“過去醫(yī)院要墊付、要等待，如今每天都有醫(yī)保資金入賬，這是我們醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的‘及時雨’！”最近，諸多醫(yī)院對醫(yī)保基金即時結(jié)算改革試點成效感慨頗深。

醫(yī)保基金作為群眾的“看病錢”“救命錢”，不僅是保障人民健康的重要經(jīng)濟基礎(chǔ)，更是推動醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“賦能金”。然而，長期以來，醫(yī)保基金“回款慢”的問題一直是困擾醫(yī)療機構(gòu)的老大難問題。這一問題不僅影響醫(yī)療機構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)和設(shè)備更新，甚至可能波及患者的就醫(yī)體驗。

為解決這一問題，我國在2025年全面啟動了基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革。根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的通知，2025年全國80%的統(tǒng)籌地區(qū)將基本實現(xiàn)醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構(gòu)的即時結(jié)算，到2026年，這一改革將覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)。值得一提的是，國家醫(yī)保局將醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算列為醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單之首。

一石激起千層浪，這一改革標志著全國醫(yī)保基金結(jié)算模式邁入了新階段。以往，一筆醫(yī)保應(yīng)付費用自患者出院后一般需要40至60天才能到賬，而藥品耗材供貨企業(yè)的貨款回款時間則平均在半年左右。現(xiàn)在，回款時間大大減短了，《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，醫(yī)保基金對醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)算已在170個統(tǒng)籌地區(qū)開展，大幅壓縮了醫(yī)保基金撥付時限，最短壓縮到1個工作日。

結(jié)算改革放“大招”，醫(yī)藥行業(yè)回款迎來“及時雨”

當(dāng)前，國家醫(yī)保局在實施醫(yī)保基金預(yù)付的基礎(chǔ)上，正加快推進“快給錢”改革，推動即時結(jié)算全面落地。通過預(yù)付機制與即時結(jié)算的雙輪驅(qū)動，顯著提升了醫(yī)保資金的使用效率和周轉(zhuǎn)速度，助力構(gòu)建更加高效、可持續(xù)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。

2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議上，國家醫(yī)保局表示要優(yōu)化醫(yī)保支付機制，賦能醫(yī)藥機構(gòu)健康發(fā)展，推動醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，要求各統(tǒng)籌區(qū)要基本實現(xiàn)醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，2025年全國基本實現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算。

今年1月，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于推進基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》，將6個全省、76個統(tǒng)籌地區(qū)列為即時結(jié)算的國家試點名單，要求各省嚴格落實醫(yī)保基金預(yù)付，推進即時結(jié)算。《通知》明確，基本醫(yī)保基金包括職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，鼓勵有條件的地方擴大基金范圍。具體結(jié)算范圍是指定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費用。

據(jù)了解，改革堅持優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算與創(chuàng)新結(jié)算方式相結(jié)合，充分壓縮流程和時長。從定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)保基金撥付的時限，由原來不超過30個工作日減少至20個工作日。同時，堅持基金預(yù)付與即時結(jié)算相結(jié)合，既通過基金預(yù)付增加醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)金總量，也通過即時結(jié)算加快醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)金流速。改革還堅持試點與全面推進相結(jié)合，指導(dǎo)地方從實際出發(fā)，合理確定結(jié)算模式，以點及面，分步推開，按照時間節(jié)點逐步推進完成相關(guān)工作。

如何推進即時結(jié)算改革？在2025東湖醫(yī)療保障研討會上，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心業(yè)務(wù)管理處處長許靜將其總結(jié)為“三個結(jié)合”。

第一，堅持傳統(tǒng)與創(chuàng)新相結(jié)合。一方面，在傳統(tǒng)模式基礎(chǔ)上進一步壓縮時長，全面減少醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳質(zhì)控、對賬、申報、智能審核和請款、撥付等工作的時間，審核之后在5個工作日內(nèi)完成撥付，不斷的壓縮時長。另一方面鼓勵地方創(chuàng)新，其中，鼓勵地方逐筆申報撥付，不斷提高撥付頻次，將原本按月的批量撥付提速到每日批量撥付。可以按旬、按周甚至按日逐筆申報，并按比例撥付，以此來提高結(jié)算效率。此外，鼓勵地方按月預(yù)撥逐筆統(tǒng)計賬務(wù)，根據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算和往年月度基金支出規(guī)模，按月提前撥付醫(yī)保基金，并且向定點機構(gòu)逐筆支付。相較于按病種付費入組記賬，同步審核扣款更為便捷，績效考核與年度清算掛鉤。

