2024年12月，2025 ADA糖尿病診療標準（Standards of Medical Care in Diabetes-2025）在《Diabetes Care》期刊上發布。點擊左下角“閱讀原文”即可下載ADA指南全文。

2025年6月12日，《Diabetes Care》發表了一篇文章，針對指南中的幾處推薦意見提出了質疑，具體內容一起往下看。

文章鏈接：https://diabetesjournals.org/care/article/doi/10.2337/dci24-0103/158257/Is-Screening-for-Heart-Failure-and-Peripheral

ADA糖尿病指南的建議

2025 ADA糖尿病診療標準建議：臨床醫生考慮通過檢測利鈉肽水平對成年糖尿病患者進行篩查，以預防C期心衰（圖1）[1]。另一項建議指出，對于無癥狀但符合以下條件的糖尿病患者：年齡≥65歲、存在任何部位的微血管病變、出現足部并發癥或糖尿病導致的終末器官損害，若外周動脈疾病（PAD）的確診將改變治療方案，則應檢測踝肱指數（ABI）進行PAD篩查（圖1）[1]。

圖1. 2025 ADA糖尿病診療標準的建議

鑒于ADA診療標準對臨床實踐及政策制定的重要影響，且這兩項建議均涉及無癥狀患者的篩查，我們認為有必要審慎評估其循證依據。

1968年，Wilson與Jungner將篩查定義為"通過快速實施的檢測、檢查或其他程序，對未識別疾病進行推定性識別……篩查檢測旨在從表面健康的人群中區分可能患病者與無病者。篩查本身不具有診斷性，對檢測結果呈陽性或可疑者必須轉診……以進行確診和必要治療"[2]。他們提出了10條評估篩查是否適宜作為健康干預措施的原則（經Dobrow等學者修訂后的版本見表1）[3]。這些原則至今仍被廣泛用于評估篩查項目的獲益、危害、成本及倫理問題。下文將基于這些原則及現有文獻，對ADA最新篩查建議進行批判性評價。

表1. 篩查原則

心衰的篩查

2025 ADA糖尿病診療標準中關于心衰篩查的建議如上圖1所示。對照表1所列的篩查原則，該建議似乎未能滿足其中五項關鍵要求：

1）無癥狀心衰的自然病程尚未明確；

2）缺乏公認的適宜篩查檢測方法；

3）針對治療對象和干預時機尚未形成統一臨床決策標準；

4）針對無癥狀B期心衰患者缺乏經證實有效的治療方案；

5）未能整體權衡篩查、診斷及治療帶來的獲益與成本，以及可能造成的醫療危害和總體支出。

2024 ADA糖尿病診療標準將A期心衰定義為存在心衰風險升高但無臨床癥狀、無心肌應變生物標志物證據或結構性心臟病的狀態。所有成年糖尿病患者基于其糖尿病病史均被視為處于A期心衰狀態。B期心衰則定義為雖無癥狀但存在結構性心臟病或心功能異常證據，包括心肌應變標志物升高或心臟充盈壓增高等表現。而C期和D期心衰則代表癥狀逐漸加重的有癥狀心衰階段[4]。

評估篩查測試效能最重要的指標是陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV）。ADA《糖尿病診療標準》將NT-proBNP列為首選篩查指標，并將異常閾值定為≥125 pg/mL。因此本文重點分析該檢測指標。

NT-proBNP作為篩查工具的效能在多項研究中進行過驗證。在英國初級醫療研究中，利鈉肽檢測最初被推薦用于輔助診斷不確定的心衰病例，后來擴展到疑似心衰癥狀患者[5]。2004至2018年間，近23萬名45歲以上成年人接受了篩查，平均年齡61歲，其中25%患有糖尿病，篩查后6個月內確診心衰的患病率為9.2%。使用NT-proBNP≥125 pg/mL作為閾值時，診斷心衰的靈敏度為94.6%，特異度為50.0%，陽性預測值16.4%，陰性預測值98.9%。這意味著約六分之一的篩查陽性者確實患有心衰，而幾乎所有篩查陰性者都未患病。

（注：陽性預測值：在篩查結果呈陽性的人群中，實際患病者所占的比例；陰性預測值：在篩查結果呈陰性的人群中，實際未患病者所占的比例）

個體患者水平的Meta分析整合了來自英國和荷蘭的兩項研究數據[6]。研究納入約1,100名疑似新發心衰患者，這些患者主要表現為嗜睡（71%）、呼吸急促（87%）等癥狀，以及肺部啰音（8%）和踝部水腫（57%）等體征。平均年齡72歲，20%患有糖尿病，最終29%的參與者被確診為新發心衰。使用NT-proBNP≥125 pg/mL作為診斷標準時，靈敏度為71.5%，特異度為74.7%，陽性預測值56.2%，陰性預測值85.1%。

