近日，有網友公開發文稱，山西省臨汾市人民醫院疑似出現“規培生全麻插管到食道，導致患者死亡”的情況，引發網絡關注。

6月17日，患者女兒楊美（化名）告訴中國新聞周刊，去年9月，其母親張某愛在該醫院進行肩關節修補手術，在術前進行全麻時，因規培生操作失誤，母親出現心跳呼吸驟停，經過多日搶救，仍不幸去世。

楊美稱，事后他們向當地反映問題時，收到一封匿名信，提及事因“全麻氣管插管插到胃里，導致無效搶救一個小時”。為此，他們與當地衛生健康委和醫院溝通時，多人提及疑似“氣管插錯”失誤導致。

為此，中國新聞周刊聯系臨汾市衛生健康委、臨汾市人民醫院，工作人員未能說明操作失誤的具體情況，但均提到，此事雙方已經調解達成協議。

楊美表示，他們確實收到80多萬元賠償，但事發至今，家屬一直沒有看到相關責任人的處罰公示信息，且醫院主要責任人在不久前被選為臨汾市麻醉質控部主任，他們對該任命表示質疑。

對此，臨汾市衛生健康委回應中國新聞周刊稱，上述人員的當選并非提拔，且家屬反映后已被撤職。針對家屬目前提出的問題，他們正在積極處理。

骨科手術麻醉后呼吸心臟驟停

搶救多日后不幸去世

這起醫療事故發生于一次肩關節修補術。2024年8月，73歲的張某愛隨子女外出旅游時不慎摔倒，致左肩膀脫臼，肌腱斷裂，經過治療后肩膀復位，但活動依然受限。9月12日，張某愛前往臨汾市人民醫院檢查，被告知系左肩關節肩袖損傷、粘連性關節囊炎等，需做一項微創手術，康復后即可自如活動。

這場手術被安排在9月14日上午8點。病歷資料顯示，張某愛入院時自行步入病房，神志清楚，精神、食欲正常。進入手術室時，生命體征也都正常。“術前，醫生交代用堿性肥皂清洗手術部位，媽媽還自己動手完成了清洗。”

不到一個小時，手術出現意外。臨汾市人民醫院的搶救記錄顯示，在術前麻醉后，醫護人員更換右側臥位時，張某愛出現呼吸心跳驟停。

張某愛的病歷資料 圖/受訪者提供

麻醉知情同意書顯示，手術前一天，醫院已告知其因肩袖損傷，需在全身麻醉下接受手術，麻醉醫生為李某和薛某某。

在進行了近一個小時的心肺復蘇和除顫急救后，張某愛心率恢復，但沒有自主呼吸。

搶救記錄中，醫生寫明：患者心肺復蘇困難，分析考慮患者肺部基礎疾病有肺大皰，聽診右側呼吸音弱，可能存在全麻呼吸機支持后，肺大皰破裂形成氣胸。

9月14日上午11時許，張某愛由骨科轉入重癥監護室，其狀態為深昏迷、氣管內插管接呼吸機輔助呼吸。在當天下午的全員會診中，神經內科醫生排除高血壓、糖尿病、腦梗死病史，呼吸科醫生則表示，不能排除肺栓塞。

后續診療計劃提到，張某愛病情危重，考慮缺血缺氧性腦病，給予腦保護治療，血壓維持穩定后可給予脫水治療；中樞性休克，給予補液、血管活性藥物維持血壓治療等。

遺憾的是，經過8天搶救治療，張某愛依然不幸去世。

事后家屬收到匿名信

疑似規培生誤將呼吸管插入食道？

在張某愛去世三四天后，其家屬對死因表示質疑，要求醫院封存病歷和手術室監控視頻，并通過當地醫調委等部門處理此事。

“醫調委鑒定的結果是患者自身有10%的責任，說是肺大皰破裂導致，我媽媽本身有這個基礎病。”楊美告訴中國新聞周刊，他們在術前評估時也說明了這一問題，但醫生稱不影響手術。事后，他們咨詢了其他地方的麻醉專家，“專家說具體發生了什么，只有手術麻醉師知道”。

由臨汾市人民醫院蓋章的手術排班表顯示，張某愛手術的麻醉者是李某。病歷資料顯示，手術風險評估表、手術安全核查表中，麻醉醫生簽名也是副主任醫師李某，其也是后續參與搶救的醫護人員。

但楊美提到，他們在醫調委處理過程中得知，當天手術及后續搶救時，麻醉醫生李某并不在場，“后來我們在衛健部門的陪同下看了監控視頻，李醫生也沒有參與手術，和醫院當面溝通時，他們也提到了這一點”。

楊美回憶，由于此前的調解主要涉及賠償問題，但家屬堅持要求調查事故原因，因而未能達成一致。就在家屬準備進行法律訴訟時，他們收到一封匿名信，提到疑似是因全麻氣管插管操作失誤引起。

家屬收到的匿名信圖/受訪者提供

這封匿名信提道：“張某愛家屬你好，你媽媽的死亡原因是，當時全麻氣管插管插到胃里，導致無效搶救一個小時。當天李大夫和楊主任請假了。搶救一開始，薛大夫就把楊主任叫來，結果沒有及時發現氣管插管不在氣道里，導致患者心肺復蘇無效。這就是真實的原因。”

楊美稱，收到匿名信后，他們向臨汾市人民醫院麻醉科主任求證“氣管插錯”的問題，“他承認了”。

楊美公開的兩段自稱與醫院麻醉科主任楊某某的錄音中，對方提到規培生的問題，并稱醫務人員存在失職。另外幾份與臨汾市衛健委、臨汾市人民醫院溝通的錄音中，相關人員也曾向家屬提及“氣管插錯”、“醫療人員失誤”“退回規培生”等。

