為提高醫保專項檢查工作的科學性、專業性和權威性，充分發揮專家在醫保基金監管中的技術支撐作用，特建立醫保專項檢查專家庫。現將有關事項公告如下：

一、入庫專家條件

（一）基本條件

遵守國家法律法規，具有良好的職業道德和敬業精神，無違法違紀等不良記錄；身體健康，能夠勝任醫保專項檢查工作；熟悉醫保政策法規、業務流程以及醫藥衛生相關知識。

（二）專業條件（滿足其一即可）

1.醫藥類：具有副高級及以上醫學、藥學、護理、醫技等專業技術職稱，從事相關臨床工作3年以上，熟悉醫保報銷范圍內的診療項目、藥品使用規范等。

2.財務審計類：具有注冊會計師、高級會計師、審計師等專業資格，有3年以上財務審計工作經驗，熟悉醫保基金財務核算、審計流程，能對醫保費用結算、基金收支情況進行準確審查分析。

3.信息技術類：具備計算機、信息管理等相關專業本科及以上學歷，中級及以上技術職稱，從事醫保信息化、醫療信息系統開發或維護工作3年以上，熟悉醫保信息系統架構、數據標準和安全規范，能對醫保數據進行有效分析和挖掘。

4.醫保管理類：從事醫保管理工作3年以上，熟悉醫保政策制定、基金管理、經辦服務流程，具備較強的政策解讀和實際操作能力。

二、專家遴選程序

（一）發布公告

通過醫保部門官網、官方公眾號、行業媒體等渠道發布專家庫遴選公告，明確遴選條件、程序、報名方式及時間等信息。

（二）報名申請

1.個人自薦：符合條件的人員填寫《烏蘭察布市醫保專項檢查專家入庫申請表》，提供個人身份證明、職稱證書、工作經歷證明、相關業績材料等，于6月30日前發送至郵箱。

2.單位推薦：醫療機構、醫保經辦機構、科研院校、會計師事務所等單位推薦本單位符合條件人員，填寫《烏蘭察布市醫保專項檢查專家推薦表》，附被推薦人相關材料，經單位蓋章后于6月30日前發送至郵箱。

（三）資格審核

醫保部門組織相關人員對報名材料進行審核，對照入庫條件核實申報人信息，必要時進行實地考察或電話咨詢。

（四）專家評審

邀請行業內資深專家組成評審小組，對通過資格審核的申報人進行綜合評審，從專業能力、工作經驗、行業口碑等方面打分評價。根據評審結果確定擬入庫專家名單，正式納入醫保專項檢查專家庫，頒發專家聘書。

三、專家職責

（一）參與醫保專項檢查工作，依據相關政策法規和專業知識，對定點醫療機構、定點藥店的醫保服務行為、費用結算、基金使用等情況進行檢查、評估和分析，出具專業檢查報告和意見。

（二）為醫保政策制定、修訂提供專業建議，對醫保支付方式改革、醫保目錄調整、費用控制指標等提供技術支持和論證。

（三）協助醫保部門開展醫保基金監管培訓工作，分享專業知識和實踐經驗，提升醫保工作人員業務水平。

（四）參與醫保領域疑難問題的研究和處理，對爭議性醫療服務行為、費用報銷糾紛等提供專業評判和解決方案。

四、專家管理

（一）信息更新：專家個人信息（如工作單位、職稱、聯系方式等）發生變化時，應在30日內通知醫保部門進行更新，確保專家信息準確有效。

（二）培訓提升：醫保部門定期組織專家參加醫保政策法規、業務知識、檢查技能等培訓，不斷提升專家業務能力和綜合素質。

（三）考核評價：建立專家考核評價機制，從工作態度、專業能力、檢查質量、廉潔自律等方面進行年度考核。考核結果分為優秀、合格、不合格三個等次，考核結果作為專家續聘、評優、退出的重要依據。

（四）動態調整：根據醫保專項檢查工作需要和專家考核情況，定期對專家庫進行動態調整。對于不符合入庫條件、考核不合格、違反工作紀律或有違法違紀行為的專家，及時予以解聘出庫；適時補充符合條件的新專家，保持專家庫的活力和專業性。

五、專家使用

（一）任務分配：醫保部門根據醫保專項檢查任務需求，從專家庫中選取合適專家組成檢查小組。選取方式包括隨機抽取和定向邀請，對于專業性強、技術復雜的檢查任務，定向邀請相關領域權威專家。

（二）工作保障：為專家提供必要的工作條件和支持，包括檢查所需資料、交通食宿費用等。

（三）紀律要求：專家在參與醫保專項檢查工作中，應嚴格遵守工作紀律、廉政紀律和保密紀律，不得泄露檢查中知悉的商業秘密、個人隱私和工作機密，不得接受被檢查單位的禮品、宴請、賄賂等不正當利益。對違反紀律的專家，依法依規嚴肅處理。

聯系人：謝靜

聯系電話：0474-8248323

聯系郵箱：wlcbjjjg@163.com

附件一：《烏蘭察布市醫保專項檢查專家入庫申請表》

附件二：《烏蘭察布市醫保專項檢查專家推薦表》

烏蘭察布市醫療保障局

2025年6月20日

來源：烏蘭察布市醫療保障局