長期以來，藥品價格究竟保持何種價差算是公平合理，各地一直存在不同看法并有不同處理方式，為此，業界呼喚一套合理的定價機制出爐，合理的標準、統一的錨點和換算關系。

今年以來，在國家醫療保障局的指導下，河北、浙江、廣東、貴州、新疆五省醫療保障局聯合發起的《全國省級醫藥采購平臺藥品掛網規則共識》受到業界廣泛關注，其不僅是對既往地方實踐的系統總結，更標志著我國藥品價格形成機制邁入規則化、透明化的新階段。

類似于《全國省級醫藥采購平臺藥品掛網規則共識》的醫保“共識”是指在國家或地區的醫療保障制度框架下，各方參與者就如何實現高效、公平、可持續的醫療保障達成的一致認識，其本質是在公平與效率的平衡中，凝聚多方對醫保制度設計的共同認知。在“三醫”協同發展和國家治理能力現代化背景下，各級醫療保障部門通過“共識”方式制定政策、實施政策，在上下級政府間，政府和市場主體間，政府和社會間以“共識”的方式形成對醫保工作的共同的認識、價值與理想，標志著我國的醫保治理邁入一個新臺階。

醫保共識的三重維度與表現形態

從屬性看，醫保共識它兼具公共管理共識的普適特征，更凸顯三大獨特維度。一是上下級醫保部門在醫保政策執行中的共識，體現為政府共識。二是醫保部門在政策制定過程中，需要推進醫療、醫保、醫藥、醫院、醫生、患者等多方統籌聯動，形成合力，體現為社會共識。三是醫保部門相關政策制定、執行與醫療、醫藥行業核心利益緊密相關，需要與醫療、醫保、醫藥“三醫”等相關利益方達成的共識，體現為“市場”共識。

在表現形式上，醫保共識不僅體現在出臺的“共識”上，還表現在出臺的相關指南、倡議、規則和標準中。

五大機制驅動共識生長

一是多維度利益訴求價值協同。核心聚焦于“三醫協同”理念的深入實踐，以及多方主體的廣泛參與，旨在促進醫療保障、醫療服務、醫藥產業三者的協同發展，攜手共建多元化的治理模式，其關鍵在于確保利益相關者的有效參與與制度構建。

二是國家、地方醫保部門“雙向奔赴”。共同致力于政策的執行，形成了一個以政策執行為共同目標的“行政共同體”。“行政共同體”表達的是上下級醫保部門間圍繞“基于某項改革的政策制定、執行”這一共同目標而展開互動的組織體系。在這個組織體系中，各級醫保部門之間共同承擔“制定、執行、反饋”責任，各級醫保部門會對改革任務產生共同認知與共同情感，并在此基礎上形成以政策執行為共同目標的“行政共同體”。

三是局部探索向整體推開演進。體現出典型的“試點驗證—經驗總結—規范推廣”路徑特征。以《省級醫藥采購平臺藥品掛網共識》的形成過程為例，在共識正式出臺之前，河北省等省市已經率先嘗試了藥品掛網的改革措施，上海市則探索了紅、黃標分級警示藥價虛高的規則。這些地區性的探索努力，為隨后形成的全國性共識奠定了堅實的實踐基石。

四是數智化技術賦能。現代化治理背景下，共識的形成依賴于以數智化為代表的技術支撐。以全國統一的醫療保障信息平臺建設為例，該平臺不僅統一了醫保業務編碼標準、數據規范和經辦服務，還構建了國家、省、市、縣四級醫療保障信息互聯互通、數據有序共享的智能監控網絡，有效提升了醫保服務的效率和質量。

五是回應改革壓力的“策略化工具”。主要涉及政策年度更新與目標任務持續優化調整、地方試點經驗推廣、多部門協作機制、反饋溝通機制等。

三大導向引領“共識”建構

在基本邏輯層面，共識的形成主要基于三方面的考量。

以人民健康為中心是價值邏輯。中共中央、國務院2020年發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出，醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，堅持以人民健康為中心是醫保改革的基本原則。這一價值取向在醫保藥品目錄的動態調整中得到充分體現，通過積極開展國家集采、國家談判，以及推進特例單議機制和藥品價格治理等措施，有效促進了新藥好藥的及時納入醫保目錄，支持了創新藥物的臨床應用，減輕了患者的醫藥費用負擔。