第二，堅持預(yù)付與即時相結(jié)合。嚴格落實基金預(yù)付，同步推進即時結(jié)算改革。對于不滿足預(yù)付條件的應(yīng)該加快推進即時結(jié)算，既可以通過基金預(yù)付增加定點醫(yī)藥機構(gòu)的現(xiàn)金總量，也可以通過醫(yī)保預(yù)付和即時結(jié)算提高醫(yī)藥機構(gòu)的現(xiàn)金流速。

第三，堅持試點與全面推進相結(jié)合。前期在工作的推進過程中首批確定了17個省、76個統(tǒng)籌區(qū)的試點范圍，已經(jīng)建立工作聯(lián)絡(luò)機制、定點調(diào)度機制、宣傳示范機制以及培訓(xùn)提升機制等。目前，所有的試點地區(qū)都已經(jīng)開展即時結(jié)算改革，同時全國其他省份也在積極推進和跟進，改革取得了顯著成效，積極賦能了定點醫(yī)藥機構(gòu)的發(fā)展，也減輕了群眾的用藥負擔(dān)，降低了參保群眾的就醫(yī)負擔(dān)。

試點先行到全省推廣，即時結(jié)算已覆蓋77%統(tǒng)籌地區(qū)

推進醫(yī)保基金即時結(jié)算，不僅能有效做到業(yè)務(wù)流、基金流、信息流的“三流”協(xié)同，壓縮結(jié)算周期，還能提高資金撥付頻次和效率，為定點醫(yī)療機構(gòu)運行持續(xù)注入流動資金，緩解部分醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金流壓力。

目前，各地醫(yī)保基金清算正在快速推進。截至2月底，全國共103個統(tǒng)籌地區(qū)開展即時結(jié)算，其中安徽、山東、廣東、河南、青海等省份率先出臺省級即時結(jié)算文件。據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至5月6日，全國啟動即時結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)達到300個，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的77%，比4月初新增130個。覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)36.18萬家，比4月初增加22.38萬家，其中，定點醫(yī)療機構(gòu)15.48萬家，比4月初增加8.08萬家；定點藥店20.70萬家，比4月初增加14.3萬家。

從改革路徑來看，大多地方都是試點先行后全省推廣。例如湖北省在今年4月底前，武漢、襄陽、宜昌、荊門、咸寧、恩施、省本級7個試點統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算，目前正準備全省推廣。河南省在鄭州市、安陽市試點先行的基礎(chǔ)上，3月14日，省直、開封市、洛陽市、焦作市、周口市醫(yī)保即時結(jié)算也已正式上線運行。至此，河南省實現(xiàn)與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算的統(tǒng)籌區(qū)增加至7個。

日撥、月結(jié)是即時結(jié)算的重要特點之一。河北省將醫(yī)保基金審核撥付流程由原來的“月結(jié)算、年清算”，調(diào)整為“系統(tǒng)自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式，并將月結(jié)撥付時間縮短為15個工作日。截至5月8日，累計向18413家定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付醫(yī)保基金20.17億元。福建省則是結(jié)合此前廈門市試點經(jīng)驗，在“月結(jié)算、年清算”的基礎(chǔ)上增加日申報日撥付服務(wù)，定點醫(yī)藥機構(gòu)可對日對賬完成后的結(jié)算費用進行即時結(jié)算費用申報，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機構(gòu)結(jié)算款，經(jīng)審批后在3個工作日內(nèi)撥付至定點醫(yī)藥機構(gòu)。

為推進改革落地，各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地醫(yī)保基金運行狀況和機構(gòu)改革意愿分類施策。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，全國180個統(tǒng)籌地區(qū)選擇增加撥付頻次的結(jié)算方式，結(jié)算時限為醫(yī)療費用發(fā)生后1-7個工作日。223個統(tǒng)籌地區(qū)選擇壓縮月結(jié)算周期的方式，結(jié)算時限為定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止后20個工作日以內(nèi)。19個統(tǒng)籌地區(qū)選擇按月預(yù)撥的方式，在醫(yī)療費用發(fā)生前即按月預(yù)撥一定資金給定點醫(yī)藥機構(gòu)。

