藥品和醫用耗材價格虛高是深化醫藥價格改革、推進價格治理的重點、難點問題。黨中央、國務院高度重視藥品和醫用耗材集采改革,習近平總書記多次強調要推進國家組織藥品和耗材集中帶量采購改革，常態化制度化開展藥品集中帶量采購。2021年1月22日，國務院辦公廳印發《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》，要求各地加強組織領導，確保藥品集中帶量采購工作有序推進，為集采改革擴圍提質提供了政策依據和方向指引。但是,在執行集采改革政策過程中，部分公立醫療機構依然存在采購不規范、結算不及時、網采率未達標等問題,本文旨在分析目前集采工作存在問題并提出對策建議，常態化推動集采改革政策落實落細。

集采改革成效顯著成果惠及人民群眾

近年來，北海市深入貫徹落實黨中央、國務院關于集采改革的決策部署，聚焦群眾看病就醫“急難愁盼”問題，持續深化醫藥價格治理，以創新舉措引領集采工作擴圍提質，讓改革發展成果更多、更公平惠及人民群眾。一是持續推進集采藥品和醫用耗材提質擴面。2020年1月至2025年5月，北海市累計推動41批次藥品、43批次醫用耗材，共827種國家集采藥品和80類醫用耗材落地執行。二是群眾減負成果突出。通過集采改革政策的有效實施，藥品和醫用耗材平均降幅比例超50%，切實讓群眾享受到集采改革政策紅利。三是資金保障落實有力。為保障集采改革政策順利實施，同步落實集采預付金制度，按照公立醫療機構購銷合同總金額40%累計14次撥付預付周轉金，涉及43批次集采藥品和醫用耗材，累計撥付金額6169萬元，有效緩解公立醫療機構在采購過程中的資金壓力，促進集采改革政策平穩有序推進。四是穩步提高藥品、高值醫用耗材網采率。2025年1-4月，北海市藥品、高值醫用耗材平均網采率分別超過99%、88%以上，實現《“十四五”全民醫療保障規劃》中“到2025年，公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占比、高值醫用耗材金額占比要分別達到90%和80%”的總體要求。

三大主要問題制約集采改革效能的充分釋放

隨著集采改革向縱深推進，新的矛盾與挑戰逐漸顯現，在執行、回款、網采率等環節依然面臨諸多問題，不僅影響集采改革政策執行的“最后一公里”，還觸及多方利益平衡等深層次領域，一定程度上制約了集采改革效能的充分釋放。

（一）執行落實不到位。通過對既往部分集采批次藥品、醫用耗材核查，部分醫療機構在執行集采工作過程中存在對中選品種“報而不采”、“采購進度滯后”等問題，此類問題影響集采政策的落地效果。筆者認為，主要原因可能是以下兩方面：一方面，醫生臨床用藥習慣與觀念成為阻礙。醫務人員長期使用特定品牌、規格的藥品或耗材，已形成固定的用藥習慣。即便集采中選品種在療效相當的同時價格更低，但由于在規格、劑型、使用方式上存在細微差異，導致醫務人員在臨床應用中產生顧慮，進而抵觸使用，最終造成“報而不采”的現象。另一方面，利益關聯帶來隱憂。醫療機構與配送企業存在長期合作利益關系，個別非集采產品暗藏更高回扣、返利或其他隱性利益，導致醫療機構不愿采購中選品種。經橫向對比二次發票，配送企業對各類集采藥品與非集采藥品的順加差價率在3%至8%間浮動，個別非中選品種順加差價率超過100%，這種利益誘惑驅使部分醫療機構不愿放棄原有產品轉而使用集采品種，進而消極對待集采任務，導致未及時完成約定采購量。

（二）集采貨款結算不及時。一直以來,各地醫保部門堅持不懈,積極探索解決集采回款慢、回款難問題，如廣西壯族自治區醫保局組織各地市開展集采貨款清欠行動，北海市累計完成清欠貨款金額結算約1.0億元，并同步落實預付金制度等舉措保障回款計劃順利實施，但醫療機構回款問題由多種因素導致，以至于回款延遲現象依然存在。以北海市2023年6月-2024年12月數據為例，全市集采藥品結算率為87.06%，30天內回款率為33.04%，這一問題不僅阻礙集采政策效能充分釋放，更給醫藥供應鏈穩定與民生保障帶來挑戰。筆者認為，一方面，部分醫療機構未能合理規劃資金使用，未將集采貨款支付置于優先保障地位，資金調配不合理使得本該及時支付的集采貨款被挪作他用。同時，運行成本過高、經營不善也是重要原因。部分醫療機構由于購置設備、基建項目投入等因素，導致資金處于緊張狀態，從而造成集采貨款支付延遲。另一方面，政策約束力不足。現有政策對醫療機構貨款結算的剛性約束條款缺失，雖明確規定集采藥品、醫用耗材在限定時間內結算，但個別醫療機構存在僥幸心理，認為拖欠貨款違規成本低，即便被發現也僅面臨通報批評等輕微處置，難以對其形成有效約束。