促進“三醫”協同發展和治理是核心邏輯。構建共識的關鍵在于聚焦共同關注的重點工作與領域，推動理念上的融合、資源上的整合及方法上的聚合。需要強化政策的統籌協調能力，確保各項改革政策目標協同并進；需要打破信息壁壘，將“三醫”數據共享與業務聯動置于更加顯著的位置，以提升協同治理效能及運行評價水平；需要合理配置醫療、醫保、醫藥領域的資源，促進“三醫”基于可持續發展的高質量發展。

共建共治共享是構建共識措施的重要邏輯。各級醫保部門不僅可以在“共同理解”的基礎上建構共識，而且利益的矛盾與沖突有可能在建構共識的過程中得到有效地化解或控制。為此，不管是掛網規則共識、醫保支付方式改革、國家集采還是醫療服務項目立項指南，無一不體現醫保、醫療、醫藥相關部門共同參與，體現在政策協同、信息聯通、資源共享、功能互補、監管聯動上。

四重維度詮釋價值目標

在價值目標層面，共識蘊含著多元價值取向，主要基于以下四方面的考量。

一是公平正義，筑牢制度基石。例如，對特例單議共識。是對按病種付費標準的必要補充，確保改革科學性與公平性，回應臨床發展需求，讓醫療機構能夠及時應用新技術，提高診療水平，極大提振臨床醫師對其開展技術探索創新、提高診療能力的信心和底氣。

二是共治共享，創新治理格局。多元治理不僅包括政府部門間的協同，還涉及醫療機構、商業保險、慈善組織、患者代表等社會力量的參與。例如，國家醫保局在推進DRG/DIP支付改革時，特別強調要促進“三醫”聯動改革的整體性、系統性和協同性，確保群眾能夠享受到高質量、高效率且負擔得起的醫藥服務。

三是陽光公開，提升治理效能。通過建立藥品掛網公示、醫療服務項目立項指南、特例單議的定期公示等制度，通過聚集相關行業、社團智慧，建立全國統一的醫保業務編碼標準、數據規范和經辦服務標準，規范了醫保支付政策確定辦法，減少了地方自由裁量權，提高了醫保管理的規范性和一致性，提高了醫保治理的透明度和公信力，增強了社會及相關部門對醫保制度的信任和支持。

四是價值購買，引領健康投資。通過激勵約束機制的建立，主動追求購買對衛生系統績效、公平性及價值創造的塑造，前瞻性回應公眾和社會的長遠健康需求并實現醫保制度的公平、高效和可持續發展。這在DRG/DIP支付改革中表現突出。通過“結余留用、超支分擔”的支付機制，激勵醫療機構主動控制成本、提高效率，同時允許醫療機構在打包付費機制下擁有對醫保基金結余部分的支配權，形成正向激勵。

醫保共識的多維落地

通過強化共識在醫保改革、管理和服務中的實踐應用，有效應對了改革過程中的復雜挑戰，進一步穩固了醫保制度的長期穩定發展態勢，除掛網規則共識外，還在以下幾個方面發揮著關鍵作用。

推動國家集采。基于國家醫保局等部門指導，由中國藥師協會發起并聯合部分醫療機構和相關專家學者共同編寫《醫療機構國家組織集中采購藥品管理中國專家共識》聚焦于醫療機構執行國家組織藥品集中采購政策的全過程，深入分析政策執行現狀，旨在提出針對性的個體化、精準化管理措施，為臨床合理使用集中采購藥品提供指導，推動藥品集中帶量采購工作的常態化和制度化進程。

推動醫保支付方式改革。通過構建多方參與、共建共治共享的治理體系，進一步增強了支付方式改革的普適性和科學性：一是分組方案更加貼合臨床實際需求。國家醫保局通過醫保信息平臺收集醫療機構真實歷史數據，形成基礎數據庫，并廣泛征求臨床專家和醫療機構的意見建議，形成科學、精準的DRG/DIP分組方案。二是特例單議機制更加規范合理。醫保共識明確了特例單議的時間要求、納入比例和情形范圍。這一機制既保障了醫保基金安全，又尊重了醫療行為的復雜性和特殊性。

