。建議由太原市鍋爐集團安裝工程有限公司按規定給予其相應的經濟處罰，并依法予以解除勞動合同。

3、蔣孟其，太原鍋爐集團有限公司武安頂峰熱電項目部筑爐保溫隊隊長，負責筑爐保溫隊安全生產管理全面工作。未對6#鍋爐30米高處保溫作業和13米高處安裝作業的安全生產進行協調，未及時發現和整治木跳板沒有固定的事故隱患，對事故發生負有直接責任。建議由太原市鍋爐集團安裝工程有限公司按規定給予其相應的經濟處罰，并依法予以解除勞動合同。

4、吉和庚，太原鍋爐集團有限公司武安頂峰熱電項目部鍋爐安裝隊鉚工班長，負責鉚工班安全生產全面工作。未及時制止和糾正作業人員未正確佩戴安全帽，未正確使用安全帶的違規作業行為，對事故發生負有直接責任。建議由太原市鍋爐集團安裝工程有限公司按規定給予其相應的經濟處罰，并依法予以解除勞動合同。

5、許友松，太原鍋爐集團有限公司武安頂峰熱電項目部鍋爐安裝隊隊長，負責鍋爐安裝隊安全生產管理工作。未對6#鍋爐30米高處保溫作業和13米高處安裝作業的安全生產進行協調，對作業人員未正確佩戴安全帽，未正確使用安全帶的違規作業行為監督不力，對事故發生負有主要責任。建議由太原市鍋爐集團安裝工程有限公司按規定給予其相應的經濟處罰，并依法予以解除勞動合同。

6、王宏偉，太原鍋爐集團有限公司武安頂峰熱電項目部現場安全負責人，負責安全培訓教育工作。未依法履行監督、教育從業人員按照使用規則正確佩戴勞動防護用品的職責，對事故發生負有主要責任。建議由太原市鍋爐集團安裝工程有限公司按規定給予其相應經濟處罰，并依法予以解除勞動合同。

7、胡常鎖，太原鍋爐集團有限公司武安項目部項目經理，負責項目部安全生產管理全面工作。對兩個施工隊在同一區域作業的安全生產工作未進行統一協調、管理，未依法履行安全生產工作職責，對事故發生負有主要責任。建議由太原市鍋爐集團安裝工程有限公司按規定給予其相應的經濟處罰，并撤銷其項目部經理職務。

（三）建議給予黨紀、政紀處分或組織處理的責任人員。

1、王建明，中共黨員，武安頂峰熱電有限公司安全課課長，負責安全課全面工作，負責外包施工隊安全生產管理工作。未按規定履行定期進行安全檢查職責，未及時發現和整治施工單位存在木跳板未固定的事故隱患和作業人員未正確佩戴和使用勞動防護用品的違規作業行為，對事故發生負有直接責任。建議給予其黨內嚴重警告處分。

2、王雙會，中共黨員，武安市午汲鎮安監站地面企業管理組成員，分包武安頂峰熱電有限公司安全生產監管工作。未按規定履行日常監督檢查職責，對事故發生負有直接領導責任。建議給予其黨內警告處分。

3、郭鵬，中共黨員，武安市午汲鎮安監站地面企業管理組組長，負責午汲鎮轄區內地面企業安全生產監管工作。未按規定履行監督檢查職責，對事故發生負有主要領導責任。建議給予其誡勉談話。

4、李向明，武安市午汲鎮人民政府主任科員，分管午汲鎮安全生產工作，主持午汲鎮安監站日常工作。未按規定督促檢查指導安監站地面組工作，疏于管理，對事故發生負有重要領導責任。建議由武安市安委辦對其通報批評，并向武安市人民政府作出深刻書面檢查。

5、常軍明，武安市工業促進局辦公室科員，分包武安頂峰熱電有限公司安全生產監管工作。未按規定履行日常監督檢查職責，對事故發生負有直接領導責任。建議由市工業促進局給予其停職檢查。

6、秦文元，武安市工業促進局副局長,分管工業促進局辦公室工作。未按規定督促檢查指導分管科室履行職責，對事故發生負有主要領導責任。建議由武安市委、市政府主管領導對其進行約談，并向武安市人民政府作出深刻書面檢查。