在初級醫療機構中，心衰的患病率（9%）顯著低于具有心衰癥狀體征的人群（29%）。因此，在完全無癥狀的2型糖尿病人群中，心衰患病率和NT-proBNP篩查的陽性預測值（PPV）更可能接近初級醫療篩查人群的觀察結果（16%）而非有癥狀人群（50-60%）。

另一個關鍵問題涉及年齡、性別、遺傳因素以及心臟/非心臟疾病與利鈉肽水平之間的復雜關聯。高齡、女性和特定基因變異會導致NT-proBNP水平升高，腎功能不全、心律失常（特別是房顫）、急性冠脈綜合征、肺動脈高壓和右心室功能障礙同樣會使其水平上升。此外，貧血、甲狀腺功能亢進和膿毒癥也與NT-proBNP水平升高相關。由于缺乏針對年齡、性別和合并癥的特定閾值標準，這些差異可能導致篩查結果出現假陽性或假陰性，進而引發不必要的診斷評估與治療，或錯失早期干預時機。

第二條優化優化篩查效益與風險的關鍵準則在于明確定義治療對象與干預時機。ADA《糖尿病診療標準》指出，對于NT-proBNP水平異常的無癥狀糖尿病患者，建議通過超聲心動圖檢查確認B期心力衰竭。指南進一步推薦"組建包含心血管專科醫生在內的多學科團隊……以實施指南導向的藥物治療策略"。

但該指導存在以下臨床實踐盲區：糖尿病醫生與心臟專科醫生應如何整合NT-proBNP檢測與超聲心動圖結果來制定治療決策？具體治療對象的篩選標準、最佳干預時間窗及個體化治療方案等核心問題均未得到明確闡釋。

第三條優化篩查效益與風險的核心準則在于采用經過驗證的有效治療方案。對于糖尿病合并無癥狀心衰患者，推薦的治療方案包括營養指導、運動處方、體重管理和戒煙等生活方式干預，血壓控制，以及使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和SGLT2抑制劑等藥物治療。

然而，這些生活方式干預和血壓管理建議與普通糖尿病人群的推薦方案并無明顯差異。支持使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑的證據主要來自兩項臨床試驗。第一項是STOP-HF隨機對照試驗[7]，該研究旨在評估基于BNP篩查的多學科協作治療模式對降低左心室收縮/舒張功能障礙和新發心衰的效果。受試者被隨機分配接受常規基層醫療或BNP篩查。篩查發現BNP水平升高的患者接受超聲心動圖檢查，并由基層醫生和心血管專科醫生共同管理。隨訪4年后，篩查干預組左心室功能障礙的主要終點發生率顯著低于對照組，但在BNP異常的患者中，心衰發生率并未顯著降低。

第二項研究是PONTIAC試驗[8]，納入300例2型糖尿病合并NT-proBNP水平升高但無心臟疾病的患者，隨機分配至強化治療組（在心臟門診接受腎素-血管緊張素系統拮抗劑和β受體阻滯劑）或對照組（在糖尿病診療中心接受常規治療）。強化治療顯著降低了心源性住院或死亡的主要終點，但心衰住院率無顯著降低。值得注意的是，治療干預并未引起NT-proBNP水平變化，作者得出結論：雖然NT-proBNP可能是良好的風險標志物，但其能否作為指導治療的生物標志物仍需進一步研究。

篩查效益最大化的最終考量標準，是發現與治療患者過程中的潛在危害和成本。就心理負擔和生活質量而言，將所有糖尿病患者歸為A期心衰，或將利鈉肽水平升高（無論是否伴有超聲心動圖異常）的無癥狀患者歸為B期心衰，這種做法可能產生的影響目前尚不明確。

成本方面，基于STOP-HF試驗結果估算，為預防1例心衰住院事件，篩查和治療成本將高達1,482,315美元（表2），其中95%的成本支出與SGLT2抑制劑治療相關。這一經濟學評估揭示了當前篩查策略面臨的重大挑戰：在陽性預測值很低的情況下，需投入巨額醫療資源才能預防1例心衰住院，其中近百萬美元用于長期藥物治療。

表2. 為預防1例無癥狀2型糖尿病合并B期心力衰竭患者在4年隨訪期內發生心衰住院的篩查、管理和治療總成本估算

篇幅有限，關于PAD篩查的批判性評價，推薦感興趣的小伙伴去查看原文。

參考文獻：

1. Diabetes Care. 2025;48(Suppl.1):S207–S238

2. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva, Switzerland,World Health Organization, 1998

3. CMAJ. 2018;190:E422–E429

4. Diabetes Care. 2024;47(Suppl.1):S179–S218

5. Br J Gen Pract. 2023;73:e1–e8

6. ESC Heart Fail. 2021;8:2193–2201

7. JAMA. 2013;310:66–74

8. JAm Coll Cardiol. 2013;62:1365–1372

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