2025年7月1日起，定點醫藥機構在銷售環節按要求掃碼后方可進行醫保基金結算。技術“前端化”，也意味著醫保監管從過去的事后稽核走向事中控制。

國家醫保局：8月部署新階段專項核查

近日，國家醫保局發布文章，其會同最高法、最高檢等八部門在全國范圍內開展的醫保基金管理突出問題專項整治取得階段性成果。

國家醫保局表示，專項整治工作以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，分三個階段部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動，對定點醫藥機構涉嫌倒賣“回流藥”等突出問題開展全面排查，目前第一階段核查任務已完成，查處了一批倒賣“回流藥”案件。

在國家醫保局統一部署下，今年3月下旬起，應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動在全國范圍內相繼開展。

以安徽蚌埠為例，當地市醫保局結合國家醫保局反欺詐平臺推送第一批疑似數據，通過藥品信息采集、疑似數據分析、研判核查方法等方式進行核查前準備工作，現場核查采取“四不兩直”方式突擊開展，當地醫保局局長、副局長一線督導核查工作。

6月13日，湖北老河口市醫保局就“應用藥品追溯碼問題線索打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動”檢查處理情況發布公示，該局聯合當地衛健、市監、公安等單位開展專項行動，目前已對7家醫保定點零售藥店采取中止醫保服務協議等處理。

國家醫保局聯合人社部、國家衛健委、國家藥監局印發的《關于加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領域采集應用的通知》中明確要求，2025年7月1日起，定點醫藥機構在銷售環節按要求掃碼后方可進行醫保基金結算。

值此藥品追溯碼全面采集上傳的關鍵契機，國家醫保局將于2025年8月部署第二階段專項核查工作，并針對誘導協助參保人年底“沖頂消費”等違法違規行為，于10-12月開展第三階段集中攻堅行動。

嚴查年底“沖頂消費”

國家醫保局在文中提到，自2024年在全國范圍推進藥品追溯碼采集應用工作以來，打破數據壁壘，快速將藥品追溯體系建設延伸到醫院、藥店和參保人等終端使用群體，截至目前，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真偽并主動維權。

技術“前端化”，也意味著醫保監管從過去的事后稽核走向事中控制。在政策和技術的雙重支持下，年底“沖頂消費”被明確列為今年的重點整治對象。

“沖頂”通常指企業或終端為完成年度銷售任務，通過誘導參保人提前開藥、超量購藥等手段集中使用職工醫保門診統籌基金購藥，以達成沖消費額的目的。

由于缺乏過程識別與數據追溯技術等原因，這一行為在過去相對難追責，如今，追溯碼采集使得藥品銷售時間、患者身份、醫保支付信息被實時打通，監管方可據此識別重復購藥、超量購藥、集中購藥等高風險行為。

從國家醫保局此前通報的案例來看，被查明的醫藥機構一般面臨責令退回醫保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，以及解除醫保服務協議等處置。

在即將到來的全國專項核查與集中攻堅下，曾經高度依賴年底“沖頂”“促銷”等模式的醫藥企業將暴露其經營短板，亟需從流程源頭建立合規追溯鏈。

追溯碼采集與醫保結算掛鉤并非孤立的政策，而是國家層面對藥品供應鏈、支付鏈、行為鏈重塑的關鍵一環，同時標志著醫藥行業監管從分散的“點式合規”向更具系統性的全面風險控制發展。

未來，追溯碼制度將進一步與醫保支付、市場準入、帶量采購等政策形成合力，這也對企業的合規、精細化運營能力提出更高要求。

信息來源：賽柏藍

信息采集：衛健君

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