7、韓紅岐，武安市質量技術監督局特種設備監督科科員，負責武安市南部區域特種設備日常監督監察工作。未依法履行日常監管職責，對事故發生負有直接領導責任。建議由市質量技術監督局給予其停職檢查處理。

8、王建強，武安市質量技術監督局副局長,分管鍋爐、壓力容器等特種設備安全監督監察工作。未按規定督促檢查指導分管科室履行職責，對事故發生負有主要領導責任。建議由武安市委、市政府主管領導對其進行約談，并向武安市人民政府作出深刻書面檢查。

9、李學文，中共黨員，武安市安全監管局綜合監管室副主任，負責指導、協調和監督消防、交運、住建和供電等行業部門依法履行行業監管職責工作。未按規定履行指導監督職責，對事故發生負有主要領導責任。建議由市安全監管局取消其當年評先評優資格，并作出深刻書面檢查。

（四）建議給予行政處罰的責任人員和責任單位。

1、李亞樞，太原市鍋爐集團安裝工程有限公司法定代表人、總經理，負責公司安全生產全面工作。未依法履行安全生產工作職責，對事故發生負有領導責任。根據《安全生產法》第九十二條第一項之規定，建議由武安市安全監管局對其處上一年年收入百分之三十的罰款，即人民幣7920元。

2、石振山，武安頂峰熱電有限公司總經理，負責公司安全生產全面工作。未依法履行安全生產工作職責，對事故發生負有領導責任。根據《安全生產法》第九十二條第一項、第一百零六條第二款之規定，建議由武安市安全監管局對其處上一年年收入百分之九十的罰款，即人民幣14400元。

3、太原市鍋爐集團安裝工程有限公司，對兩個施工隊在同一區域上下垂直作業未進行統一協調、管理，未依法履行監督、教育從業人員按照使用規則正確佩戴勞動防護用品的職責，對事故發生負有責任。根據《安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議由武安市安全監管局對其處22萬元的罰款。

4、武安頂峰熱電有限公司，對施工單位安全生產工作未進行統一協調、管理，未依法履行對施工單位定期進行安全檢查的職責，對事故發生負有責任。根據《安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議由武安市安全監管局對其處20萬元的罰款。

六、事故防范和整改措施建議

（一）太原市鍋爐集團安裝工程有限公司要認真吸取教訓，切實履行責任，加強對施工現場的安全管理。一是建立相應的安全管理機制，嚴格落實責任制、規章制度和操作規程，明確責任人員；二是建立協調管理機制，對施工現場安全生產進行統一協調、管理，定期進行安全檢查，及時發現和消除安全隱患；三是加強安全培訓教育，主要負責人要依法履行安全管理職責，安全管理人員要具備相應的安全生產管理能力，從業人員要具備必要的安全生產知識，掌握必要的安全操作技能，特種作業人員必須經專門安全培訓，取得相應資質；四是加強勞動防護用品的管理，監督作業人員按規定正確佩戴和使用勞動防護用品。五是加強高空作業的管理，嚴格按規定設置隔離設施和防墜落安全網，杜絕上下垂直作業、交叉作業等違規行為的發生。

（二）武安頂峰熱電有限公司要切實加強對承包單位安全生產的統一協調管理。一是主要負責人要加強安全生產法律法規學習，依法履行職責，提高管理水平；二是加強對施工單位資質的審查，嚴格審查承包單位的安全生產條件和相應資質，明確各自的安全生產管理職責，及時簽訂安全生產管理協議；三是對承包單位安全生產工作進行統一協調、管理，安排與發包項目相應的安全管理人員，定期進行安全檢查，不能一包了之；四是加強施工現場安全隱患排查，及時發現和整治存在的安全隱患，確保安全施工。

（三）武安市午汲鎮人民政府和有關安全生產監管部門要切實履行職責，加強對外包施工單位的監督管理。一是加強對安全生產條件和安全資質的審查備案，加強對施工現場隱患排查力度，加強對工程收尾階段的監督管理，及時消除和整治安全隱患；二是要加大執法力度，重點加強工程收尾階段的監督檢查，嚴厲打擊趕工期違規作業、臨時增加施工隊伍的違規行為，避免同類事故的再次發生。

武安頂峰熱電有限公司

“10.7”物體打擊事故調查組

2016年11月7日

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