（三）醫藥網采率不達標。北海市藥品、高值醫用耗材網采率雖然分別超過90%、80%的“十四五”規劃目標，但仍有個別醫療機構藥品或高值醫用耗材網采率未達規定標準，反映出政策落地過程中存在多重梗阻，制約醫藥采購透明化、規范化發展。在筆者看來，原因可能存在于以下兩方面：一方面，政策理解存在偏差。部分醫療機構管理人員對陽光掛網采購政策的重要性認識不足，簡單將其視為“流程要求”而非“管理變革”，同時，部分公立醫療機構采購人員未及時在平臺按程序操作，導致平臺配送金額數據滯后，網采關鍵數據指標未同步納入測算范圍。另一方面，監管與考核機制不健全。監督手段單一，當前對線下采購情況主要依賴醫療機構自主上報數據，缺乏對實際采購行為的動態監測和穿透式核查，對網采率不達標缺乏剛性約束，多以督促、通報、整改為主，未與醫保資金撥付、醫院等級評審等關鍵指標掛鉤，例如，某三級公立醫療機構高值醫用耗材網采率經常低于80%，僅被要求整改，未受到實質性處罰。

多措并舉推動集采改革政策落實落細

針對以上問題，建議在強化督促指導、構建集采直接結算體系、完善相關醫保協議條款等方面，推動醫藥集采改革政策落地落實。

（一）強化指導、督促及監管。一是健全內控制度，轉變觀念。引導醫療機構轉變工作作風，推動其健全內控制度，加強對集采工作的統籌推進，壓實各科室及處方醫生的考核責任，認真抓好中選產品優先使用等各環節工作。同時，組織醫務人員開展集采政策與產品知識培訓，通過臨床案例分析、專家解讀等方式，消除其對中選品種的顧慮，提高集采工作執行效率。二是動態監測，嚴格監管。在采購執行過程中全過程重點監測，不斷規范醫療機構采購行為管理，針對醫療機構集采任務執行不到位、采購行為不規范的問題，通過約談、通報手段及時督促提醒，進一步提升采購任務履約質量。三是斬斷利益關聯鏈條，凈化市場環境。建議進一步規范配送企業順加差價率，制定明確的價格浮動區間，對超過合理范圍的品種實行重點監控與專項整治，聯合市場監管、公安、紀檢監察等部門，開展打擊醫藥采購領域不正當利益行為專項行動，嚴查醫療機構與配送企業間的回扣、返利、商業賄賂等違法行為，維護公平競爭的市場環境。

（二）持續推進清欠行動清零見底，構建醫藥集采高效結算體系。一是督促落實清欠責任，持續開展專項清欠行動。定期全面梳理醫療機構藥品和醫用耗材結算數據，建立“一院一檔”針對未及時落實回款的醫療機構,指導其制定詳細回款計劃，對長期拖欠貨款的醫療機構，將約談主要負責人、完善醫保協議條款等手段作為主要抓手，壓實醫療機構回款責任。同時，嚴格落實集采預付金制度，在每批次集采中選品種落地后及時完成該批次預付周轉金撥付，切實減輕醫療機構資金周轉壓力，確保貨款及時結算。二是優化結算流程，推進集采藥品耗材直接結算改革。以國家醫保局工作部署為指引，按照“分級管理、統一標準、簡化流程”原則，開發集采藥品耗材直接結算功能模塊。建議優先選取國家及省際聯盟帶量采購中用量大、供應穩定、臨床使用成熟的品種作為試點，明確醫保部門、醫療機構、醫藥企業在直接結算中的權責與流程。通過試點逐步總結經驗，完善系統功能，逐步擴大直接結算覆蓋范圍，確保2025年實現集采藥品耗材基本直接結算，2026年實現全面直接結算，大幅提高醫療機構回款速度，保障醫藥集采改革惠民政策落地見效。

（三）提升醫藥網采率，破除政策落地梗阻。一是強化政策宣貫與技能培訓，消除認知與操作壁壘。通過專題培訓、案例分析會等形式，向醫療機構管理層闡明網采對規范采購行為、降低醫療成本的戰略意義，推動其從“被動執行”轉向“主動落實”。針對采購人員操作不及時、不熟練問題，編制標準化操作手冊，確保數據及時錄入、網采指標精準核算。二是探索構建線下采購智能監測體系，通過細化醫保結算清單費用、平臺配送金額、醫院HIS系統信息明細，篩取線下采購訂單，實時監測醫療機構采購行為，對高頻線下采購、非中選產品采購等異常數據自動預警，形成“監測—預警—核查”閉環。三是完善考核制度體系，強化剛性約束力。在落實將藥品和高值醫用耗材網采率納入核心考核指標基礎上，通過完善醫保協議條款約束性、懲戒性規定，對執行集采政策不到位、落實網采率不達標的醫療機構，按一定比例和標準扣減醫保總額預算或履約質量保證金。同時，對落實和整改不力的醫療機構，建議衛健部門下調其績效考核評分，倒逼醫療機構壓實參采主體責任。

作者 | 北海市醫保局 張敬鵬

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 高鵬飛

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