賦能智能監管體系建設。2025年5月23日，經廣泛征求超過200余家醫療機構的意見，國家醫保局正式對外公布了首批醫保基金智能監管規則，這些規則旨在通過內置到智能監管子系統的事前提醒模塊，幫助醫務人員在開處方時避免違規行為，從而在問題萌芽階段就得到解決；旨在通過智能監管系統，提前預警并攔截超量開藥、性別不符用藥等問題，從而從源頭減少醫保基金違規使用行為。

構建醫保與用藥安全防線。2024年4月，國家醫保局在全國范圍內開展藥品追溯碼采集應用試點工作，并通過官方發文、深入調研、舉辦醫保藥品耗材追溯信息采集應用發布活動以及廣泛科普等方式，大力推動藥品追溯體系建設。2024年12月2日，國家醫保局邀請51家醫藥零售企業參加加強藥品追溯碼醫保監管應用懇談活動。活動結束后，部分行業協會和生產、批發、實體零售、網上售藥醫藥企業主動發布《關于積極響應藥品追溯碼醫保監管應用倡議書》，倡議全體員工及行業同仁積極做好藥品追溯碼“賦碼、掃碼、上傳”等工作，共同維護醫保基金安全和保障人民群眾用藥安全。

促進多層次醫療保障體系構建。體現在制度協同與責任共擔。醫保共識推動基本醫保、大病保險、醫療救助與商業保險等形成協同網絡，明確各層次責任邊界。體現在公平性提升與共同富裕。醫保共識通過慈善資金與醫保目錄內費用兜底結合，確保弱勢群體獲得全方位保障。體現在可持續性保障與韌性增強。通過擴大個人賬號使用范圍拓寬籌資途徑，實現一站式結算、強化智能監管等一系列舉措，有效保障了多層次醫療保障體系的可持續發展；體現在國際經驗借鑒與全球貢獻。中國多層次醫療保障體系形成了以基本醫療保險為主體，醫療救助、補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的模式，為全球醫療保障體系的構建提供了有益的參考。聯合國報告高度評價中國多層次體系，強調其“法定醫保為主導、補充保障協同”的模式，為發展中國家提供可復制方案。

醫保共識作為推動醫療保障制度改革與高質量發展的核心機制，旨在實現公平正義、多元協同、效率提升和可持續發展的價值目標。通過對醫保部門所發布的“共識”、指南及倡議等文件分析，可以明確地觀察到，醫保改革已從往昔的政府單向管理模式，轉型為多元主體攜手參與的協同治理新范式。

未來醫保共識的發展將更加注重系統集成、協同高效，增強改革的全局性、系統性、協同性。期待在以下方面取得新進展：

一是深化“三醫”協同共識，筑牢信任基石，促進多方深度協作；深入了解彼此需求，實施成效評估，精準衡量資源與目標；敏銳洞察障礙與風險，未雨綢繆，提前科學布局；充分利用大數據、人工智能等前沿技術，攜手共建，提升治理效能。

二是“三醫”系統互通，信息共享持續強化。在政府一體化、智能化公共服務平臺建設的基礎上，“三醫”信息化融合程度進一步加深，數智化管理能力得到顯著提升。

三是醫保支付方式改革向縱深推進。隨著醫保支付方式改革進入2.0時代，DRG和DIP支付方式將更加精細化，在提升醫療服務質量和效率基礎上，更加關注臨床實際和患者需求。

四是多層次醫療保障體系更加完善。基本醫保、大病保險、醫療救助與商業保險、慈善醫療、醫療互助等將形成更加緊密的協同網絡。基本醫保與商業醫療保險協同發展取得新成效。

五是醫保監管步入智能化與精準化的新階段。全力推進醫保基金智能審核與監控體系建設，打造規范化、科學化、常態化的監管新模式，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

作者 | 朱剛令 重慶藥品交易所股份有限公司黨總支書記、董事長

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 張鐘文 何作為

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