我們為什么需要醫保

從人的整個生命周期看，健康風險具有發展性。一般而言，成年人面臨的健康風險隨著年齡的增長呈上升趨勢，這里不僅僅包含了身體自然衰老所導致的健康風險上升，還包括對家庭整體健康風險責任的加重。

風險的本質是不確定性，現實生活中，人們對待疾病不確定性的態度主要取決于應對能力。阿瑪蒂亞·森將一個人在現實生活中有可能做到或實現的各種行為活動的能力稱為可行能力，這種能力涵蓋了人們生活的各個方面，包括保障自己的健康，具備這些可行能力能夠使人們的基本物質生活和人格尊嚴得到保障，讓人們充分體驗到生而為人的自尊和自信。

當預測到健康風險會不可避免地加重，而可行能力又不能確定會隨之增強時，人們面對健康風險就顯得無能為力。醫療保險是應對健康風險的一種社會經濟保護制度，經由基金的再分配，實現經濟風險的轉移，降低個體或家庭在健康費用負擔方面的不確定性；經由醫療資源的合理分配，增強全人群的醫療可及性，提升個體或家庭獲取適宜健康服務的確定性；經由互助共濟的價值再造，強化全社會經濟資源的共享，提升實質社會公平，促進社會穩定。

智慧醫保是什么

智慧醫保是一套賦能的機制。之所以把它定義為機制，是因為它不僅僅是一系列技術手段，而應是“理念為本、制度為體、技術支持、價值提升”的一攬子醫保改革機制。一方面，利用大數據、云計算、人工智能等現代信息技術手段，使醫保改革管理服務更加智能化，這是智慧醫保最直觀的作用；另一方面，憑借智能化服務，使多層次醫療保障制度體系的改革路線更加健全，讓醫保制度理念深入人心。更深層次的，智慧醫保是對人的賦能，即嘗試提升人們可行能力來應對不斷增加的健康風險的需求。放在新時代全面深化改革的宏大背景下，就是探索如何更深層次實現“以人為本”的問題。

智慧醫保未來可以有什么

在功能上，目前智慧醫保的重點是服務功能的開發和普及，未來，依托各項服務功能的使用，關于人們健康的數據、醫保運行的數據、醫藥行業的數據、金融行業的數據都會出現，而且是串聯性、系統性地呈現。那么，不妨展望未來的圖景：

個體層面：基于歷史數據，人們更加了解自己的健康情況，以及導致這種健康狀態的原因和健康狀況變化的歷史軌跡，從而了解健康風險程度；同時，AI可為個體健康趨勢進行預測，使人們對自己的未來有了一定程度的把握，從而緩解因健康不確定性帶來的焦慮。

制度層面：管理者可以了解醫保制度的落實程度，各地區、各時段醫保基金的運行情況以及多層次醫療保障體系的協調性、穩定性和抗風險能力；同時，為未來疾病譜的變化趨勢、醫保基金可持續性和醫療保障體系的綜合保障能力進行預測，從而使制度運行不但可控而且可預期。

治理層面：依托個體數據和制度數據的收集，對社會關切、制度體系優化、政府管理、行業發展和創新等領域，實施橫向互通、縱向互聯的數據治理和業務協同，及時發現問題解決問題，并在社會層面釋放積極預期信號，促進整個系統的良性運轉。

智慧醫保未來還可以怎么做

1. 強化數據對醫?；痫L險管理的支持

當前，各地基本醫療保險基金的結余情況不同，部分統籌區出現虧空，部分統籌區又存在大量結余；不同經濟發展水平的地區間醫保的保障水平不平衡，使得全國層面保障不均衡，同時在勞動力流動成常態的背景下，流動人口的醫療保障權益難以得到高效保障。因此，一方面，應依托數據對未來醫?；鸬闹Ц赌芰涂癸L險能力進行預測；另一方面，應依托數據基于健康風險對醫保基金進行調劑，進而在省級、全國層面建立高效的、常態化的風險調劑機制。

2. 兼顧醫保用戶體驗的“無感”和“有感”

現有的智慧醫保建設中，為了提升服務效率，有些服務環節突出了“無感化”，大大提升了用戶端的便利性。但是在有些方面，“有感”格外重要，比如個人健康狀況變化預警、藥品合理使用告知、就醫程序告知等，使用戶對自己的健康狀況和疾病治療更有把控感。例如，通過醫保知識和醫保數據的“有感”推送，展示醫保繳費與報銷水平的正相關關系，使更多參保人了解社會保險的原理的成效；通過“有感”體驗，增加用戶對自身健康和制度運行兩個層面的確定性認知，減少因不確定性帶來的焦慮感。

3. 深度融合AI大模型

近期，多地政府部門在政務系統部署接入了DeepSeek大模型，豐富了政府服務場景應用。在智慧醫保建設中，聚焦人工智能和大數據技術，也可以發揮重要作用。比如，發揮數據整合與智能分析功能，整合多源數據，利用機器學習分析歷史數據，預測疾病流行趨勢、醫療費用增長、輔助醫保基金預算和資源配置，利用AI優化病種分組和付費標準，支持醫保支付方式改革；發揮政策仿真與決策支持功能，預測政策調整對基金可持續性及民生福祉的影響；發揮技術賦能作用，助推跨部門協同，助力“三醫聯動”改革；促進算法公平，確保AI模型在不同地區、人群中的決策公平性，避免技術偏見?？傊芍︶t保體系實現從“被動支付”向“戰略購買”進而走向“主動管理”“推進治理”的整體轉型，提升公平性和可持續性，降低系統性風險，推動醫保治理現代化。

作者 | 劉小青 顧雪非 天津財經大學財稅與公共管理學院，國家衛生健康委衛生發展研究中心

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 張雯卿

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