此外，實現(xiàn)智能審核、數(shù)據(jù)不落地也是各試點即時結(jié)算改革的特點之一。江蘇鹽城通過優(yōu)化醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互接口，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)不落地、資金線上直撥，進一步提升了結(jié)算效率。廣西崇左創(chuàng)新構(gòu)建“雙規(guī)機制”，通過“分類管控+智能賦能”雙軌并行，在嚴格執(zhí)行自治區(qū)20個工作日撥付時限基礎(chǔ)上，進一步壓縮經(jīng)辦時限，率先實施“5+10雙時限”標準（即非DRG費用5個工作日、DRG費用10個工作日內(nèi)完成撥付）。同時打造數(shù)字化閉環(huán)體系，實現(xiàn)“線上即時申報—系統(tǒng)智能核驗—財政直聯(lián)撥付”全流程自動化，推動醫(yī)保服務(wù)從“人工跑腿”向“數(shù)據(jù)跑路”轉(zhuǎn)型。這些試點地區(qū)的成功經(jīng)驗為全國范圍內(nèi)的推廣提供了寶貴借鑒，也為未來醫(yī)保基金結(jié)算改革的深化定了基礎(chǔ)。

減輕各方壓力，“三結(jié)算”重塑醫(yī)藥生態(tài)鏈

長期以來，醫(yī)藥行業(yè)一直面臨著“回款慢”的難題。2025年我國計劃全面推行醫(yī)保基金即時結(jié)算改革，以期加速醫(yī)藥機構(gòu)的資金流轉(zhuǎn)效率。截至目前，全國多個地方已經(jīng)啟動了試點，那么這一改革將會帶來哪些變化呢？

對于醫(yī)藥機構(gòu)而言，即時結(jié)算猶如為醫(yī)藥機構(gòu)注入“及時雨”，不僅能大幅縮短結(jié)算周期，提升資金撥付頻次與使用效率，有效緩解資金壓力；更通過智能化信息技術(shù)手段，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、人工少跑腿”的閉環(huán)管理模式，助力醫(yī)藥機構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量與運營效率上實現(xiàn)雙提升。

“醫(yī)保基金關(guān)系到老百姓健康的生命線，也是醫(yī)院收入的主要來源。在實施直接結(jié)算以前，醫(yī)院墊付基金至少要兩個月左右，每個月墊付資金大約5000萬左右。這導(dǎo)致醫(yī)院的資金鏈比較緊張，影響到設(shè)備的采購及學(xué)科建設(shè)的投入。現(xiàn)在患者出院當(dāng)天就實施完成了醫(yī)保結(jié)算，次日醫(yī)保基金就自動撥付到醫(yī)院的賬戶，醫(yī)院有了資金的流水。醫(yī)保資金快速的回籠，可以轉(zhuǎn)化為醫(yī)院發(fā)展的強勁動力。”合肥市人民醫(yī)院院長姚登攀表示。

對于參保人而言，醫(yī)保基金即時結(jié)算減輕了參保人經(jīng)濟負擔(dān)的壓力，同時讓就醫(yī)流程更加簡化，異地就醫(yī)更加便利，也減少了墊付資金又跑腿的困擾，極大地提升了看病、就醫(yī)、購藥的便捷性和安全性?。

“以往大型手術(shù)我們需要墊付大額醫(yī)療費用，家屬壓力很大。即時結(jié)算大大簡化了醫(yī)療費用報銷流程，低收入老百姓就不再因為墊付能力不足而放棄治療。另外就醫(yī)的流程更加簡化了，特別是異地就醫(yī)更加便利，讓異地工作者就醫(yī)更加便捷，也減少了又墊付資金又跑腿的困擾。”在醫(yī)院的照顧母親的小張深有體會。

基本醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算、與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算、與商保公司同步結(jié)算的“三結(jié)算”是今年改革的重中之重，在國家醫(yī)保局各項通知中被反復(fù)提及，多地也在召開醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布暨三結(jié)算工作推進會。在直接結(jié)算方面，結(jié)算規(guī)則持續(xù)完善，改革觸手已從集采藥耗領(lǐng)域延伸至非集采領(lǐng)域，目前已海南、山東等地啟動試點。在同步結(jié)算方面，國家醫(yī)保局正在推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展商業(yè)健康保險進醫(yī)院，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。可以說，醫(yī)保基金“三結(jié)算”改革真真切切賦能了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、商保公司的長遠發(fā)展，讓群眾也從中獲益良多。

來源 | 中國醫(yī)療保險 不知

編輯 | 劉瑩 張雯卿

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