6月17日，對于這些錄音的真實性，以及行醫人員是否插錯氣管的問題，中國新聞周刊嘗試聯系上述麻醉科主任、手術麻醉醫生、醫務科負責人等求證，電話均未接通。

涉事兩名醫生被暫停處方權

醫院協調賠償80余萬元

張某愛去世后，其家屬多次向臨汾市衛生健康委、醫調委等各部門反映此事，有關部門及工作人員也多次通過電話、書面等形式予以答復。

臨汾市衛健委書面答復張某愛家屬處理結果 圖/受訪者提供

2024年10月16日，臨汾市衛生健康委員會辦公室書面回復楊美稱，經研究，對臨汾市人民醫院及相關人員均作出相關處理。其中，醫院未履行報告職責，造成嚴重后果，給予警告、通報批評，并責令其向市衛生健康委作出書面檢查。

對于行醫人員的處罰，具體為：造成此次醫療過失的主要責任人薛某某暫停處方權一年、責任人李某暫停處方權六個月；建議對醫院有關責任人給予相應的黨紀政紀處分，并將處理情況上報衛生健康委；責令醫院舉一反三，加強醫療質量控制管理等。

同年10月28日，臨汾市衛生健康委再次回復家屬稱，對于張某愛家屬要求進行醫療事故鑒定的問題，衛生健康委已于當日書面移交臨汾市醫學會組織鑒定，對于家屬投訴的其他問題，該委也啟動了調查程序，并將按照醫療事故鑒定結果和違法違紀調查情況，對相關單位和責任人進行相應的追加處罰或處理。

值得注意的是，上述2份答復均未寫明造成此次醫療事故的具體原因。

10月31日，臨汾市訪調對接人民調解委員會對張某愛案件進行調解。中國新聞周刊注意到，協議調解書中，該案被定性為醫患糾紛，而非醫療事故。調解書中的主要事實寫道：“在術前麻醉中，因操作失誤導致病人出現呼吸心跳驟停。”

《調解協議書》內容截圖 圖/受訪者提供

經過協調，雙方達成協議。臨汾市人民醫院向張某愛家屬道歉，并承擔各項費用共計86萬元，退回張某愛住院時預交的住院費2.3萬元。同時，其家屬同意就此了結此事，對醫院及醫療過程中的涉事人員承諾不再追究任何責任，并自愿撤回相關投訴等。

對于上述調解協議，張某愛家屬和醫院雙方均進行司法確認，臨汾市堯都區人民法院也出具了相應的民事裁定書。

家屬要求撤銷涉事人員任命并徹查此事

衛生健康委：已撤職，正在繼續調查

今年5月，在雙方達成協調半年多后，張某愛家屬再次在網上發聲，公布了匿名信內容及術前麻醉操作失誤導致患者去世的問題。

6月17日，在該事件引發網絡關注后，楊美在接受中國新聞周刊采訪時解釋，去年協調處理此事時，相關工作人員曾向家屬承諾，會懲罰相關行醫人員并公示處罰結果，但她關注臨汾市衛生健康委網站發現，至今沒有相關公示信息。

“我們確實拿了賠償，但當時調解人員要求我們不再反饋投訴時，我不同意，我們要求處罰相關人員并公示結果，訪調委工作人員說，我們撤銷不撤銷不影響處理，該處理的都會處理。”

今年4月，臨汾市人民醫院公眾號發布的一則文章提到，麻醉科主任楊某某當選為新一屆臨汾市麻醉質控部主任。這引起了張某愛家屬的不滿，楊美認為，楊某某作為科室主任，在醫療事故發生后，“作為此次醫療事故的重大責任人，不僅沒有公開處罰，還被予以升職，這是我們反映問題的導火索”。

楊美表示，他們再次發聲，是希望再次徹查事故真相，并要求吊銷涉事醫護人員的執業資格，追究相關人員玩忽職守罪、醫療事故罪。此外，她還提出撤銷對麻醉科主任楊某某的違規任命、嚴格禁止規培生獨立操作，建立全省醫療操作監督機制等。

針對此事，17日中國新聞周刊聯系臨汾市人民醫院，院辦未就該手術操作失誤的具體情況予以回應，不過工作人員表示，此前雙方已進行調解，法院也出具了民事裁定書，醫院也已按照協議進行賠付。對于事后涉事醫務人員的調查處理情況，工作人員稱需要咨詢宣傳部門。

臨汾市衛生健康委信訪投訴部門也給予同樣的答復。工作人員稱，事發后，臨汾市衛生健康委按照相關規定給予醫院和相關人員處分，并向家屬書面答復，此外，醫院也對涉事醫務人員進行了政務處分。

楊美反映情況后，臨汾市衛健委予以答復 圖/受訪者提供

關于臨汾市人民醫院麻醉科主任楊某某當選為臨汾市麻醉質控部主任的情況，上述工作人員稱并非提拔升職，實際上，楊某某此前就是麻醉質控部主任，“是任期滿了，換屆繼續當選。家屬反映以后，他（楊某某）就被撤下了”。

臨汾市衛生健康委辦公室工作人員則回復稱，該起“醫療糾紛”此前已經協調處理，雙方簽字并得到了司法確認。此外，該工作人員提到，據他了解，臨汾市人民醫院麻醉科主任等人已被進行黨紀處分和行政處分，“應該是黨內嚴重警告，也罰了款”。

對于張某愛家屬目前反映的問題，臨汾市衛生健康委工作人員表示，他們已經關注到這一情況，正按要求調查處理。

來源：中國新聞周刊 B48